肺移植術(shù)后淋巴組織增生性疾病的研究進(jìn)展

班樂 張稷 周敏 王紅梅 毛文君 陳靜瑜

肺移植已經(jīng)成為治療終末期肺病最有效的方法。1983年加拿大多倫多總院成功完成了世界首例肺移植，且受者長期存活[1]。隨著肺移植技術(shù)的發(fā)展，肺灌注技術(shù)以及圍手術(shù)期管理的進(jìn)步，近30年來肺移植受者術(shù)后早期生存率明顯提升。根據(jù)國際心肺移植學(xué)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）統(tǒng)計[2]，肺移植受者術(shù)后1、3、5年生存率分別為80%、65%、54%，其中位生存期為6.7年。但肺移植受者術(shù)后的長期存活較其它實(shí)體器官移植受者仍然存在差距，肺移植術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括感染、慢性移植肺功能障礙（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）、惡性腫瘤、心血管并發(fā)癥等[3]。移植后淋巴組織增生性疾?。╬osttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）為肺移植術(shù)后常見惡性腫瘤并發(fā)癥，僅次于皮膚癌[4-6]，其發(fā)生率為3.0%～8.0%[7-9]。在實(shí)體器官移植中，小腸移植受者的PTLD 發(fā)生率最高，其次是肺移植和心肺聯(lián)合移植[4]。

PTLD是包含了從良性淋巴增生到惡性侵襲性淋巴瘤在內(nèi)的一系列病理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征，惡性侵襲性淋巴瘤進(jìn)展迅速，如未得到及時有效治療，預(yù)后極差，病死率很高，是肺移植術(shù)后潛在的致命并發(fā)癥之一[10]。與其他實(shí)體器官移植相比，同種異體肺臟內(nèi)淋巴組織較多，所需免疫抑制強(qiáng)度更高，因此肺移植受者PTLD的發(fā)生率較高。目前國內(nèi)關(guān)于肺移植術(shù)后 PTLD 的研究較少，本文就肺移植術(shù)后PTLD的危險因素、病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防做一綜述。

1 肺移植術(shù)后發(fā)生PTLD 的危險因素

1.1 病毒感染

1.1.1 愛潑斯坦-巴爾病毒 原發(fā)性愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染在EBV陰性受者中是發(fā)生PTLD的一個公認(rèn)的危險因素。60%～80%的PTLD病例與EBV感染有關(guān)[11]。EBV 感染后可導(dǎo)致體內(nèi)被感染的B細(xì)胞克隆性增生，此活化增殖的過程在免疫功能正常的個體中會受到B細(xì)胞凋亡觸發(fā)機(jī)制，而在肺移植受者中，免疫抑制導(dǎo)致T細(xì)胞抑制，從而導(dǎo)致缺乏T細(xì)胞對B細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)。特別是，當(dāng)EBV血清學(xué)供者（donor，D）+/受者（recipient，R）-時，免疫抑制會導(dǎo)致EBV轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞不受控制地增殖，從而導(dǎo)致PTLD的發(fā)生。Peters等[12]對近30年4 171例接受實(shí)體器官移植的受者進(jìn)行分析，其中109例發(fā)生PTLD（54例EBV陽性PTLD，41例EBV陰性PTLD），前者中位發(fā)病時間為1.2年，后者為7.6年（14例無相關(guān)資料）。根據(jù)Luskin等[13]的研究，1990年至1995年，PTLD中EBV陰性病例的比例為10%，1996年至2001年為19%，2002年至2007年為37%，2008年至2013年為49%，EBV 陰性 PTLD 病例近年來顯著增多。如前所述，EBV陰性PTLD比EBV陽性PTLD發(fā)生時間晚，隨著肺移植受者術(shù)后生存期的延長，可能導(dǎo)致遲發(fā)性PTLD的增加。EBV 陰性 PTLD 的發(fā)病機(jī)制是否與免疫抑制有關(guān)或另有機(jī)制尚不明確。

1.1.2 巨細(xì)胞病毒 巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染導(dǎo)致淋巴細(xì)胞（主要是CD4+T細(xì)胞）減少，隨后在感染消退時出現(xiàn)反應(yīng)性、多克隆T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖，這可能是隨后PTLD發(fā)展的輔助因子。因此，CMV血清學(xué)D+/R-與移植術(shù)前EBV血清陰性受者PTLD的高風(fēng)險相關(guān)[14]。

