扶正祛瘀法治療失代償期肝硬化的療效觀察

江海，郭亮，宋愛玲，王玉

（1.山東中醫(yī)藥大學二附院 脾胃肝病科，山東 濟南 250012；2.山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東 濟南 250002）

0 引言

肝硬化發(fā)展至失代償期已屬于疾病中晚期，如不及時治療、控制，預后很差[1]。除常規(guī)的西醫(yī)治療之外，中藥在該病中應用也很廣泛，有資料證實中藥治療該病癥有確切的療效[2]。本文就67例失代償期肝硬化患者應用扶正祛瘀法所擬方劑，短期內(nèi)也取得較明顯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。全部病例來源于2016年4月至2019年11月入住山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科的肝硬化患者，均經(jīng)腹部B超、腹部CT、肝功及相關(guān)化驗檢查，均符合失代償期肝硬化的診斷標準。排除及剔除標準：①合并有嚴重心、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、腫瘤及精神病患者；②合并肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥；③理化指標不完善及中途退出者；④未簽署知情同意書者。共得研究病例119例，采用抽簽方法隨機分為觀察組與對照組。其中觀察組67例，男46例，女21例，平均年齡（63.42±8.43）歲，平均病程（6.31±2.43）年；肝硬化成因分類，乙肝后肝硬化48例，酒精性肝硬化11例，丙型肝炎后肝硬化2例，其他原因肝硬化6例。對照組52例，男34例，女18例，平均年齡（64.27±9.37）歲，平均病程（6.58±3.16）年；肝硬化成因分類，乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化8例，丙型肝炎后肝硬化1例，其他原因肝硬化2例。兩組在年齡、性別、病程及肝硬化成因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究課題設(shè)計及方法符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》中的倫理學要求。

1.2 治療方法。入院后對照組給予常規(guī)治療，包括：低鹽飲食、營養(yǎng)、保肝、利尿及其他對癥輔助治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予依扶正祛瘀法所擬方劑，基本方如下：當歸12 g，丹參12 g，桃仁15 g，制大黃10 g，白芍12 g，雞內(nèi)金20 g、砂仁9 g、黨參15 g、生地黃15 g，黃芪30 g，柴胡15 g，炙甘草5 g。隨證加減：黃疸明顯者加茵陳30 g；氣滯明顯者加香附15 g；大便稀薄者加蒼術(shù)15 g；陰虛明顯者女貞子15 g，鱉甲15 g；陽虛明顯者加附子9 g；水腫、腹水明顯者加車前子20 g、豬苓20 g。每天1劑，水煎2次得汁400 mL，分兩次溫服。連續(xù)使用4周，期間不使用其他中藥制劑。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）。治療前及治療2周、4周后各檢測1次。

1.3.2 肝脾影像學指標：門靜脈主干內(nèi)徑（PVD）、脾靜脈內(nèi)徑（DSV）、脾臟厚度（SPT）。治療前及治療2周、4周后各檢測1次。

1.3.3 Child-pugh改良分級情況 治療前后各評估1次。

1.4 統(tǒng)計學分析。使用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；計量資料采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能變化比較。兩組ALT、AST、ALB、TBIL水平不同（F分組=15.347、14.286、11.106、12.583，P<0.05），兩組指標各時間點水平不同（F時間=13.815、11.174、9.753、10.076，P<0.05），兩組指標變化趨勢存在差異（F交互=8.631、8.269、7.322、7.940，P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前、后肝功能指標變化比較（±s）

表1 兩組治療前、后肝功能指標變化比較（±s）

注：ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALB血清白蛋白，TBIL總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） TBIL（umol/L）對照組 52治療前 91.27±43.67 127.59±53.82 27.56±4.23 75.51±26.87治療2周 78.52±45.71 98.45±48.64 31.33±3.48 64.73±21.15治療4周 69.45±5.39 77.54±13.58 32.28±4.71 51.67±18.26觀察組 67治療前 89.36±38.15 122.37±62.74 27.83±4.38 72.42±36.18治療2周 61.87±43.83 87.16±37.48 32.23±3.36 45.76±23.73治療4周 46.47±1.63 59.62±1.52 37.13±6.73 38.32±15.41 F分組 - 15.347 14.286 11.106 12.583 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 F時間 - 13.815 11.174 9.753 10.076 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 F交互 - 8.631 8.269 7.322 7.940 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組肝脾影像學指標變化比較。兩組PVD、DSV、SPT水平不同（F分組=12.632、10.203、16.751，P<0.05），兩組指標各時間點水平不同（F時間=10.924、9.177、14.759，P<0.05），兩組指標變化趨勢存在差異（F交互=9.541、7.032、12.637，P<0.05），見表2。

