連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流對(duì)蜂蜇傷患者心臟損傷的影響

吳桂明,王曉紅,郭明明,程偲婧

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院,四川 達(dá)州 635000)

蜂蜇傷是指蜂類昆蟲的尾部毒刺蜇入人的皮膚后，釋放出組胺、5-羥色胺、膽堿酯酶、緩激肽及抗原物質(zhì)的毒液，引起局部皮膚或全身炎癥反應(yīng)，患者可出現(xiàn)急性腎損傷、肝損傷、急性肺水腫及橫紋肌溶解等多種疾病，并會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦梗死及多器官障礙綜合征等并發(fā)癥[1]。部分蜂蜇傷患者容易合并心臟損傷，目前國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)蜂蜇傷合并心臟損傷綜合治療的報(bào)道。血液凈化治療是蜂蜇傷患者治療過(guò)程中常用的治療方法[2]。在治療方式的選擇過(guò)程中，連續(xù)血液凈化串聯(lián)血液灌流已經(jīng)開(kāi)始得到研究者的關(guān)注。本研究旨在分析連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流對(duì)蜂蜇傷患者心臟損傷的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為蜂蟄傷者：患者受傷部位出現(xiàn)紅腫或反復(fù)性風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹，患者清晰記憶為蜂蜇傷；②病歷資料完整者；③知情同意，配合臨床治療者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病歷資料不全者；②有慢性腎臟疾病史者；③治療期間自動(dòng)出院者。

1.3一般資料 選擇達(dá)州市中心醫(yī)院2017年4月—2018年12月收治的蜂蜇傷患者84例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各42例。觀察組男22例，女20例；年齡25～60(37.6±10.5)歲。對(duì)照組男21例，女21例；年齡26～60(37.6±10.5)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)達(dá)州市中心醫(yī)院科教科批準(zhǔn)并倫理備案。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 2組患者均給予基礎(chǔ)治療。①局部創(chuàng)面處理及用藥：醫(yī)護(hù)人員拔除遺留在患者傷口處的毒刺，根據(jù)患者實(shí)際情況，確定有針對(duì)性的局部沖洗方案，如患者被蜜蜂或土蜂蜇傷，利用碳酸氫鈉水與氨水等弱堿性液體進(jìn)行局部沖洗；如患者被黃蜂、大黃蜂或虎頭蜂蜇傷，利用食醋或生理鹽水進(jìn)行沖洗。同時(shí)口服季德勝蛇藥片(南通精華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020048，規(guī)格：40 mg/片)，用藥初始用量為20片/次，后改為10片/次，每6 h用藥1次，持續(xù)時(shí)間視患者情況而定，一般2～3 d。②抗過(guò)敏治療：地塞米松磷酸鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036，規(guī)格：0.3 g)以5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，使用劑量視患者病情而定，每次2～20 mg，2～6 h重復(fù)給藥至病情穩(wěn)定，大劑量連續(xù)給藥不超過(guò)72h，療程為3～5 d，在患者急性溶血反應(yīng)終止以后停止使用。③抗感染治療:以阿莫西林舒巴坦鈉(瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113473,規(guī)格：1.5 g)及頭孢噻肟鈉注射液(湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103369，規(guī)格：0.75 g)靜脈滴注為主，頭孢噻肟鈉6 g、阿莫西林舒巴坦鈉3 g，分2～3次/d給藥；如患者的臨床癥狀較為嚴(yán)重，可每6～8 h給予頭孢噻肟鈉2～3 g或阿莫西林舒巴坦鈉1～1.5 g。阿莫西林舒巴坦鈉最大推薦劑量為4 g/d。如患者對(duì)青霉素藥物過(guò)敏，改用克林霉素磷酸酯注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054267,規(guī)格：0.3 g)靜脈滴注，持續(xù)5～7 d。此外，要糾正患者水電解質(zhì)紊亂，并給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4.2對(duì)照組 患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予連續(xù)性血液凈化治療。血液凈化設(shè)備為日機(jī)裝DBB-27型血液凈化機(jī)。經(jīng)皮膚穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈構(gòu)建血管通路，置入雙腔導(dǎo)管，利用血液凈化器及相關(guān)過(guò)濾設(shè)備開(kāi)展連續(xù)性血液凈化治療。治療期間24 h更換1次濾器，血液速度控制在180～200 mL/min，置換液的速度控制在3 000 mL/h左右。為保證治療效果，根據(jù)患者病情給予低分子肝素及枸櫞酸等藥物進(jìn)行抗凝處理。首次治療時(shí)間控制在8～24 h，以后控制在8～16 h。

1.4.3觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的健帆HA33O型樹(shù)脂血液灌流器，每次血液灌流2 h，每日1次。

