針刺、推拿結(jié)合肌電生物反饋治療對偏癱肩痛患者癥狀及肩關(guān)節(jié)功能的影響

王嫦娥

(安慶市第一人民醫(yī)院,安徽 安慶 246003)

肩痛是偏癱患者較常見的一類并發(fā)癥，最早發(fā)生于腦卒中后2周，發(fā)病高峰期在腦卒中后2～3個月，臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩部活動受限和疼痛，尤其在肩部外展、內(nèi)外旋、后伸及前屈時癥狀尤為明顯[1]。偏癱肩痛不僅限制患肢功能訓(xùn)練，而且還會因肩部疼痛劇烈而影響睡眠，加重患者不良情緒，降低其生活質(zhì)量，若不給予正確治療，隨著病情的遷延，會引起肩手關(guān)節(jié)痙攣、肌肉萎縮等并發(fā)癥，造成不可逆改變[2-3]。近年來隨著現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的迅速發(fā)展，偏癱患者肢體康復(fù)的治療方法層出不窮，雖療效頗佳，但由于肩痛的存在，導(dǎo)致部分患者對康復(fù)功能訓(xùn)練的依從性較低，影響康復(fù)訓(xùn)練效果。臨床在治療偏癱肩痛的過程中逐漸意識到單一治療方法的局限性，開始探尋中、西醫(yī)及現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合的綜合療法，且已經(jīng)證實綜合療法取得的療效明顯優(yōu)于單一療法[4]，但目前臨床關(guān)于針刺、推拿結(jié)合肌電生物反饋治療偏癱肩痛的報道研究較少。本研究旨在通過觀察3種治療方法聯(lián)合應(yīng)用對偏癱肩痛患者疼痛緩解、上肢運動功能及肩關(guān)節(jié)活動度的影響，明確綜合療法的治療效果，以期為臨床治療偏癱肩痛提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年6月安慶市第一人民醫(yī)院收治的偏癱肩痛患者96例作為研究對象。西醫(yī)診斷參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]對腦出血與腦梗死的制定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI輔助確診。偏癱肩痛的診斷參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[6]：腦卒中后患側(cè)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，患肩活動時伴有疼痛躲避癥狀，結(jié)合超聲或功能檢查輔助確診。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]辨證為風(fēng)痰瘀阻證：癥見半身不遂，肢體麻木，手足拘攣，感覺異常，目眩頭暈，痰多質(zhì)黏，舌質(zhì)暗紫，苔滑而膩，脈弦。患者年齡40～75歲，首次卒中發(fā)病，偏癱肩痛發(fā)生在卒中后2周～6個月內(nèi)，病情穩(wěn)定能夠接受康復(fù)訓(xùn)練，患者意識清晰，獲得患者書面知情同意。排除四肢癱瘓及患側(cè)肌力≤2級者，卒中前合并肩周炎、頸椎病、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)病變或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或蛛網(wǎng)膜下腔出血者，由丘腦病變引起的疼痛患者，合并肝功能障礙、活動性肝病、惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭及呼吸功能衰竭者，入院后出現(xiàn)新的梗死病灶者，合并視覺和認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重的精神病患者，治療部位合并嚴(yán)重皮膚破損或感染者。本臨床試驗經(jīng)我院倫理委員會審核通過。將符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的入選患者隨機(jī)分為2組：觀察組48例，男29例，女19例；年齡43～73(62.4±4.1)歲；病程30～92(62.4±9.6)d；腦出血33例，腦梗死15例；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱22例。對照組48例，男28例，女20例；年齡44～74(62.4±9.6)歲；病程31～95(62.7±9.6)d；腦出血35例，腦梗死13例；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱23例。2組患者性別分布、年齡、病程、卒中類型、偏癱部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組在調(diào)脂、降血壓、降血糖、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善血液循環(huán)等常規(guī)內(nèi)科處理基礎(chǔ)上，給予肌電生物反饋電刺激法治療。選擇SA9800生物刺激反饋儀(加拿大Thought Tech 公司生產(chǎn))，治療前向患者講明需要注意與配合的相關(guān)事宜。患者端坐顯示器前方，常規(guī)消毒，將電極片分別貼于三角肌和岡上肌位置，患者需做肩外展主動運動。儀器設(shè)為自動模式，方波波形，波寬為200 μs，頻率設(shè)為35～50 Hz，刺激5～6 s，間歇10～15 s。顯示器屏幕顯示“加油”時，治療師發(fā)出用力的動作指令，患者需盡最大努力做出設(shè)定的動作，當(dāng)患者達(dá)成設(shè)定閾值后，儀器會反饋給患者一定的電刺激，進(jìn)而誘發(fā)靶肌肉收縮。