1.1.3 人類皰疹病毒8型 與 EBV 類似，人類皰疹病毒（human herpesvirus，HHV）-8能夠感染 B 細(xì)胞和其他細(xì)胞類型并終生潛伏，在肺移植術(shù)后免疫抑制狀態(tài)下，被感染的 B 細(xì)胞不受控制地增殖，從而導(dǎo)致PTLD[15]。與 EBV不同，HHV-8 感染在全球人群中并不普遍，某些種族的血清陽性率＞50%，特別是在撒哈拉以南非洲以及拉丁美洲、加勒比海、地中海和中東國家，因此，發(fā)生移植后 HHV-8 相關(guān)疾病的風(fēng)險主要取決于供者和受者所處的地理區(qū)域或種族起源中的 HHV-8 感染率。

1.2 年 齡

受者發(fā)生PTLD的風(fēng)險因接受肺移植手術(shù)時的年齡不同而有所差異。Zaffiri等[16]對454例肺移植術(shù)后發(fā)生 PTLD 的病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在肺移植術(shù)后1年內(nèi)，行肺移植時年齡＜45歲和年齡＞62歲的受者發(fā)生PTLD的風(fēng)險隨著年齡的增長而降低；行肺移植時年齡45～62歲的受者發(fā)生PTLD的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加。此外，年齡與肺移植術(shù)后不同時期發(fā)生 PTLD 的風(fēng)險亦具有相關(guān)性，年輕受者在術(shù)后第1年發(fā)生PTLD的風(fēng)險較高，而年齡增長是晚期PTLD的危險因素[16]。但在囊性纖維化（cystic fibrosis, CF）肺移植的人群中，年齡增長對PTLD的發(fā)生卻有保護(hù)作用[17]。

1.3 免疫抑制水平

在免疫抑制狀態(tài)下，T細(xì)胞功能受到抑制，導(dǎo)致T細(xì)胞缺乏對B細(xì)胞增殖的抑制。這可能導(dǎo)致EBV轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞不受控制地增殖。因此，免疫抑制治療可能顯著增加PTLD的發(fā)生風(fēng)險[14]。由于肺移植較其他器官移植術(shù)后所需免疫抑制程度更高，免疫抑制劑的血藥濃度需維持在較高水平，因此PTLD發(fā)生率更高。有研究表示，他克莫司和環(huán)孢素的使用也是發(fā)生PTLD的獨(dú)立危險因素[18]。

1.4 限制性肺疾病

已有多項(xiàng)單中心研究表明，CF肺移植受者PTLD的發(fā)生率增加[19]。CF肺移植受者發(fā)生PTLD可能的危險因素包括術(shù)前EBV和HHV-1、2、3、6、8血清學(xué)陰性，以及肺移植術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生急性排斥反應(yīng)。

1.5 人類白細(xì)胞抗原錯配

供、受者人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的錯配會影響 PTLD 的發(fā)生。有研究觀察發(fā)現(xiàn)，供者HLA-A1、A24、A26、B40位點(diǎn)錯配導(dǎo)致PTLD發(fā)生風(fēng)險增加，而HLA-B8、DR3、DR11位點(diǎn)錯配可使風(fēng)險降低[16,20]。

2 PTLD 的病理分型

2016年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將PTLD分為6個亞型（表1），包括傳染性單核細(xì)胞增多性、旺熾性濾泡增生性、漿細(xì)胞增生性、多形性、單形性和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD[21]。其中，前3種類型為早期病變，單形性PTLD是最常見的亞型，占PTLD的60%～80%。根據(jù)淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，80%以上的單形性PTLD為B細(xì)胞性惡性腫瘤，病理表現(xiàn)主要為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤[22]。T細(xì)胞性或自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞性惡性腫瘤（外周T細(xì)胞淋巴瘤、γ/δ T細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤）和霍奇金淋巴瘤是單形性PTLD的罕見亞型。

表1 2016年WHO的PTLD組織學(xué)分類[21]Table 1 WHO histological classification of PTLD in 2016

