魏氏傷科手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對軟骨退變影響

陳朝蔚，陳 剛，顧晶亮，李飛躍，樊天佑，車 濤

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2. 飛利浦(中國)投資有限公司,上海 200072;3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

魏氏傷科是上海地區(qū)，全國乃至國外較有影響的中醫(yī)骨傷科流派，其治療膝骨關(guān)節(jié)炎以手法及導(dǎo)引鍛煉為突出治療特色[1-2]。筆者在前期臨床研究中，已經(jīng)證實(shí)魏氏手法可有效緩解疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀，有較好的臨床療效[3]。功能磁共振T2成像技術(shù)是近年來逐漸應(yīng)用的新技術(shù)，其不但可以顯示骨骼、半月板、滑膜等組織結(jié)構(gòu)變化，更能從生化結(jié)構(gòu)上定量評估軟骨基質(zhì)中膠原含量、軟骨細(xì)胞排列和水含量變化，是發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)炎的有效方法[4]。本研究以磁共振T2成像技術(shù)結(jié)合Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對魏氏傷科手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果進(jìn)行隨機(jī)對照研究，探討魏氏傷科手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對軟骨退變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③根據(jù)患者X射線檢查，Kellgren/Lawrence分級(jí)[6]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)急性外傷、骨結(jié)核、腫瘤、關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病患者；②合并呼吸道、嚴(yán)重心腦血管、精神疾病及其他內(nèi)科疾病患者；③裝有心臟起搏器、有金屬植入物及其他疾病無法配合MR檢查患者；④未簽署知情同意書患者。

1.4研究對象 本研究經(jīng)上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2020SHL-KYYS-76)，項(xiàng)目在中國臨床試驗(yàn)注冊中心(ChiCTR)注冊(ChiCTR2000036184)。研究對象為2020年8—10月在上海市中醫(yī)醫(yī)院門診就診并確診為膝骨關(guān)節(jié)炎患者，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為手法組和對照組。

1.5治療方法 手法組采用魏氏傷科手法治療[7]：患者先平臥位，手法操作者用拇指點(diǎn)揉髕骨周圍，力量需深透，然后抓取內(nèi)外側(cè)髕骨邊緣，反復(fù)提放髕骨3次。沿著髕骨上下緣用雙手小魚際搓揉，往返搓揉40次，再上下左右推擠髕骨3次，用點(diǎn)揉手法針對膝內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)，然后被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)10次。雙手大魚際推揉膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，從大腿根部至小腿踝部10次?；颊吒母┡P位，醫(yī)者用雙手小魚際平推腘窩周圍，拇指彈撥股二頭肌、腘繩肌與腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，從上到下點(diǎn)揉腘窩正中，并拿捏腓腸肌腹部，每步操作10次，然后被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)10次。手法結(jié)束后給以紅外線治療儀(飛利浦Infra Care HP3643)，選用近紅外線波置于患膝痛點(diǎn)治療30 min。連續(xù)治療6周，每周3次。對照組患者單純采用紅外線治療儀治療，選用近紅外線波置于患膝痛點(diǎn)治療30 min，每周3次，連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標(biāo) ①采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，從膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度方面評估治療效果。②采用GE 1.5T MR，3英寸表面線圈進(jìn)行檢查，對治療前后髕股關(guān)節(jié)面行T2圖成像，觀察髕股關(guān)節(jié)面橫斷面深層、中層和淺層T2值的變化。采取T2序列，TR 5.2 ms，回波時(shí)間16.5～102.5 ms，層厚3.0 mm，視野13 am×10 am，矩陣330×226，掃描時(shí)間12 min。完成MR掃描后，將髕股關(guān)節(jié)面軟骨分為3個(gè)不同區(qū)域進(jìn)行定量研究，分別是外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面、中間髕股關(guān)節(jié)面，并采用內(nèi)置軟件將3個(gè)區(qū)軟骨全層取平均值做進(jìn)一步定量研究。定量分析膝關(guān)節(jié)軟骨T2模塊以及生成的T2偽彩圖，由飛利浦星云后處理工作站(V9.0)制出。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。連續(xù)性變量計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差以及數(shù)值范圍，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，采用Levene檢驗(yàn)方差齊性。組內(nèi)治療前后差異采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間差異采用兩樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共66例膝骨關(guān)節(jié)炎患者入選，手法組和對照組各33例，均得到隨訪，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較

2.22組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較治療后2組Lysholm評分及疼痛評分、腫脹評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且手法組屈伸活動(dòng)度評分明顯高于治療前(P<0.05)。手法組治療后腫脹評分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度評分和Lysholm評分均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較分)