當(dāng)顯示器屏幕顯示“維持”時，治療師發(fā)出相應(yīng)動作指令，患者需盡最大努力進(jìn)行肌肉等長收縮，并維持設(shè)定動作。當(dāng)顯示器屏幕顯示“放松”時，患者需徹底放松靶肌肉。電刺激每次治療20 min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺、推拿治療，均由具有針灸本科醫(yī)學(xué)背景且工作經(jīng)驗超過3年的執(zhí)業(yè)針灸醫(yī)師進(jìn)行操作。①推拿治療：患者端坐位，治療師采用拿、捏、按揉、法等手法作用于三角肌、岡下肌、大圓肌等肩胛骨背面肌群。肩胛骨下方以及內(nèi)側(cè)處的肌群宜采用較重手法，并在肱三頭肌和三角肌的表面采用推法快速從近端推向遠(yuǎn)端，同時以手法矯正患側(cè)后縮與下沉的肩胛骨，促使肩胛骨充分開展上抬、前屈、外展等被動活動。最后以肩胛骨為中心，指導(dǎo)患者開展被動到主動的肩胛帶活動。操作步驟：患者取仰臥位，治療師一只手托住患側(cè)肩胛骨，使其緩緩向上推動，再用手指固定住肩胛骨，利用腕關(guān)節(jié)引導(dǎo)肩胛骨外旋活動。治療師另一只手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展活動。推拿結(jié)束后再進(jìn)行針刺治療。②針刺治療：主穴取肩髎、肩貞、肩前。配穴：肩前疼痛劇烈者加合谷、手三里；肩后側(cè)疼痛劇烈者加天宗穴；肩外側(cè)疼痛劇烈者加外關(guān)穴。操作方法：患者取坐位，穴位皮膚常規(guī)消毒，針具選用華佗牌針灸針(0.30 mm×40 mm)。肩髎、肩前均直刺1～1.5寸；肩貞：斜刺1～1.5寸；合谷、外關(guān)均直刺0.5～1寸；手三里直刺0.8～1.2寸；天宗斜刺0.5～1寸；尺澤、曲澤均直刺1寸。采用平補(bǔ)平瀉和提插捻轉(zhuǎn)法，針刺得氣為最佳，留針30 min。每日推拿、針刺1次，每周5次，共治療4周。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS)對患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評估，以0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分為難以忍受的疼痛。②上肢功能：采用簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分(FMA)對患者治療前后上肢功能進(jìn)行評估，其主要包括33項內(nèi)容，每項評分分為0分、1分和2分，以完全無法進(jìn)行記0分，可部分完成記1分，能夠完全完成記2分，總分66分，分值越高代表功能越強(qiáng)。③生活自理能力：采用改良Barthel指數(shù)評分(MBI)對患者日常生活自理能力進(jìn)行評估，其主要包括11項內(nèi)容，根據(jù)自理能力的程度分為五個等級，總分100分，分值越高代表自理能力越強(qiáng)。④肩關(guān)節(jié)活動度：治療前后分別檢測記錄患者肩關(guān)節(jié)活動度。患者取坐位，使用量角器測量患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋5個方向的被動活動度，以患者剛出現(xiàn)疼痛為測量終點，取2次測量的平均值。⑤臨床療效：參照中華神經(jīng)外科學(xué)會制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[8]評定。治愈：治療后，患者肩部疼痛消失，或偶爾伴有輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)前屈恢復(fù)至150°以上，外展恢復(fù)至 120°以上，外旋恢復(fù)至 60°以上；顯效：治療后，患者肩部疼痛大部分消失，肩關(guān)節(jié)前屈恢復(fù)至120～150°，外展恢復(fù)至90～120 °，外旋恢復(fù)至45～60°；好轉(zhuǎn)：治療后，患者肩部疼痛得到一定緩解，肩關(guān)節(jié)整體活動度得到明顯改善，但仍伴有部分活動受限；無效：治療后，患者肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動度未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行? 治愈+ 顯效+ 好轉(zhuǎn)。⑥肩手綜合征發(fā)生率：統(tǒng)計2組患者治療后肩手綜合征發(fā)生率。判定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)肩部活動性和靜置性疼痛，手部和腕部出現(xiàn)水腫，手部血管舒張功能發(fā)生變化，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伴有觸痛。⑦安全性：比較統(tǒng)計治療期間不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用2檢驗；定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時以校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床評分比較 治療后，2組VAS評分與治療前比較均明顯降低(P均<0.05)，觀察組降低更為明顯(P<0.05)；2組FMA評分和MBI評分與治療前比較均明顯升高(P均<0.05)，觀察組升高更為明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組偏癱肩痛患者治療前后臨床評分比較分)