表2 兩組肝脾影像學指標變化比較（±s）

表2 兩組肝脾影像學指標變化比較（±s）

注：PVD門靜脈主干內(nèi)徑，DSV脾靜脈內(nèi)徑，SPT脾臟厚度。

組別 時間 PVD（mm） DSV（mm） SPT（mm）對照組 52治療前 14.20±1.17 12.06±1.05 48.21±5.83治療2周 12.57±1.34 11.37±1.12 41.34±6.74治療4周 11.43±0.98 9.73±0.94 37.70±6.29觀察組 67治療前 14.26±1.32 12.04±1.17 48.83±7.61治療2周 10.76±1.57 10.21±1.04 37.61±6.38治療4周 8.53±0.78 7.42±0.75 32.40±4.01 F分組 - 12.632 10.203 16.751 P - <0.05 <0.05 <0.05 F時間 - 10.924 9.177 14.759 P - <0.05 <0.05 <0.05 F交互 - 9.541 7.032 12.637 P - <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者治療前后Child-pugh改良分級療效比較。治療前兩組Child-pugh改良分級評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.554，P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Child-pugh改良分級療效比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“臌脹”脅痛”“積聚”“黃疸”等病的范疇。從中醫(yī)而言，本病基本病機為正虛、濕濁蟲毒侵襲。長期病毒侵襲、酒精毒物攝入于中醫(yī)而言即所謂濕濁蟲毒侵襲。正虛貫穿于本病的整個病程[3-4]，從疾病初期，正虛致使病邪留戀不去，反復遷延，而后期疾病久治不愈慢性損耗使正氣進一步的損傷。濕濁蟲毒是致病的重要外因[5]，其乘正虛而留戀不去，后使肝疏泄失職，出現(xiàn)氣機失調(diào)，進而橫逆損及脾胃功能等[6-7]，日久導致氣滯血瘀、脾胃虛弱，二者相互影響使本虛更甚而標證更為凝實。然正虛仍為本，因此失代償期肝硬化應標本兼治，在本研究中采用的扶正祛瘀法即以此為法所立。本虛中脾胃虛貫穿于整個病程，后期則累積腎，故補虛應重視從脾腎二臟入手。至于肝，中醫(yī)認為肝以血為體，肝血充足，血充則肝柔[8]，故補肝當重視補血、活血。淤為本病重要標證，病初病邪入血即可影響血運，后因肝氣機不調(diào)、全身氣血不足等持續(xù)致使血瘀加重。淤血即是病理結(jié)果又是重要的致病因素[9]，淤血與氣滯互結(jié)則可見癥瘕積聚，表現(xiàn)為腹部腫塊；與濕濁互結(jié)則可使邪毒內(nèi)生，這被認為是該病患者腸道菌群失調(diào)和內(nèi)毒素血癥的病理機制；血瘀、氣滯、濕濁互結(jié)又可影響水液代謝，故患者會有腹水等表現(xiàn)。祛瘀是治標的中心環(huán)節(jié)，淤血得祛則新血生[10]，血充則肝柔，則肝疏泄正常，氣機自調(diào)，氣滯自解；血瘀得祛、氣機得調(diào)，同時補益脾胃則濕濁得化，故內(nèi)毒素血癥、水停、癥瘕積聚可有所緩解。從論述中也可見扶正與祛瘀是相輔相成的，扶正可助祛瘀，祛瘀有助扶正得效。

在本研究中，采用當歸、丹參、桃仁、制大黃等活血化瘀藥以祛血瘀，當歸、生地、白芍等均有養(yǎng)肝血之效，即祛血瘀又可補肝血從而達到補肝體調(diào)肝用之效；黨參、黃芪、雞內(nèi)金、砂仁、生地黃等補益脾胃后天與腎之先天，后天氣血沖和有助養(yǎng)肝，且可有助血瘀、濕濁消散；加少許疏散、理肝氣之品柴胡、砂仁，調(diào)肝的同時兼有使補而不滯之效?？v觀本方俱圍繞扶正祛瘀立方，標本兼治，祛瘀不傷正。藥理學研究顯示，黨參、黃芪、甘草等具有明顯的調(diào)節(jié)免疫增強體質(zhì)作用，而黃芪、黨參、砂仁等有助于提高白蛋白，糾正白/球失衡的作用[11-12]，而柴胡等具有保護肝細胞、抗纖維化等作用[13]，如此種種不一而論，由此評估本研究組方的話也有其合理性。

保肝、改善肝脾血流動力學即是失代償期肝硬化的重要治療目標，也是主要的療效評價指標。從本研究結(jié)果來看，觀察組治療后肝功能、肝脾影像學指標改善顯著優(yōu)于對照組，提示扶正祛瘀法治療失代償期肝硬化有效，而通過Child-pugh改良分級評估情況也印證了這一點。通過本研究可以預期扶正祛瘀法在失代償期肝硬化的治療中有廣闊的應用前景，期望繼續(xù)擴大樣本深入研究以更好地為患者服務。