清熱利濕止血方對濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后療效影響研究

彭軍良，沈雪峰，李利雄，陸金根，姚向陽，朱寶國，張 華，張丹鳳，沈冬曉，楊君君

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

環(huán)狀混合痔病情較重，一般需要手術(shù)治療，但術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)“肛門疼痛、便血和肛緣水腫”這三大并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不但會(huì)給患者生活帶來消極影響，同時(shí)還易形成醫(yī)患矛盾，也是患者害怕手術(shù)的主要原因[1]。在防治環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥方面，中醫(yī)藥方法眾多，治療優(yōu)勢明顯，其中傳統(tǒng)中藥湯劑內(nèi)服針對性強(qiáng)，組方靈活，通過中醫(yī)理論辨證論治，有的放矢，整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，能夠很好地消除或緩解突出癥狀[2]。本研究采用隨機(jī)對照的方法，觀察了清熱利濕止血方用于濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后的臨床療效，并與痔寧片口服進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《痔臨床診治指南(2006版)》[3]環(huán)狀混合痔的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候中的濕熱下注型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲，性別和民族不限；③患者知情同意，簽署同意書，并主動(dòng)參與此次研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①原有肛門部手術(shù)或外傷史者；②患有急慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病者；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、糖尿病、惡性腫瘤等疾病及精神疾病者；④處于哺乳期、孕婦或計(jì)劃妊娠者；⑤合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、肛裂、直腸息肉等其他肛腸疾病者；⑥不愿加入本試驗(yàn)，中途主動(dòng)退出或失訪者。

1.1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) ①在研究過程中出現(xiàn)特殊情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參與本研究者；②出院后因各種原因失訪或患者自身原因中途主動(dòng)退出者；③由于其他原因，臨床資料收集不完整，對療效判斷有影響者。

1.2一般資料 從上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科2018年9月—2020年8月收治的患者中入選濕熱下注型環(huán)狀混合痔初次住院手術(shù)者80例，隨機(jī)分為治療組與對照組各40例。治療組脫落2例，1例因服用中藥3 d后自覺中藥較苦，不愿意繼續(xù)服用而退出；1例出院后不配合隨訪而退出。對照組脫落1例,因出院后回外地老家，不能來院隨訪而退出。最終治療組38例、對照組39例完成研究，2組患者性別、年齡、病程、主要癥狀和內(nèi)痔分度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者一般資料比較

1.3治療方法 2組患者入院后均完善必要的術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌；術(shù)前8 h禁食和禁水，肛周備皮；采取骶管麻醉、左側(cè)臥位；均采用分段外剝內(nèi)套保留齒線術(shù)治療[4]，術(shù)后均采用栓劑納肛和院內(nèi)制劑斂痔散外敷創(chuàng)面換藥。

1.3.1對照組 手術(shù)當(dāng)天起給予痔寧片[華潤三九(郴州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950036，規(guī)格：0.48 g×40片/盒]口服，每次3片，每日3次,治療14 d。

1.3.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予清熱利濕止血方口服，組方：生地黃15 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、蒼術(shù)6 g、黃柏6 g、川牛膝10 g、生地榆30 g、生槐米15 g、生蒲黃10 g、側(cè)柏葉炭30 g、藕節(jié)炭30 g、生黃芪30 g、生白術(shù)30 g、丹參30 g、火麻仁30 g、瓜蔞子30 g、生甘草12 g，每天1劑，濃煎取汁200 mL，9：00—10:00、15：00—16：00各溫服1次，每次100 mL，治療14 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制訂，分為治愈、顯效、有效、未愈。治愈:癥狀(便血、脫出、疼痛等)消失，痔核完全萎縮或消失，療效指數(shù)在95%以上；顯效:癥狀(便血、脫出、疼痛等)有明顯改善，痔核部分萎縮或比治療前縮小明顯，70%≤療效指數(shù)<95%；有效:癥狀(便血、脫出、疼痛等)輕度改善，痔核萎縮不全或縮小不明顯，30%≤療效指數(shù)<70%；未愈:癥狀和體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)在30%以下。療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%]。

1.4.2住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間:患者從住院到出院的時(shí)間；創(chuàng)面愈合時(shí)間:術(shù)后創(chuàng)面被上皮完全覆蓋所需要的時(shí)間。

1.4.3臨床癥狀和體征 于患者每日8:00換藥時(shí)詢問患者肛門疼痛、便血、肛門墜脹感、便秘(診斷參照羅馬Ⅳ功能性胃腸病中的功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[6])情況，并觀察肛緣水腫情況，記錄2組術(shù)后第3，7，11，14天肛門疼痛、便血、肛門墜脹、肛緣水腫積分情況及便秘發(fā)生率。

