探討外周灌注指數(shù)（PI）評(píng)估感染性休克患者反應(yīng)性充血的臨床價(jià)值

徐文，劉伯宇，彭碧僑

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518107）

0 引言

現(xiàn)今，在臨床治療中，尚未發(fā)現(xiàn)一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)便且實(shí)用的技術(shù)來評(píng)價(jià)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞、微循環(huán)等變化。對(duì)于感染性休克患者來說，選擇血管阻斷法來評(píng)估反應(yīng)性充血能力，以便于對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、微循環(huán)等實(shí)施評(píng)估，這已成為一應(yīng)用比較廣泛的無創(chuàng)技術(shù)。PI是臨床上操作相對(duì)簡(jiǎn)便的一個(gè)傳統(tǒng)性的無創(chuàng)指標(biāo)，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該指標(biāo)能夠靈敏地呈現(xiàn)局部血流量的變化情況。所以，在實(shí)施血管阻斷實(shí)驗(yàn)的過程中，持續(xù)性地觀察PI變化能夠直觀地呈現(xiàn)末梢循環(huán)缺血再灌注的整個(gè)變化過程，由此能夠評(píng)估反應(yīng)性充血能力。本文以40例相關(guān)患者、20例健康人為研究對(duì)象，展開了臨床實(shí)驗(yàn)研究，相關(guān)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。篩選出中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院重癥科室在2019年1月至2020年1月接收的20例感染性休克患者、20例非感染術(shù)后患者（其中，泌尿系統(tǒng)感染者5例、心臟瓣膜感染者1例、肺部感染者8例、腹腔感染5例、未知因素1例）、20例健康志愿者，分別將其納入到感染性休克組、非感染術(shù)后組、對(duì)照組。感染性休克組男11例，女9例；年齡在27~48歲，平均（34.1±4.1）歲。非感染術(shù)后組男13例，女7例；年齡在25~49歲，平均（35.2±3.9）歲。對(duì)照組男3例，女2例；年齡在27~51歲，平均（37.2±4.1）歲。對(duì)比兩組的基線資料發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感染性休克組患者篩選標(biāo)準(zhǔn)：滿足美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于感染性休克疾病的臨床診斷要求；均沒有心腦血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等[1]。非感染術(shù)后組患者篩選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前不存在感染證據(jù)（體溫正常，7 d內(nèi)未使用抗生素），術(shù)中沒有出現(xiàn)明顯的手術(shù)污染證據(jù)，術(shù)后3 d后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。對(duì)照組篩選標(biāo)準(zhǔn)：在臨床醫(yī)務(wù)工作者中抽取健康志愿者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管病變者；上肢皮膚破損者；上肢外傷畸形者（無法實(shí)施前臂血管阻斷實(shí)驗(yàn)）。

1.2 方法

（1）實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備工作：感染性休克組在實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第1 d，非感染術(shù)后組患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室第1 d，都處于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定階段，然后實(shí)施血管阻斷實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)前監(jiān)測(cè)所有患者的基礎(chǔ)生命體征（諸如血壓、體溫、心率、血氧飽和度）、基礎(chǔ)PI值。同時(shí)，感染性休克組必須實(shí)施中心靜脈與動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。

（2）血管阻斷實(shí)驗(yàn)：指導(dǎo)3組患者平臥在病床上，右上肢略微外展，把無創(chuàng)血壓計(jì)袖固定于前臂，全部充氣增壓到收縮壓>30 mmHg（限制血流流通），于3 min后減壓（促使血流正常恢復(fù)），于缺血期再灌注過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)PI值的變化情況[2]。

（3）PI變化：通過IntelliVue MP70飛利浦監(jiān)護(hù)設(shè)備——傳統(tǒng)脈氧監(jiān)護(hù)儀對(duì)其實(shí)施PI監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前保證血氧指導(dǎo)位置合適，避免指端涂抹顏料（例如指甲油等），監(jiān)測(cè)位置均以中指為標(biāo)準(zhǔn)。血氧儀監(jiān)測(cè)指端位置的搏動(dòng)性組織吸收的光量認(rèn)定是搏動(dòng)信號(hào)，如果小動(dòng)脈血流量變大，那么光量會(huì)隨之增多，搏動(dòng)血流量及分量也會(huì)隨之增加；不過，對(duì)于非搏動(dòng)性組織來說，其吸收光量認(rèn)定是非搏動(dòng)信號(hào)，通常是長(zhǎng)期不變。PI的計(jì)算公式是搏動(dòng)性信號(hào)/非搏動(dòng)性信號(hào)，用于反映外周小動(dòng)脈的搏動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)。反應(yīng)性充血相關(guān)指標(biāo)的界定：在實(shí)施反應(yīng)性充血后，監(jiān)測(cè)對(duì)比PI的峰值、PI的變化率、基礎(chǔ)PI、再灌注充血期PI達(dá)到峰值所耗費(fèi)的時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)處理。本研究在統(tǒng)計(jì)及處理相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，選用了SPSS 22.0軟件，±s代表計(jì)量資料，檢驗(yàn)采用t；%代表計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)時(shí)采用χ2。假定在P>0.05的情況下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比感染性休克組、非感染術(shù)后組的基礎(chǔ)病理指標(biāo)的變化。對(duì)比兩組的鎮(zhèn)靜程度、血紅蛋白、動(dòng)脈粥樣硬化等比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不過，針對(duì)去甲腎上腺素應(yīng)用計(jì)量、動(dòng)脈血乳酸水平等變化來說，感染性休克組明顯超過非感染術(shù)后組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 3 組血管阻斷實(shí)驗(yàn)后相關(guān)參數(shù)對(duì)比。在3組患者中，感染性休克組、非感染術(shù)后組、對(duì)照組的PI峰值各是（1.8±1.2）、（5.2±0.9）、（3.6±1.3），達(dá)到PI峰值的時(shí)間均有所拉長(zhǎng)，其各是（76±23）、（35±6）、（45±9），組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 組間反應(yīng)性充血期間PI指標(biāo)的變化情況對(duì)比。對(duì)照組的基礎(chǔ)PI明顯提升，且增加幅度超過非感染術(shù)后組、感染性休克組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但是在非感染術(shù)后組和感染性休克組之間，該指標(biāo)的變化對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1。

