443例不明原因發(fā)熱成人患者的病因構(gòu)成與臨床特點分析

湯影子

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科，重慶 400038）

0 引言

不明原因發(fā)熱（FUO）涉及很多的系統(tǒng)與學(xué)科，其病因總數(shù)高達200多種，使得該病較為復(fù)雜且難以確診，是常見的臨床疑難癥狀，其診治較為困難的原因體現(xiàn)在實驗室檢驗中陽性結(jié)果以及臨床特異性表現(xiàn)缺乏，導(dǎo)致往往需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用才能作出明確診斷。1998年全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會將FUO定義為：發(fā)熱時間持續(xù)3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)住院詳細檢查一周之后患者仍然無法確診。在醫(yī)療持續(xù)發(fā)展與進步的當(dāng)代，臨床上FUO的病因分布和構(gòu)成也隨之發(fā)生明顯變化。為了探討近年來FUO病因分布及變化，提高診斷與治療水平，現(xiàn)對我院收治的FUO病例的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選取2014年1月至2018年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的臨床資料完整的FUO患者443例，患者主要來自于重慶（255例，57.6%）、貴州（81例，18.3%）及四川（87例，19.6%），其他省市20例；其中，男228例，女215例，年齡17~84歲，平均（45.4±16.2）歲，所有患者均符合FUO診斷標準。輔助檢查：本實驗采用了體液骨髓穿刺、組織病理診斷及活檢以及影像學(xué)等輔助檢查形式，其中體液骨髓穿刺包括腦脊液穿刺、胸腔積液、腹水穿刺以及骨髓穿刺等，免疫學(xué)檢測包括病原體抗體、自身抗體的檢驗，影像學(xué)檢查主要包括MRI、PET-CT、CT以及彩色超聲檢測等。

1.2 方法。本實驗對臨床443例FUO患者的資料采取了回顧性分析，對其主要病因以及使用的診斷形式，基于出院診斷，大致分為四類：①感染性疾病組。②惡性腫瘤性疾病組。③結(jié)締組織疾病組。④其他疾病以及不明原因發(fā)熱組。對患者的病因、診斷方法、在臨床上的具體表現(xiàn)、治療的方法以及預(yù)后措施進行資料記錄與分析，研究其病因具有的規(guī)律以及主要影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，在分析前行正態(tài)檢驗及方差齊性檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀和體征。所有患者均有發(fā)熱癥狀，表現(xiàn)最多為乏力、畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、頭痛、咽痛、胸痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。最常見的體征為皮疹、淋巴結(jié)腫大、脾大、體表包塊、關(guān)節(jié)紅腫。

2.2 病因分析。443例患者中，最終確診331例（74.7%），病因構(gòu)成中，感染性疾病185例（41.8%），惡性腫瘤性疾病51例（11.5%），結(jié)締組織病73例（16.5%）；未確診112例（25.3%），感染性疾病中，細菌感染性疾病111例，占細菌感染第一位的為肺部感染（45例，40.5%）；病毒感染性疾病17例，其中13例為EB病毒感染；真菌感染18例；結(jié)核病79例，肺外結(jié)核共37例（46.8%），肺結(jié)核35例（44.3%）；其他特殊感染5例，包括非結(jié)核分支桿菌及寄生蟲感染。結(jié)締組織病73例，其中成人Still病39例（53.4%），其他主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（10例，13.7%）及未分化結(jié)締組織疾?。?6例，21.9%）。惡性腫瘤性疾病中，淋巴瘤32例（62.7%），其他血液系統(tǒng)惡性疾病12例（23.5%），實體瘤7例（13.7%）。112例未明確診斷的患者中，有45例（40.2%）臨床高度懷疑淋巴瘤，PET-CT和/或其他影像學(xué)提示淋巴瘤診斷，但缺乏明確病理學(xué)依據(jù)，病因分類情況見表1。

