腰舒止痹方治療腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥療效及對炎性因子、致痛物質(zhì)表達(dá)的影響

張成光，張 錕，王特哈斯，王樹人

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤退變，全部或部分纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激到神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)而引起的脊柱退行性疾病，臨床表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢放射性疼痛等，常導(dǎo)致患者活動受限甚至喪失勞動能力[1]。目前臨床對腰椎間盤突出癥的治療總體上分為保守治療和手術(shù)治療兩類，較公認(rèn)的治療原則為保守治療半年后癥狀無緩解者再給予手術(shù)治療，但大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀均能得到緩解或消除[2-3]。當(dāng)前西醫(yī)常用的保守治療方法以藥物治療和物理治療為主，雖近期療效尚可，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，且部分藥物存在明顯不良反應(yīng)[4]。有研究表明，神經(jīng)根受到壓迫后會釋放出大量的致痛物質(zhì)和炎性細(xì)胞因子，其是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者疼痛的重要原因，因此減少或抑制致痛物質(zhì)及炎性因子釋放可能會成為治療本病的關(guān)鍵靶點[5]。腰舒止痹方是經(jīng)大量臨床實踐總結(jié)出來用于治療腰椎間盤突出癥的代表方劑，具有補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕、散痛止痹之功，尤其對腎虛寒濕型的腰椎間盤突出癥療效顯著。本研究重點觀察了腰舒止痹方治療腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床療效及對炎性因子、致痛物質(zhì)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[6]：①表現(xiàn)為腰部疼痛，疼痛可向下肢放射；②出現(xiàn)局限性的壓痛反應(yīng)點，肌力、皮膚感覺、肌腱反射力改變，直腿抬高試驗陽性；③MRI檢查顯示脊神經(jīng)根水腫，腰椎間盤突出或膨出。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，辨證為腎虛寒濕證：腰腿冷痛，活動不利，癥狀遇寒加重，遇暖緩解，皮膚不溫，肢體麻木、疼痛，舌體胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔白或膩，脈濡細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎虛寒濕證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～50周歲，無外科手術(shù)適應(yīng)證，無本研究藥物過敏史，自愿參加本次臨床試驗，全部簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重外傷并伴有腰椎椎體骨折者，合并腰椎結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移瘤及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、各種急慢性感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病及精神系統(tǒng)疾病者，影像學(xué)檢查提示腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫者，妊娠期及哺乳期女性，不遵醫(yī)囑完成治療者。

1.4一般資料 選擇2019年8月—2020年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組55例，男36例，女19例；年齡22～50(43.6±2.9)歲；病程0.5～4.3(2.1±0.4)年；病變部位：L4～521例，L5～S123例，L4～5+L5～S111例。對照組55例，男37例，女18例；年齡23～49(43.9±2.7)歲；病程0.6～4.5(2.2±0.5)年；病變部位：L4～520例，L5～S125例，L4～5+L5～S110例。2組患者以上一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019-012-02)。

1.5治療方法 對照組患者采用推拿+牽引治療。①推拿治療：患者取俯臥位，先使用掌推法疊掌按壓患者腰部臀部肌肉數(shù)次，力度由輕變重，自上而下，促使背部肌肉放松。再使用拇指自脊柱中間兩側(cè)自上而下按摩推動數(shù)次，點按膀胱經(jīng)上腎腧穴、阿是穴，肘尖點按承扶穴，每次10 min，每日1次，1周5次。②牽引治療：患者仰臥平躺于牽引床上，使用腰椎牽引固定帶固定患者骨盆和上胸部，松緊度適宜，牽引力大多設(shè)置為患者1/3體重，治療過程中根據(jù)患者耐受程度調(diào)整牽引力，每次20 min，每日1次，1周5次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腰舒止痹方治療，藥物組成：獨(dú)活、杜仲、白花蛇舌草、茯苓各15 g，桑寄生、川牛膝、白芍、桂心、當(dāng)歸、川續(xù)斷、干地黃各12 g，川芎、秦艽各10 g，細(xì)辛、防風(fēng)、人參、甘草各6 g。將上方加水500 mL煎煮，共煎煮兩次，收汁150 mL，每日1劑，早晚2次分服。2組均治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分 包括自覺癥狀(6分)、臨床體征(9分)及日常生活工作能力(14分)，總分0～29分，0分表示功能障礙程度最嚴(yán)重，29分提示無功能障礙。

1.6.2視覺模擬疼痛(VAS)評分 使用長度10cm的標(biāo)尺，左端“0”代表無痛，右端“10”代表最痛，由醫(yī)生告知患者VAS標(biāo)尺線的使用方法，由患者根據(jù)腰痛程度在標(biāo)尺上標(biāo)出分值，由醫(yī)生記錄VAS分?jǐn)?shù)。

1.6.3Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分 包括疼痛強(qiáng)度、提物、生活自理、坐位、步行、站立、社會生活、睡眠干擾等10個問題，每項問題分值0～5分，最后得到的分?jǐn)?shù)越高，表示功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.6.4炎性因子和致痛物質(zhì)水平 治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，靜置半小時后，離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm)，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]、致痛物質(zhì)[神經(jīng)肽(NPY)、P物質(zhì)(SP)]水平，嚴(yán)格遵照試劑盒說明書操作。

1.6.5臨床療效 參照文獻(xiàn)[7]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后，患者腰腿痛癥狀、體征完全消失，直腿抬高試驗大于 70°，日常工作及生活能力不受影響；有效：治療后，患者腰腿痛癥狀、體征得到顯著改善，直腿抬高試驗50°以上，日常工作及生活能力受到一定影響；無效：治療后，患者腰腿痛癥狀、體征未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重，直腿抬高試驗不足50°，日常工作及生活不能正常進(jìn)行。總有效=顯效+有效。