1.4.3.1肛門疼痛積分 參照視覺模擬評分法(VAS法)評分，0分：VAS評分0～2分；1分：VAS評分3～5分；2分：VAS評分6～8分, 需要戴芬口服止痛；3分：VAS評分8～10分，需要鹽酸哌替啶注射液50 mg肌注鎮(zhèn)痛。

1.4.3.2便血積分 0分：無便血；1分：僅便紙染血；2分：排便時(shí)滴血；3分：排便時(shí)噴射狀出血。

1.4.3.3肛門墜脹總積分 肛門墜脹持續(xù)時(shí)間積分+肛門墜脹程度積分。肛門墜脹持續(xù)時(shí)間積分:無墜脹為0分；肛門墜脹時(shí)間總和≤1 h為1分；肛門墜脹時(shí)間總和1～3 h為2分；肛門墜脹時(shí)間總和>3 h為3分。肛門墜脹程度積分:無墜脹為0分；墜脹輕微為1分；墜脹明顯，休息后緩解為2分；墜脹強(qiáng)烈，持續(xù)發(fā)作，影響坐臥休息為3分。

1.4.3.4肛緣水腫積分 0分：無水腫；1分：水腫程度較輕，皮紋依然存在；2分：腫脹現(xiàn)象顯著，通過肉眼已經(jīng)觀察不到皮紋；3分：腫脹程度嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)水皰。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔患者術(shù)后1個(gè)月臨床療效比較 例(%)

2.22組住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.32組術(shù)后肛門疼痛程度比較 治療組術(shù)后第3天、第7天的肛門疼痛程度明顯低于對照組(P均<0.05)；治療組術(shù)后第11天、第14天肛門疼痛程度與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者肛門疼痛情況比較 例

2.42組術(shù)后肛緣水腫情況比較 治療組術(shù)后第3天、第7天和第11天肛緣水腫程度明顯輕于對照組(P均<0.05)，2組術(shù)后第14天肛緣水腫程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者肛緣水腫情況比較 例

2.52組術(shù)后便血情況比較 治療組術(shù)后第3天和第7天便血程度明顯輕于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后第11天和第14天便血程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表6。

表6 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者便血情況比較 例

2.62組術(shù)后肛門墜脹情況比較 治療組術(shù)后第3天和第7天肛門墜脹程度明顯輕于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后第11天和第14天肛門墜脹程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者肛門墜脹情況比較 例

2.72組術(shù)后便秘情況比較 治療組術(shù)后第3天和第7天便秘發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)；術(shù)后第11天和第14天2組便秘發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表8。

表8 2組濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者便秘情況比較 例

3 討 論

環(huán)狀混合痔手術(shù)后因?yàn)檠}和肌膚受到不同程度的損傷，肛門局部創(chuàng)面仍有濕熱之邪留戀，可對氣血運(yùn)行產(chǎn)生影響，因此手術(shù)后不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肛緣皮膚水腫、肛門疼痛、創(chuàng)面分泌物滲出和大便時(shí)出血等；并且經(jīng)絡(luò)受傷、氣血不足、氣機(jī)運(yùn)行不利，致使肌膚和腠理失去營養(yǎng)，皮肉得不到足夠的濡養(yǎng)，從而不利于傷口的愈合，因此環(huán)狀混合痔術(shù)后治療比較注重益氣養(yǎng)血和清熱化濕[7]。