表1 443例FUO患者病因分類情況

2.3 不同病因患者的一般資料比較。FUO患者性別分布特征：結(jié)締組織疾病在女性患者中的比重高達11.3%，相對于男性患者（5.2%）明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；而腫瘤性疾病在男性患者中的比重為8.4%，明顯高于女性患者的3.2%（P=0.003）；男女兩性在感染性疾?。≒=0.637）、其他疾?。≒=0.752）及未明確診斷疾病（P=0.342）方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

FUO患者年齡分布特征：在多個年齡組中，感染性疾病都是第一病因，而在不足60歲的年齡組中，結(jié)締組織疾病排名第二，惡性腫瘤性疾病在大于60歲年齡組中為第2位病因。FUO病因的構(gòu)成在不同年齡組患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.185，P=0.014）。

FUO患者熱程分布特征：腫瘤性疾病的中位熱程長于感染性疾?。╖=-2.218，P=0.027），結(jié)締組織病的中位熱程與感染性疾病及腫瘤性疾病之間無統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-1.233，P=0.217；Z=-0.857，P=0.392）。

3 討論

不明原因發(fā)熱一直是臨床各科室特別是感染性疾病科醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題。患者往往表現(xiàn)為高燒不退，狀況較為不佳，會累及多個身體器官，不具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷中特異性指標缺乏。該病的臨床針對與治療需要多個系統(tǒng)與學(xué)科結(jié)合，但一些患者仍然不能確診，導(dǎo)致病情拖延，久久不能治愈，醫(yī)療資源的消耗量增加。當(dāng)前，構(gòu)成該病的病因也出現(xiàn)了一定的變化，熱程、年齡以及性別都會影響患者的診斷與治療。

本研究回顧性分析了陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2018年3月收治的443例FUO病例的臨床資料，結(jié)果顯示感染性疾病是FUO的最常見病因，與文獻報道相似[1]。感染性疾病中以細菌性感染最為常見，感染部位最多見于肺部，多個部位感染（如肺部感染合并膿毒癥、泌尿系感染合并膿毒癥、肺部感染合并泌尿系感染等）亦不少見。我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，結(jié)核病的患病率較高。我們的研究顯示結(jié)核病是感染性疾病的第二位病因，而其中肺外結(jié)核與肺結(jié)核例數(shù)相當(dāng)。肺外結(jié)核患者往往沒有典型的癥狀及體征，且目前缺乏特異性的診斷方法，容易造成漏診誤診。在結(jié)核病的診斷中，感染T細胞的斑點實驗具有較高的特異性與敏感性，有助于早期對結(jié)核病進行診斷[2]。

FUO中腫瘤性疾病的比重近年來有下降趨勢，這與影像學(xué)技術(shù)及病理活檢的廣泛開展有關(guān)[3]。本研究中腫瘤性疾病比例與文獻報道相似[4]，淋巴瘤及血液系統(tǒng)惡性疾病仍是主要病因。PET-CT在淋巴瘤篩查中具有重要意義，但有時難以區(qū)分炎性及腫瘤性病灶，尤其是對于早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)的淋巴瘤診斷更為困難，此類患者應(yīng)重視體格檢查，反復(fù)多次行組織活檢以助確診。

結(jié)締組織疾病中以成人still病為主，與文獻報道類似[5]。成人Still病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異診斷指標，為排除性診斷，患者常需輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院后才可得到確診。本研究中未分化結(jié)締組織疾病也占有一定比例，其具有全身系統(tǒng)性結(jié)締組織病的某些癥狀和體征，但又不符合任一診斷標準，此部分患者尚需長期隨訪。

FUO伴隨當(dāng)前醫(yī)學(xué)診斷、治療的水平與技術(shù)的更迭而確診率明顯提升，通過反復(fù)詢問病史、有針對性地反復(fù)進行體格檢查和實驗室檢查，大部分患者可得到確診。然而特殊病原體感染、早期淋巴瘤、結(jié)締組織血管炎性疾病等仍是FUO診斷中的難點，是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)。