2.2肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療后，2組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋角度與治療前比較均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組升高更為顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組偏癱肩痛患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.3臨床療效比較 觀察組總有效率為93.8%，明顯高于對照組的79.2%(P<0.05)。見表3。

表3 2組偏癱肩痛患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.4肩手綜合征發(fā)生率比較 觀察組肩手綜合征發(fā)生率為2.1%(1/48)，對照組為12.5%(6/48)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5治療安全性比較 2組治療期間均未發(fā)生與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

肩痛發(fā)病率約占卒中后偏癱患者全部并發(fā)癥的30%～80%，患者臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、手背部腫脹及上肢活動功能障礙，嚴(yán)重限制患者的日常工作和生活，阻礙卒中后肢體功能康復(fù)[9-10]。偏癱肩痛病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確闡釋，目前臨床多認(rèn)為與卒中后初期肌張力下降和后期肌張力升高、肩部軟組織受損、肩關(guān)節(jié)半脫位、患肢遠(yuǎn)端不科學(xué)的功能訓(xùn)練、神經(jīng)源性疼痛以及患者心理因素有關(guān)[11]。肩痛雖僅為偏癱患者的一項局部癥狀，但患者常因疼痛難忍而減少或放棄上肢運動，這不利于患者整體功能的康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[12]。因此，尋找能夠有效緩解偏癱肩痛的治療方法具有重要的臨床意義。

物理治療是臨床治療偏癱肩痛的有效方法，其通過促進(jìn)組織代謝，改善組織營養(yǎng)，加快組織修復(fù)，抑制痛覺輸入，降低神經(jīng)敏感性，能夠改善偏癱患者的肩痛癥狀。肌電生物反饋電刺激是臨床治療卒中后各種運動功能障礙的常見物理療法，用于卒中后常見的并發(fā)癥治療中，其通過“刺激-反饋”的模式促使患者在顯示器屏幕上直觀主動動作產(chǎn)生的肌電信號，從而調(diào)動患者主動鍛煉患側(cè)肩周核心肌群的積極性，有利于提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善疼痛癥狀[13],但對于多病因相互影響引起的偏癱肩痛，單一療法往往難以達(dá)到理想的治療效果。近些年研究發(fā)現(xiàn)，物理治療與中醫(yī)相結(jié)合治療偏癱肩痛可互相補(bǔ)充，提高患者治愈率[14]。