2.32組患者治療前后各亞區(qū)T2值比較 手法組治療后外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面、中間髕股關(guān)節(jié)面T2值均明顯低于治療前及同期對照組(P均<0.05)，對照組治療后各區(qū)T2值均無顯著變化(P均>0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后各區(qū)T2值比較

3 討 論

長期以來，由于缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià)一直是困擾中醫(yī)學(xué)界的重大問題。對于評估中醫(yī)藥的治療效果，一種重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高的客觀評價(jià)方法必不可少。目前常用的VAS、WOMAC和AIMS等疼痛和功能評分受主觀因素影響較大，不能客觀反映骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)展情況[8]。X射線檢查是主要的客觀評價(jià)指標(biāo)，如Kellgren-Lawrence分級(jí)是最常用的方法[9]，而常規(guī)X射線檢查分級(jí)僅僅反映一部分的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，這也是臨床上放射學(xué)分級(jí)常常與臨床功能和疼痛評分不相符合的原因。更重要的是常規(guī)X射線檢查對于早期骨關(guān)節(jié)炎軟骨改變不能提供足夠信息，減少了這類評估方法的應(yīng)用價(jià)值，這在很大程度上也影響了傳統(tǒng)手法醫(yī)學(xué)的深入研究和進(jìn)一步推廣。由于磁共振技術(shù)對人體組織信息的精確顯示，其已為臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)工作者所廣泛認(rèn)同[10]。磁共振能直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟骨、韌帶、半月板等病變情況，是目前最為有效的無創(chuàng)性關(guān)節(jié)檢查方法，為廣大患者和臨床醫(yī)師所接受。如能通過磁共振這一為醫(yī)學(xué)界廣為接受的技術(shù)平臺(tái)，證實(shí)魏氏傷科手法治療骨關(guān)節(jié)炎的有效性以及作用機(jī)制，則既是對手法醫(yī)學(xué)的肯定，又為今后推廣手法治療技術(shù)提供了良好的評價(jià)體系和篩選標(biāo)準(zhǔn)。

蛋白多糖是軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，其丟失是在膝骨關(guān)節(jié)炎的早期階段生化改變的重要特征[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，軟骨磁共振成像技術(shù)不僅能精確顯示關(guān)節(jié)軟骨缺損破壞的部位和范圍以及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)病變情況，而且能在一定程度上反映軟骨基質(zhì)成分異常狀況，了解軟骨基質(zhì)中Ⅱ型膠原含量、軟骨細(xì)胞排列和水含量變化情況[12]。軟骨磁共振成像技術(shù)中，T2定量技術(shù)在觀察軟骨的微結(jié)構(gòu)及其生化信息方面具有特殊優(yōu)勢，T2成像對軟骨組織內(nèi)蛋白多糖改變極其敏感，T2值的高低與軟骨內(nèi)蛋白多糖的含量呈負(fù)相關(guān)。T2值還可以體現(xiàn)軟骨組織中水成分的波動(dòng)，T2值越高軟骨的水含量越多，在軟骨損傷急性期軟骨含水量增加，T2值也隨之增高[13]。本研究中對照組單純采用紅外線照射治療而非采用非甾體類藥物治療作為對照，一方面避免了口服使用非甾體藥物長達(dá)6周造成的消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，紅外線照射在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中被證實(shí)能有效緩解疼痛等臨床癥狀，為膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南所推薦[14]。本研究結(jié)果也表明，手法組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較單純紅外線治療有明顯改善，但在疼痛評分上與紅外線治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在影像學(xué)上魏氏傷科手法治療后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面的T2值均較治療前顯著下降，提示魏氏傷科手法有緩解關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。

魏氏傷科手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過手法以撥亂反正，使經(jīng)脈條達(dá)，疏通經(jīng)絡(luò)，骨正筋柔，氣血從流，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)[15]。點(diǎn)、揉、推、按膝內(nèi)外側(cè)痛點(diǎn)松解粘連以及關(guān)節(jié)周圍肌肉，改善和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)局部組織血液微循環(huán)及代謝，提高損傷機(jī)體的修復(fù)能力，最終改善關(guān)節(jié)疼痛、僵直等臨床癥狀，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能[16]。關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)力學(xué)平衡，可以減輕機(jī)械應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的損傷，延緩了關(guān)節(jié)表面軟骨蛋白多糖及膠原纖維退變，軟骨組織間水分已逐漸吸收。因此，體現(xiàn)在MR T2值較治療前顯著下降，結(jié)合患者臨床以疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主的Lysholm評分改善，提示魏氏傷科手法能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀，魏氏傷科手法對軟骨磁共振T2值也有一定的影響，提示可能具有緩解關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。