PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王戰(zhàn)勝，胡廣秀，邵民坤，李欣

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 新生兒科，河南 商丘 476000）

0 引言

兒童健康對(duì)于我國(guó)發(fā)展來(lái)說至關(guān)重要，是祖國(guó)發(fā)展的基石。這給予醫(yī)師培養(yǎng)提出了更高的要求，在臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中，兒科學(xué)是非常特殊的，具有極強(qiáng)的實(shí)踐性，對(duì)于家長(zhǎng)要求也很高，并且各年齡階段的兒童病種不同[1]。病情變化快，部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果根據(jù)年齡的范圍不同等特點(diǎn)也存在不同的結(jié)果，但是這些年來(lái)，由于極度缺乏兒科醫(yī)生，不能夠?qū)εR床迫切要求進(jìn)行滿足，年輕的住院醫(yī)生對(duì)于兒科學(xué)來(lái)說是未來(lái)發(fā)展的關(guān)鍵支柱，所以規(guī)范化培訓(xùn)兒科醫(yī)師是重點(diǎn)問題[2]。江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科是國(guó)家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，為培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師為主要目標(biāo)，面對(duì)更多的挑戰(zhàn)和困難不斷地探索規(guī)范化培訓(xùn)的方法和方式，促使兒科住院醫(yī)師提升各方面能力，能夠盡快的對(duì)兒科住院醫(yī)師的整體素質(zhì)，臨床診療水平水平進(jìn)行提高，也對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行保障，能夠滿足臨床需求。所有的帶教教師在現(xiàn)階段兒科臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，都需要面對(duì)過于飽滿的工作，還需要承擔(dān)非常繁重的教學(xué)任務(wù)[3]。另外，也需要對(duì)自身的業(yè)務(wù)需求進(jìn)行提升，所以，如何能夠提升帶教教師的積極性以及規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)師資水平進(jìn)行提升是兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地需要面臨的一個(gè)非常重要的任務(wù)，并且該任務(wù)迫在眉睫，為了能夠進(jìn)一步對(duì)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中的困難和現(xiàn)狀進(jìn)行解決，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)之后教育當(dāng)中的重要組成部分，也是對(duì)醫(yī)師臨床診療水平進(jìn)行全面提升的重要途徑。加強(qiáng)兒科規(guī)培工作能夠?qū)嚎婆R床診療手段進(jìn)行提升，也可以對(duì)臨床診療效率和質(zhì)量進(jìn)行提高，解決兒科醫(yī)師資源缺乏等問題，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)很多兒科帶教教師工作非常繁忙，在規(guī)培過程當(dāng)中，無(wú)法投入更多的精力進(jìn)行兒科規(guī)培，所以會(huì)對(duì)教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生直接性影響。我院兒科教學(xué)團(tuán)隊(duì)結(jié)合一些案例和現(xiàn)階段存在的教學(xué)模式作出教學(xué)探索。將兒科所進(jìn)行的基于問題的學(xué)習(xí)法聯(lián)合案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程當(dāng)中的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年9月1日至2021年2月28日在河南省商丘市第一人民醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的學(xué)生作為研究對(duì)象，共計(jì)30人，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組15人。所有參與研究的學(xué)生均了解、熟知教學(xué)方法、內(nèi)涵、步驟，兩組學(xué)生一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。

1.2 方法。將2020年9月1日至11月30日3個(gè)月在河南省商丘市第一人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為對(duì)照組，采取傳統(tǒng)帶教教學(xué)模式；2020年12月1日至2月28日3個(gè)月在河南省商丘市第一人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為實(shí)驗(yàn)組（PBL+CBL組），采取PBL+CBL教學(xué)模式。出科時(shí)進(jìn)行出科考核（理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作），分別在傳統(tǒng)教學(xué)和PBL+CBL教學(xué)結(jié)束時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查學(xué)員和帶教教師對(duì)所采取的教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。