表1 3組間反應(yīng)性充血相關(guān)參數(shù)的變化情況對(duì)比（±s）

表1 3組間反應(yīng)性充血相關(guān)參數(shù)的變化情況對(duì)比（±s）

分組 對(duì)照組 非感染術(shù)后組 感染性休克組MAP（mmHg） 79±19 81±11 81±15 HR（bpm） 78±7 106±24 104±21基礎(chǔ)PI 3.1±03 1.9±0.5 1.5±1.2充血后PI峰值 5.2±0.8 3.5±1.6 1.8±0.3充血后PI變化率（%） 64±29 83±19 13±14達(dá)到PI峰值耗費(fèi)的時(shí)間（s） 34±3 45±9 75±22

2.4 感染性休克組在實(shí)施反應(yīng)性充血后的相關(guān)變化。針對(duì)感染性休克組患者來說，其基礎(chǔ)PI值、PI峰值、PI變化率與血氧含量、動(dòng)脈血乳酸水平、去甲腎上腺素使用劑量之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)性。另外基礎(chǔ)PI值、反應(yīng)性充血后PI峰值和SOFA評(píng)分沒有直接相關(guān)性，但是PI變化率和SPFA評(píng)分之間存在負(fù)比例關(guān)系。

3 討論

根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)?zāi)軌虻贸觯涸趯?shí)施血液阻斷實(shí)驗(yàn)中，PI的變化是能夠直接體現(xiàn)缺血再灌注的病理、生理等變化特點(diǎn)；當(dāng)對(duì)患者實(shí)施反應(yīng)性充血后，PI峰值、PI變化率、達(dá)到PI峰值所耗用的時(shí)間等指標(biāo)均是評(píng)價(jià)反應(yīng)性充血能力[3]。與正常組、非感染性組進(jìn)行對(duì)比，感染性休克組患者在實(shí)施反應(yīng)性充血后的PI峰值、PI變化率等大大減小，不過，達(dá)到PI峰值耗費(fèi)的時(shí)間有所延長(zhǎng)，這代表著患者的反應(yīng)性充血能力逐漸減弱，局部微循環(huán)受阻，PI變化率和SOFA之間具有一定的負(fù)相關(guān)性[4]。

對(duì)于心血管患者而言，在對(duì)其實(shí)施血流阻斷實(shí)驗(yàn)之后，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能實(shí)施評(píng)價(jià)的方法一般是以無創(chuàng)技術(shù)為主，通常會(huì)選擇高分辨超聲監(jiān)測(cè)阻塞血管后的血流變化情況，由此用于評(píng)價(jià)前臂動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性的血管功能。通過本文的研究能夠得出：對(duì)于這種無創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用來說，能夠有效地控制心血管患病率與死亡率。不過，針對(duì)感染性休克患者而言，則需要側(cè)重于外周阻力微小血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的變化，同時(shí)還需要持續(xù)性地監(jiān)測(cè)微循環(huán)變化[5]。

需要注意的是，在以上研究中，并沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)施反應(yīng)性充血后患者前后心率、血壓等出現(xiàn)大幅度調(diào)整，這說明，實(shí)施血流阻斷實(shí)驗(yàn)不會(huì)對(duì)參與者全身交感神經(jīng)造成明顯刺激，這能夠?qū)⒕植康淖兓闆r給予體現(xiàn)出來。關(guān)于阻斷血流的具體應(yīng)用來說，則需要設(shè)置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保局部受壓力度與時(shí)間等能夠保持同步性，由此能夠避免平滑肌對(duì)壓力牽張帶來的差異性反應(yīng)等。

總之，在實(shí)施血管阻斷實(shí)驗(yàn)期間，對(duì)PI進(jìn)行監(jiān)測(cè)是一種評(píng)價(jià)前臂反應(yīng)性充血能力的無創(chuàng)技術(shù)，感染性休克患者與非感染術(shù)后患者相比，其反應(yīng)性充血能力和疾病的嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性。