偏癱肩痛是中風(fēng)兼證的一種，可歸屬中醫(yī)“偏癱肩”“痹證”范疇，其發(fā)生與中風(fēng)病關(guān)系十分密切。中風(fēng)發(fā)生后導(dǎo)致氣血逆亂，寒濕等外邪易附著關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，氣血瘀滯，筋脈肌膚失于濡養(yǎng)，不榮則痛。加上偏癱患者上肢多靜少動，氣不溫煦，氣虛引起血滯，痰瘀互結(jié)于肩部脈絡(luò)，致脈絡(luò)痹阻，不通則痛。另外，偏癱患者氣機(jī)整體遭受損傷，難以抵御風(fēng)邪、寒邪侵犯，遇寒邪、風(fēng)邪更進(jìn)一步加重肩痛，導(dǎo)致病情纏綿難愈。推拿是中醫(yī)治療偏癱肩痛的特色方法之一，通過推拿能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高患肢新陳代謝能力，有助于恢復(fù)患肢功能。本次推拿采用拿、捏、按揉、法等手法作用于三角肌、岡下肌及肱三頭肌，能夠發(fā)揮活血舒筋之功。于肩胛骨下方及其內(nèi)側(cè)采用較重的手法，并于肱三頭肌和三角肌處采用推法快速由近端推向遠(yuǎn)端，有助于增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍組織和肌肉的穩(wěn)定性，并能通過手法糾正肩胛骨后縮與下沉，促使肩部恢復(fù)正常的鎖定機(jī)制。以肩胛骨為中心進(jìn)行被動和主動的肩胛帶運動，能夠?qū)挂蚣缰芗∪獐d攣而引起的肱骨頭下移，并有助于維持肩胛骨、肱骨頭與關(guān)節(jié)盂三者之間的相對穩(wěn)定關(guān)系，有利于改善肩痛癥狀[15]。針刺治療痛癥歷史悠遠(yuǎn)，其能夠舒筋通絡(luò)，改善局部氣血運行狀況，鎮(zhèn)痛效應(yīng)十分明顯。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，手三陽經(jīng)(手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及手太陽小腸經(jīng))由手部沿上肢外側(cè)向肩部方向循行，并與足三陽經(jīng)交匯于肩胛部位，因此，針刺治療肩痛必選手三陽經(jīng)絡(luò)穴位[16-17]。本次針灸取穴皆為手三陽經(jīng)穴位，肩髎屬手少陽三焦經(jīng)穴位，主治三焦經(jīng)氣滯與肩臂疼痛；肩貞穴屬手太陽小腸經(jīng)之穴，針之能活絡(luò)通經(jīng)、生化氣血、行氣祛瘀；肩前屬經(jīng)外奇穴，主治肩周病變；合谷為手陽明之原穴，專治一切痛癥；手三里屬手陽明之穴位，主治中風(fēng)后上肢不遂與肩臂痛麻；天宗屬手太陽穴位，主治肩臂不遂與腫痛；外關(guān)屬手少陽絡(luò)穴，與陽維經(jīng)相交，主治肩臂痙攣疼痛。另外，中風(fēng)后上肢往往呈現(xiàn)屈曲狀，故針刺取穴應(yīng)以拮抗肌群為目的。所選穴位中，肩髎、肩貞、肩前均位于三角肌，合谷位于第1，2掌骨之間，手三里位于前臂背面橈側(cè)，天宗位于岡下肌處。這些穴位以伸肌肌群為主，符合針刺治療偏癱肩痛的取穴位置，針刺上述穴位能夠增強(qiáng)肩部肌肉力量，改善偏癱患者的上肢功能障礙癥狀，緩解肩痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，肩手綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，且患者VAS評分、FMA評分、MBI評分及肩關(guān)節(jié)活動度改善情況均明顯優(yōu)于對照組，2組治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。提示針刺、推拿結(jié)合肌電生物反饋電刺激治療偏癱肩痛療效確切，能夠有效緩解肩痛程度，提高肩關(guān)節(jié)功能，降低肩手綜合征發(fā)生率，是一種安全有效的治療方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。