3 PTLD 的臨床表現(xiàn)

PTLD的臨床表現(xiàn)可能取決于從移植到診斷PTLD的時間，在術(shù)后1年內(nèi)多出現(xiàn)在肺內(nèi)，表現(xiàn)為移植肺失功、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液[23]。術(shù)后1年后，肺外表現(xiàn)中胃腸道是PTLD最常見的受累部位，發(fā)生率為4%～15%[23-24]。據(jù)研究報道其他部位還包括頸部淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括硬膜外腫物伴脊髓壓迫）和副鼻竇。

PTLD的臨床癥狀與淋巴增殖的全身反應(yīng)有關(guān)，可能包括淋巴結(jié)腫大、壓痛、發(fā)熱、出汗、疲勞、鼻竇疼痛、咳嗽、頭痛、腹痛和神經(jīng)功能受損等[25]。PTLD患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)腫大、扁桃體腫大、肝脾腫大、腸梗阻和神經(jīng)功能受損等。

4 PTLD的診斷方法

4.1 組織病理學(xué)檢查

病理活組織檢查（活檢）不僅是診斷 PTLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是確定腫瘤形態(tài)和細(xì)胞遺傳學(xué)的必要手段，同時也是制定治療方案的主要依據(jù)，并能提示預(yù)后。但活檢屬有創(chuàng)檢查，有出血、感染等風(fēng)險，患者接受度差，不宜反復(fù)檢查，可能會延誤診斷。

4.2 影像學(xué)檢查

為了明確 PTLD 的 Ann Arbor 分期[26]，影像學(xué)檢查是必不可少的。CT作為最為常用的檢查，不僅可以作為初始的評估，也可用來確定穿刺活檢部位，還可以用來評估療效。MRI用于診斷累及脊髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 PTLD 具有一定優(yōu)勢。18F-氟代脫氧葡萄糖（18F- fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography, PET/CT）檢查作為一種非侵入性檢查方法是必要的，多項(xiàng)研究回顧性分析了因臨床懷疑PTLD而接受18F-FDG PET/CT檢查的患者，其診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值都可達(dá)85%以上[27]。雖然18F-FDG PET/CT檢查對于PTLD的初步診斷有一定的臨床應(yīng)用價值，但不同研究之間靈敏度不一致，表明還需要進(jìn)一步的前瞻性研究，仍不建議僅憑影像學(xué)檢查就做出明確診斷。

4.3 EBV DNA監(jiān)測

EBV DNA 的監(jiān)測目前用于高危異基因造血干細(xì)胞移植受者，以早期診斷EBV陽性PTLD，不主張用于實(shí)體器官移植術(shù)后 PTLD 的診斷。但是對于PTLD的高?；颊?，定期監(jiān)測EBV DNA，有利于盡早發(fā)現(xiàn)PTLD[28]。分子基因?qū)W研究表明，EBV陰性PTLD的發(fā)病機(jī)制與EBV陰性淋巴瘤相似，其治療方法與EBV陽性PTLD有所不同[29]，因此肺移植術(shù)后EBV DNA的監(jiān)測有助于PTLD治療方案的制定。

5 PTLD 的治療

5.1 降低免疫抑制水平

降低免疫抑制水平一直以來是治療 PTLD的主要方式。對于早期病變和多形性PTLD，僅降低免疫抑制水平即可以獲得完全緩解，而對于單形性PTLD則需要聯(lián)合其它治療方案。

美國器官移植外科醫(yī)師學(xué)會（American Society of Transplant Surgeons，ASTS）指南建議：（1）對于局限性PTLD，減少25%免疫抑制劑用量；（2）對于進(jìn)展性PTLD且患者一般情況較好，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）減量50%，停止抗代謝藥物，維持糖皮質(zhì)激素7.5～10.0 mg/d；（3）對于進(jìn)展性PTLD且患者一般情況差，僅維持糖皮質(zhì)激素7.5～10.0 mg/d。2019年，我國器官移植PTLD臨床診療規(guī)范指出，治療反應(yīng)通常在減少免疫抑制治療后2～4周內(nèi)出現(xiàn)，觀察等待時間一般不超過4周，如受者未獲得完全緩解，應(yīng)進(jìn)行下一步治療。對于不能減少免疫抑制劑劑量或進(jìn)展迅速的病例，應(yīng)即刻施行其他治療[30]。