本研究對濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后患者采用上海市名中醫(yī)陸金根教授經(jīng)驗(yàn)方清熱利濕止血方治療，該方具有清熱化濕、益氣養(yǎng)血、涼血止血和潤腸通便之功效，切中環(huán)狀混合痔術(shù)后病因病機(jī)。清熱利濕止血方中生地黃滋陰清熱、生津止渴、涼血止血，其可降低血漿中纖維蛋白原含量，通過增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能而發(fā)揮止血作用[8]。蒼術(shù)與黃柏配伍是治療濕熱下注的基礎(chǔ)方，具有清熱燥濕、標(biāo)本兼顧之效，二者一溫一寒，寒可制溫，標(biāo)本同治，清流潔源，切中濕熱下注之證的病因病機(jī)，使?jié)袢崆?，諸癥自除[9]。牛膝性善下行，有引藥下行之功效，《成方便讀》中記載:“(牛膝)領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏入下焦而祛濕熱?！钡赜軟鲅寡?、清熱解毒、消腫斂瘡，其性沉降，善于治療下焦各部位出血。現(xiàn)代研究證明，地榆能縮短小鼠出血時(shí)間和凝血時(shí)間；地榆中的鞣質(zhì)既能降低毛細(xì)血管通透性，收縮微血管，還可以和蛋白質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)，在血管受傷部位產(chǎn)生硬塊，從而阻止血液外流，達(dá)到止血的作用[10]?；被ň哂辛己玫闹寡饔茫桥R床治療痔瘡、便血等出血類肛腸疾病的主要中藥[11]?，F(xiàn)代研究證明，槐花中的蘆丁、槲皮素和鞣質(zhì)均具有止血作用；槐花中的紅細(xì)胞凝集素對紅細(xì)胞有凝集作用，能縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間[12]。蒲黃生用涼血止血效果較佳，單味生蒲黃煎服或吞服、外敷等都能涼血止血。現(xiàn)代研究證明，生蒲黃能縮短小鼠凝血時(shí)間[13]。側(cè)柏葉生用長于涼血而止血熱妄行，炭炒后寒涼之性減弱，而止血功效增強(qiáng)，臨床常用于血熱所致的各種出血證。李情情等[14]研究證明，側(cè)柏葉之所以具有較為理想的止血作用，主要是因?yàn)槠浜锌s合型鞣質(zhì)和槲皮苷等成分，前者能夠使微血管收縮，促進(jìn)凝血，后者可對血管內(nèi)皮產(chǎn)生保護(hù)作用及促進(jìn)止血。藕節(jié)炭具有收斂止血之效，現(xiàn)代研究證明藕節(jié)炒炭后止血作用加強(qiáng)，醋酸乙脂提取部位、水提取部位為藕節(jié)炭止血作用的主要活性部位[15]。陸金根教授認(rèn)為地榆、槐花、蒲黃、側(cè)柏葉、藕節(jié)炭等涼血收斂止血藥物多有留瘀之弊，治療應(yīng)不忘“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的宗旨，可在止血?jiǎng)┲猩僮羯鲋?，使止血而不留瘀，如赤芍、牡丹皮之屬[16]。赤芍、牡丹皮可協(xié)同增效，為活血化瘀常用藥對?，F(xiàn)代研究證明，牡丹皮和赤芍都能夠抑制血小板凝集，兩者配伍合煎能促進(jìn)有效成分的溶出，協(xié)同增強(qiáng)活血化瘀藥效[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組；術(shù)后第3天和第7天肛門疼痛、便血、肛門墜脹程度和術(shù)后第3天、第7天、第11天肛緣水腫程度均明顯輕于對照組。提示清熱利濕止血方可減輕環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門疼痛、便血、肛門墜脹和肛緣水腫，可加快創(chuàng)面愈合。

便秘是環(huán)狀混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥，約86.25%的患者會(huì)發(fā)生排便困難，術(shù)后首次排便困難的概率為95.65%[18]。術(shù)后便秘會(huì)加重肛門傷口疼痛，致使肛周皮膚水腫，增加患者肛門疼痛和肛門墜脹不適感，從而產(chǎn)生“疼痛-水腫-疼痛”等一系列惡性循環(huán)；而且水腫逐漸消退后還能夠?qū)е陆Y(jié)締組織增生，患者會(huì)將該組織誤認(rèn)為是沒有手術(shù)切除干凈的痔核，容易引起醫(yī)患糾紛。因此為了防止術(shù)后排便困難的發(fā)生，陸教授在清熱利濕止血方中加入生黃芪、生白術(shù)、丹參、火麻仁、瓜蔞子等益氣養(yǎng)血、滋陰潤燥通便之藥。陸金根教授認(rèn)為黃芪治療便秘應(yīng)生用、重用，用量常在30 g以上，甚至60 g，取黃芪補(bǔ)氣之功，使氣盛能托毒外出而取效，尤其適用于治療老年患者便秘[19]。白術(shù)可益氣健脾助運(yùn)，使脾能為胃行其津液，津液得行則腸枯便燥之勢得緩，因此便秘自通。丹參活血化瘀，可使瘀血去而新血生，能使氣機(jī)升降有序，氣行津布，陰血自足，便秘可瘳?；鹇槿视凶剃庰B(yǎng)血、潤腸通便的功效，較常用瀉藥具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究證明，火麻仁潤腸通便功效的發(fā)揮與改變腸道微生態(tài)有密切關(guān)聯(lián)，其可促進(jìn)益生菌生長；火麻仁油能刺激腸黏膜使分泌增多，腸蠕動(dòng)加快，減少大腸吸收水分而發(fā)揮潤腸通便功能[20-21]。瓜蔞子可潤肺化痰、潤腸通便。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第3天和第7天便秘發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上所述，濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后采用清熱利濕止血方聯(lián)合痔寧片口服，相較于痔寧片單用可明顯促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合，可明顯減輕術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、肛門墜脹，降低便秘的發(fā)生率，臨床療效滿意。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。