1.3 研究和實(shí)施。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教教學(xué)模式，即床旁帶教模式。傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)。通過教研室的同意之后，撰寫教學(xué)計(jì)劃，主要涉及授課的內(nèi)容，課時(shí)等。授課之前需要將學(xué)員分組，并且每組選一名隊(duì)長(zhǎng)，教師需要根據(jù)兒科的多發(fā)病，常見病情況設(shè)置教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，并且內(nèi)容和目標(biāo)都需要符合兒童的臨床內(nèi)容和目標(biāo)，都需要符合兒科臨床病例，并且將病歷資料及與規(guī)培學(xué)員發(fā)放。授課之前，教師可以創(chuàng)設(shè)問題情景，帶學(xué)員進(jìn)入兒科病房和患兒見面，詢問患兒相關(guān)病情，結(jié)合病歷詢問患兒的治療情況。教師也提出問題，讓學(xué)員在一周之內(nèi)收集相關(guān)資料，做出問題研。，與此同時(shí)，擬定問題解決方案，每組的組長(zhǎng)在一周之后需要匯報(bào)本組問題的解決情況，在教學(xué)實(shí)施過程當(dāng)中，讓學(xué)員各自解決問題，在組內(nèi)討論解決方案能夠?qū)栴}方案進(jìn)行完善，形成組內(nèi)統(tǒng)一的方案，討論過程當(dāng)中，教師給予各組規(guī)培學(xué)員創(chuàng)造良好的討論氛圍。最后，教師根據(jù)每組規(guī)培學(xué)員的討論情況以及問題的解決情況作出點(diǎn)評(píng)，分析所存在的問題。與此同時(shí)歸納重難點(diǎn)，確保每名學(xué)員都掌握了相關(guān)問題和知識(shí)，形成了系統(tǒng)的知識(shí)體系。而實(shí)驗(yàn)組采取PBL+CBL教學(xué)模式。主要的實(shí)施方案內(nèi)容如下：

（1）選擇病例，根據(jù)江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則進(jìn)行兒科常見病多發(fā)病的選擇，并且兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地都存在各輪轉(zhuǎn)科室的住院病歷。需要詳細(xì)的記錄病例診療過程。另外一些輔助檢查的材料也需要齊全。

（2）問題設(shè)計(jì)。根據(jù)這些目標(biāo)和案例設(shè)置三到四PBL問題，主要涉及到鑒別診斷，診斷方法治療措施，預(yù)后等基礎(chǔ)知識(shí)。

（3）教師準(zhǔn)備。選定高年資主治醫(yī)生進(jìn)行輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы?，將以上教師作為PBL教學(xué)的帶教教師。教師需要準(zhǔn)備教學(xué)材料，并且將教學(xué)材料給予規(guī)培學(xué)員提前一周發(fā)放，指定規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備材料。

（4）規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備。需要根據(jù)教學(xué)材料查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及工具書等資料。根據(jù)教學(xué)材料查閱最新文獻(xiàn)和工具書，列出必要的發(fā)言提綱。

（5）PBL+CBL課堂討論以及教學(xué)實(shí)施過程主要分為兩步，首先需要學(xué)生自主的進(jìn)行討論，主要的討論內(nèi)容是案例以及病案的相關(guān)問題，學(xué)生在討論和闡述過程當(dāng)中教師不能參與其中，主要的任務(wù)是對(duì)學(xué)生討論過程當(dāng)中的表現(xiàn)進(jìn)行認(rèn)真的觀察，如果發(fā)現(xiàn)學(xué)生偏離了教學(xué)目標(biāo)，教師需要給予及時(shí)的引導(dǎo)，能夠?qū)Υ蟛糠钟懻摰姆制鐔栴}進(jìn)行記錄。第二，教師也組織規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員再次討論分歧比較大的問題，教師可以提出問題，能夠促使學(xué)員引用已經(jīng)學(xué)過的知識(shí)深入的分析和討論案例，思考和探究解決問題的方法。

（6）教師總結(jié)，在學(xué)生討論完畢之后，教師需要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)作出總結(jié)總結(jié)的內(nèi)容，需要詳細(xì)的分析。課程的重點(diǎn)難點(diǎn)以及共性問題，并且對(duì)學(xué)生的發(fā)言情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出問題能夠指導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)和臨床診斷。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（1）按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行進(jìn)行每?jī)稍螺嗈D(zhuǎn)一個(gè)科室的計(jì)劃。每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室在結(jié)束之前的一周都需要進(jìn)行考核，考核的主要內(nèi)容包括病例書寫，理論試卷，臨床思維以及臨床技能等操作。試卷以百分制計(jì)算。其中，理論試卷按30%計(jì)入成績(jī)，主要的內(nèi)容是兒科考試題庫(kù)當(dāng)中的內(nèi)容，并且采取隨機(jī)抽取的方式進(jìn)行考察。第二，病例書寫。在學(xué)員出科之前挑選一份學(xué)員單獨(dú)管理病人的病歷，并且按照國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地考核細(xì)則當(dāng)中的病歷評(píng)分表做出評(píng)分，該部分乘以20%計(jì)入總成績(jī)。第三，臨床思維。學(xué)員對(duì)科室的新入病人進(jìn)行問診，查體和診斷，寫出輔助檢查和治療方案，該部分按30%計(jì)入總成績(jī)?？己私處熤饕遣扇‰S機(jī)提問的方式來(lái)考察學(xué)員。第四，臨床技能操作。包括氣管插管，心肺復(fù)蘇，胸腔穿刺，腰椎穿刺等基本操作，該部分按20%計(jì)入總成績(jī)。匯總每個(gè)學(xué)員出科考核成績(jī)。比較采取PBL+CBL教學(xué)模式前后的臨床考核成績(jī)。