1.5觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前、治療1周后的心肌酶[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)]、肌鈣蛋白[肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)]、肌酐、尿素氮水平，統(tǒng)計(jì)2組患者治療1周后療效，記錄2組患者恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臨床癥狀基本消失，肝腎功能與尿常規(guī)基本恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀有所改善，腎功能、尿常規(guī)未完全恢復(fù)正常； 無(wú)效:患者癥狀加重或死亡。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后心肌酶比較 治療前2組AST、LDH、CK水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療1周后，2組患者上述指標(biāo)水平均較治療前明顯降低，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組蜂蜇傷患者治療前后心肌酶水平比較

2.22組治療前后肌鈣蛋白水平比較 治療前，2組cTnT、cTnI水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療1周后，2組上述肌鈣蛋白水平均明顯低于治療前，觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組蜂蜇傷患者治療前后肌鈣蛋白水平比較

2.32組治療前后尿素氮與肌酐水平比較 治療前，2組肌酐與尿素氮水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療1周后，2組肌酐與尿素氮水平均明顯低于治療前，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組蜂蜇傷患者治療前后肌酐與尿素氮水平比較

2.42組臨床療效比較 治療1周后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組蜂蜇傷患者治療1周后治療效果比較

2.52組血管活性藥物使用時(shí)間、心電圖恢復(fù)時(shí)間比較 治療1周后，觀察組血管活性藥物使用時(shí)間、心電圖恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組蜂蜇傷患者血管活性藥物使用時(shí)間與心電圖恢復(fù)時(shí)間比較

2.62組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療1周后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組蜂蜇傷患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

蜂毒主要由多種生物活性物質(zhì)組成[3]。在分子多肽、生物胺、毒素及更高分子量的酶類物質(zhì)影響下，不同蜂所產(chǎn)生的蜂毒具有一定差異性[4]。蜂毒在進(jìn)入機(jī)體后所產(chǎn)生的毒性與酶、多肽有關(guān)，如磷脂酶A2與透明質(zhì)酸酶等是蜂毒主要成分[5]，其中磷脂酶A2在水解膜磷脂作用下易導(dǎo)致脂質(zhì)雙層完整性的破壞[6]。蜂毒成分還包含有血清毒和蛋白酶等多種毒素[7]，此類毒素在進(jìn)入機(jī)體后，可激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放下的應(yīng)激反應(yīng)綜合征，引發(fā)多器官臟器功能障礙，甚至多臟器功能衰竭[8]。蜂蜇傷對(duì)患者心臟功能的影響與其對(duì)患者肝臟功能、腎臟功能的損傷有關(guān)，在患者肝腎受損嚴(yán)重的情況下，機(jī)體往往無(wú)法自行排出毒素，由此導(dǎo)致心功能受損[9-10]。本研究顯示，2組患者治療前心肌酶、肌鈣蛋白水平均明顯增高，表明蜂蜇傷會(huì)損傷患者心肌功能。

血液凈化是利用體外循環(huán)方式清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物及異常血漿成分的治療措施，在器官功能保護(hù)方面的臨床價(jià)值已經(jīng)得到肯定[11]。蜂蜇傷患者應(yīng)用血液凈化治療，能糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕心臟損傷[12-13]。血液灌流是借助灌流器的吸附作用，清除外源性毒物及內(nèi)源性毒物的措施。灌流器中包含有活性碳及樹(shù)脂等材料，可清除蛋白結(jié)合力<80的毒物分子[14]。蜂毒成分多以大中分子毒素為主，具有蛋白結(jié)合率高的特點(diǎn)。血液灌流能有效清除蜂蜇傷患者親脂疏水性毒物和一些與蛋白結(jié)合的毒物，還可清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心肌酶、肌鈣蛋白、血肌酐、尿素氮水平均明顯低于對(duì)照組，肯定了連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流在改善心肝腎功能方面的效果。為進(jìn)一步驗(yàn)證連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流治療，對(duì)蜂蜇傷患者心臟損傷的影響，本研究將血管活性藥物使用時(shí)間、心電圖恢復(fù)時(shí)間列為觀察指標(biāo)。心電圖恢復(fù)時(shí)間為心電圖恢復(fù)正常波形的時(shí)間，心電圖是心臟電生理功能的反映。蜂蜇傷易導(dǎo)致心律失常，心律失常與心肌細(xì)胞的自律性、傳導(dǎo)性及應(yīng)激性有關(guān)，心電圖恢復(fù)時(shí)間可反映心肌損傷恢復(fù)快慢。本研究中觀察組血管活性藥物使用時(shí)間、心電圖恢復(fù)時(shí)間更短。說(shuō)明兩種方式聯(lián)合治療蜂蜇傷患者，可更有效調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，從而更快地改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注，促進(jìn)患者心肌損傷盡早恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療1周后治療總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這表明連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流的治療效果較為顯著，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流可以有效改善蜂蜇傷患者的心臟損傷，治療過(guò)程中應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，但本研究樣本數(shù)量相對(duì)不多，研究時(shí)間較短，有待進(jìn)一步研究，為臨床提供更科學(xué)、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。