1.6.6不良反應(yīng) 記錄患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用2檢驗，等級資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時比較采用t檢驗，方差不齊時比較采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后各項評分比較 治療后2組VAS評分和ODI評分均明顯降低(P均<0.05)，JOA評分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后的以上評分改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后各項評分比較分)

2.22組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較治療后2組血清TNF-α和IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的TNF-α和IL-6水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后TNF-α、IL-6水平比較

2.32組治療前后血清NPY、SP水平比較 治療后2組血清NPY、SP水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的NPY、SP水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后NPY、SP水平比較

2.42組治療后臨床療效比較 治療后觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的多發(fā)病和常見病，也是臨床上引起腰腿痛和下腰痛最常見的病因之一，發(fā)病年齡日趨年輕化。臨床從未停止對腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制的研究，目前較公認(rèn)的學(xué)說包括神經(jīng)根機(jī)械壓迫學(xué)說、自身免疫學(xué)說、基質(zhì)金屬蛋白酶學(xué)說等[8]，但這些學(xué)說并不能充分解釋椎間盤源性疼痛和體征。研究表明，神經(jīng)根受到壓迫后會釋放出大量炎性細(xì)胞因子，而患者表現(xiàn)出的疼痛與局部炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)系，炎性細(xì)胞因子、致痛物質(zhì)的聚集會進(jìn)一步刺激神經(jīng)末梢和突出的髓核，加重病情[9]。TNF-α是炎癥反應(yīng)中的啟動因子，椎間盤受到損害后會誘導(dǎo)其過度釋放，且TNF-α除直接引起組織炎性損傷外，還會刺激IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子合成，進(jìn)一步誘導(dǎo)破骨細(xì)胞增殖，加重椎間盤退變程度[10]。另外，腰椎間盤突出癥患者體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)水平也表現(xiàn)出異常狀態(tài)，其中NPY、SP表現(xiàn)較為明顯，二者均來源于脊神經(jīng)節(jié)，并能通過影響神經(jīng)受體而影響痛覺傳導(dǎo)，當(dāng)NPY、SP水平異常升高后，會加重椎間盤疼痛癥狀[11-12]。因此，抑制TNF-α、IL-6等炎性細(xì)胞因子生成及降低NPY、SP水平，有助于緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

腰椎間盤突出癥歸屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病主要是因腎氣不足，加上外感風(fēng)寒濕邪，或遭遇跌仆閃挫，導(dǎo)致氣血瘀滯，或濕熱痹阻體內(nèi)，阻遏經(jīng)絡(luò)，不通則痛。尤其對中老年人而言，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病者占絕大多數(shù)，即本病以腎虛寒濕型為最常見，治療時既應(yīng)重視補(bǔ)益腎精，又要兼顧祛除寒濕，扶正祛邪。腰舒止痹方中獨(dú)活用作君藥，發(fā)揮祛風(fēng)除濕、通痹止痛之功。白花蛇舌草、桂心、秦艽、細(xì)辛、防風(fēng)用作臣藥，百花蛇舌草搜風(fēng)通絡(luò)、活血止痛，并以利濕見長；桂心通利血脈、溫經(jīng)散寒；秦艽舒筋絡(luò)、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕；細(xì)辛擅長搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，有解表散寒、祛風(fēng)止痛之功；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛；君臣配伍，彰顯散寒除濕、活血止痛之功。杜仲、桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷、白芍、當(dāng)歸、干地黃、川芎、人參用作佐藥，其中杜仲、桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷均有補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨之功，且桑寄生兼具祛風(fēng)之功；牛膝兼具逐瘀通經(jīng)之功；川續(xù)斷兼具通利血脈之功；白芍、當(dāng)歸、干地黃、川芎和血養(yǎng)血；人參能補(bǔ)五臟之氣，并能祛逐邪氣。茯苓、甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥，用作使藥。全方共奏補(bǔ)肝益腎、散寒除濕、補(bǔ)益氣血、通痹止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活具有顯著的抗炎和鎮(zhèn)痛活性[13]；白花蛇舌草水提物能夠抑制TNF-α、IL-6等炎性因子產(chǎn)生，具有明顯的抗炎作用，同時其有效成分還具有較好的增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[14]；防風(fēng)-秦艽能夠通過多通路、多靶點及多成分途徑發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及抗氧化應(yīng)激作用，對腰椎間盤突出癥具有確切的治療作用[15]；細(xì)辛具有抑制炎性介質(zhì)釋放、減輕炎癥反應(yīng)及顯著的鎮(zhèn)痛作用[16]；杜仲-牛膝能夠通過抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、對抗細(xì)胞衰老等靶點發(fā)揮治療腰痛的作用[17]；杜仲-續(xù)斷能夠通過TNF、IL-6、MMP3、IL-1β等靶點作用于TNF信號通絡(luò)和HIF-1信號通絡(luò)，對腰椎間盤突出癥具有明顯的治療作用[18]；白芍具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛及養(yǎng)血作用[19]；川芎具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗衰老、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)及保護(hù)細(xì)胞功能的作用，對風(fēng)濕痹痛病癥具有顯著的療效[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VAS評分、ODI評分、JOA評分、TNF-α、IL-6、NPY、SP改善情況均明顯優(yōu)于對照組，且治療后總有效率高于對照組，治療期間2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。證實腰舒止痹方治療腎虛寒濕型腰椎間盤突出癥療效顯著，能夠明顯減輕患者疼痛程度，改善腰部功能，猜測治療機(jī)制與降低炎癥因子TNF-α、IL-6水平與致痛物質(zhì)SP、NPY水平有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。