（2）進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員問卷調(diào)查。規(guī)培學(xué)員在兩種教學(xué)方式結(jié)束之后發(fā)放調(diào)查問卷共有30份，調(diào)查問卷的主要內(nèi)容是關(guān)于兩種教學(xué)模式是否能夠?qū)W(xué)生的臨床思維，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及分析解決問題的能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，查閱資料的能力，團(tuán)結(jié)合作能力有利進(jìn)行調(diào)查。比較發(fā)現(xiàn)采取兩種采取PBL+CBL教學(xué)模式之后，所得評(píng)分與教學(xué)模式實(shí)施之前并無(wú)變化。

（3）帶教教師問卷調(diào)查。向帶教教師在兩種教學(xué)模式結(jié)束之后發(fā)放30份調(diào)查問卷，問卷的主要內(nèi)容包括兩種教學(xué)模式是否能夠達(dá)到良好和滿意的帶教效果，是否能夠提升帶教教師的業(yè)務(wù)水平，節(jié)省帶教時(shí)間，能否更加容易提高教學(xué)積極性，發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)知識(shí)掌握程度做出及時(shí)反饋等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)。通過對(duì)比規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)以及采取PBL+CBL教學(xué)模式之后，學(xué)員的臨床思維能力和病歷書寫能力等得分情況發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，PBL+CBL教學(xué)模式的學(xué)員具有更大的優(yōu)勢(shì)，但基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作得分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)（±s）

表1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)（±s）

組別 例數(shù) 理論考試 病歷書寫 臨床思維 操作考試 考核總分對(duì)照組 15 21.36±3.02 14.01±1.16 22.32±1.82 15.67±1.86 75.56±3.66實(shí)驗(yàn)組 15 25.30±1.67 30.16±1.32 25.51±2.03 16.51±1.36 84.37±4.98 P-0.06 0.01 0.01 0.16 0.01 F-3.84 7.25 4.56 1.32 5.63

2.2 規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員問卷調(diào)查的結(jié)果。在臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，分析解決問題能力，自學(xué)能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分方面，兩種學(xué)員具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在語(yǔ)言表達(dá)能力，查閱資料能力等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

能力項(xiàng)目 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 P F臨床思維能力 2.53±0.72 3.51±0.51 0.001 4.21激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 2.51±0.62 3.26±0.67 0.006 2.93分析及解決問題能力 2.30±0.78 3.05±0.85 0.006 2.97自學(xué)能力 2.41±0.87 3.06±0.76 0.042 2.11查閱資料能力 2.36±0.81 2.51±0.81 0.666 0.42語(yǔ)言表達(dá)能力 2.53±0.97 2.81±0.91 0.458 0.75團(tuán)隊(duì)合作能力 2.36±0.81 3.30±0.75 0.006 2.96

2.3 帶教老師調(diào)查結(jié)果。雖然通過對(duì)比分析對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組帶教教師問卷調(diào)查結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)后者更能夠達(dá)到帶教滿意度效果，能夠幫助教師提高自身業(yè)務(wù)水平，幫助教師發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，也對(duì)教師教學(xué)積極性進(jìn)行提高，利于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，能夠得到良好的反饋，但是相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在節(jié)省帶教時(shí)間方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)模式帶教教師問卷結(jié)果（±s）

表3 兩組教學(xué)模式帶教教師問卷結(jié)果（±s）

組別 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 P F是否滿意帶教效果 2.65±0.51 3.52±0.56 0.001 4.21是否有利于節(jié)省時(shí)間 2.36±0.78 2.51±0.75 0.043 0.56是否能夠提升業(yè)務(wù)水平 2.87±0.67 3.52±0.63 0.015 2.86是否容易發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才 2.52±0.76 3.12±0.81 0.045 2.21教學(xué)積極性 2.54±0.67 3.32±0.76 0.021 2.87學(xué)員及時(shí)反饋知識(shí)掌握情況 2.29±0.91 3.11±0.81 0.008 2.73

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的主要是能夠促使學(xué)員成為具有縝密臨床思維，扎實(shí)臨床技能，獨(dú)立處置臨床多發(fā)病，常見病的臨床醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中，PBL指的是以臨床問題來(lái)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，能夠?qū)W(xué)生做出引導(dǎo)，促使學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的一種教學(xué)方式[4]。CBL教學(xué)方法主要是根據(jù)精選出來(lái)的案例材料來(lái)促使學(xué)生進(jìn)入到特定的事件和情景當(dāng)中，能夠?qū)W(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)興趣進(jìn)行激發(fā)，然后由教師講解案例，使學(xué)生從鮮明生動(dòng)的具體案例來(lái)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的一個(gè)學(xué)習(xí)方法[5]。CBL教學(xué)方法是在20世紀(jì)初期，由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院共同創(chuàng)立的，有效地結(jié)合PBL和CBL兩種教學(xué)方法，通過CBL教學(xué)能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行充分的引導(dǎo)，使學(xué)生能夠掌握更多的基礎(chǔ)知識(shí)，并且對(duì)病例做出判斷和分析，正確的合理的處置病例。通過PBL教學(xué)，能夠?qū)W(xué)生的自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性進(jìn)行調(diào)動(dòng)，把CBL教學(xué)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題，通過自主學(xué)習(xí)作出討論，能夠全面的深入的促使學(xué)生了解疾病，也對(duì)學(xué)生思辨能力進(jìn)行提升[6]。在面對(duì)非常復(fù)雜的案例時(shí)，學(xué)生能夠處置起來(lái)游刃有余，能夠順利的完成從醫(yī)學(xué)生向合格的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)過程。

本次實(shí)驗(yàn)當(dāng)中使用合PBL+CBL教學(xué)方式，發(fā)現(xiàn)學(xué)員們的臨床思維能力，病歷書寫能力以及出科考核成績(jī)都比傳統(tǒng)教學(xué)方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)，通過教學(xué)方法的改進(jìn)，能夠提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，并且實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員也明顯提高了學(xué)習(xí)興趣，在解決具體的臨床問題時(shí)，采取PBL+CBL教學(xué)模式，能夠促使學(xué)員主動(dòng)的鞏固已經(jīng)學(xué)到的知識(shí)，能夠從最新的文獻(xiàn)當(dāng)中檢索出更多的信息來(lái)幫助解決臨床問題，也對(duì)學(xué)生探索未知的熱情進(jìn)行提高，能夠形成自己獨(dú)特的解決方案。雖然自己的方案并不是最佳的，但是在執(zhí)行過程當(dāng)中，面對(duì)新的問題，又促使學(xué)員產(chǎn)生新的解決問題的方法和思路，反思自己的方案是否全面，通過多次的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)以及教師的指導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，學(xué)生就會(huì)逐步找到正確的解決方法。學(xué)生在這個(gè)過程當(dāng)中也會(huì)從只接受信息的觀眾向解決問題的主角轉(zhuǎn)變，他們不再被動(dòng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生的指令，而是能夠具有自我思考的能力，獨(dú)立思考學(xué)習(xí)的能力，逐步形成良好的臨床思維，并且對(duì)解決臨床問題的能力進(jìn)行提升，也達(dá)到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的。與此同時(shí)，指導(dǎo)教師在PBL+CBL教學(xué)實(shí)踐過程當(dāng)中扮演重要的角色，從一個(gè)人的獨(dú)角戲，向把控全局的導(dǎo)演進(jìn)行轉(zhuǎn)變。指導(dǎo)教師在教學(xué)方法當(dāng)中不再機(jī)械單調(diào)的重復(fù)，每次教學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生新的問題，新的想法，指導(dǎo)教師需要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行直觀的了解，能夠獲得信息的及時(shí)反饋，教師也會(huì)增加教學(xué)熱情。教學(xué)過程當(dāng)中，教師還可以適當(dāng)?shù)耐卣购脱由煜嚓P(guān)知識(shí)，這就需要帶教教師能夠具備大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，還應(yīng)該知道如何對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性進(jìn)行調(diào)動(dòng)，如何能夠促使學(xué)生深入的思考以及促使學(xué)生互動(dòng)協(xié)作，鼓勵(lì)學(xué)員不盲從他人的觀點(diǎn)，能夠獨(dú)立的思考。在規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員過程當(dāng)中，會(huì)涉及到多專業(yè)多學(xué)科的知識(shí)，會(huì)促使教師從多角度進(jìn)行問題解決，采取多角度的機(jī)理來(lái)解決臨床問題，PBL+CBL教學(xué)結(jié)合的方式，能夠?qū)處煂I(yè)素養(yǎng)進(jìn)行提升，也可以提升教師的教學(xué)水平，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)能夠培養(yǎng)更加優(yōu)秀的兒科臨床醫(yī)師。

本研究課題表明，PBL+CBL教學(xué)模式能夠?qū)嚎谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行提升，能夠幫助培養(yǎng)兒科綜合型人才，符合時(shí)代發(fā)展需求，有利于教學(xué)師資的培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床帶教，提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和幫助。