除了免疫抑制劑劑量調(diào)節(jié)外，可將傳統(tǒng)免疫抑制如CNI轉(zhuǎn)換為西羅莫司[哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑]，以降低免疫抑制水平。Ferreira等[31]報道了4例腎移植術(shù)后 PTLD 患者調(diào)整免疫抑制方案為西羅莫司后，病情緩解，且沒有發(fā)生移植腎衰竭。在臨床實(shí)踐中，如果 PTLD 患者出現(xiàn)移植物衰竭或移植物抗宿主?。╣raft- versus-host disease，GVHD）而需要保持一定的免疫抑制強(qiáng)度，則應(yīng)考慮這種降低免疫抑制水平的方法。

然而，免疫抑制水平的下降可能會引發(fā)CLAD，是肺移植受者術(shù)后晚期死亡的主要原因[32]。研究表明，CLAD（主要是閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征）主要發(fā)生在早發(fā)性PTLD之后，同時也提示肺移植術(shù)后較短時間內(nèi)免疫抑制水平的降低可能是CLAD發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)?。因此，單?dú)降低免疫抑制水平時需密切監(jiān)測患者PTLD相關(guān)病情及肺功能情況。

5.2 利妥昔單抗治療

利妥昔單抗是PTLD最常見的治療藥物，是一種針對CD20的單克隆抗體，而CD20在B 細(xì)胞表面廣泛表達(dá)。2020年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)針對B細(xì)胞PTLD的指南中指出：（1）對于非破壞性PTLD，建議降低免疫抑制水平；（2）對于全身性多形性PTLD和單形性PTLD，建議降低免疫抑制水平聯(lián)合使用利妥昔單抗或利妥昔單抗聯(lián)合細(xì)胞毒性方案；（3）對于局限性多形性PTLD，建議降低免疫抑制水平聯(lián)合利妥昔單抗治療，或聯(lián)合放射治療/手術(shù)加或不加利妥昔單抗治療[33]。González-Barca等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)單獨(dú)使用利妥昔單抗的Ⅱ期研究，包括41例實(shí)體器官移植術(shù)后發(fā)生PTLD的B細(xì)胞CD20陽性的患者。在降低免疫抑制水平的同時，患者每周接受利妥昔單抗治療4周（第1個療程），未達(dá)到完全緩解（complete remission，CR）的患者再次接受類似治療（第2個療程）。第1個療程后總緩解（overall response，OR）率和CR率分別為79%和34%，第2個療程后CR率上升到61%。長期隨訪數(shù)據(jù)表明，獲得CR對于PTLD患者術(shù)后長期存活是有顯著意義的（5年生存率為94%，10年生存率為88%）。最近Jain 等[35]的一項(xiàng)研究表明，PTLD應(yīng)用利妥昔單抗治療無效是預(yù)后不良的重要因素。

5.3 T 細(xì)胞免疫治療

T細(xì)胞免疫治療是PTLD的有效治療方法，它通常應(yīng)用于利妥昔單抗治療失敗的多形性或單形性PTLD。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞的功能障礙是EBV相關(guān)淋巴細(xì)胞疾病的主要原因，激活細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞可有效攻擊EBV感染細(xì)胞。目前，臨床上已經(jīng)開發(fā)出具有較低同種異體反應(yīng)性的供體來源EBV特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞[36]。Kazi等[37]報道了20例實(shí)體器官移植術(shù)后發(fā)生PTLD的患者，輸注EBV特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞，OR率為75%。但應(yīng)用細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞仍有GVHD的風(fēng)險，在應(yīng)用上還需進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

5.4 其 他

抗病毒藥物（如纈更昔洛韋和阿昔洛韋）已被用于預(yù)防和治療EBV相關(guān)的PTLD。與未經(jīng)抗病毒治療的患者相比，在接受抗淋巴細(xì)胞治療期間以及之后3個月內(nèi)接受抗病毒治療的患者發(fā)生PTLD的風(fēng)險降低[38]。手術(shù)在PTLD患者的治療中起著次要的作用，但對于孤立病變的切除活檢是一線綜合治療的一部分[28]。放射治療對于全身治療失敗和（或）需要局部鞏固的患者具有一定意義[39]。免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）和蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）抑制劑、新型抗CD20單克隆抗體和免疫檢查點(diǎn)抑制劑等，對 PTLD具有一定的治療潛力[11]。

6 PTLD 的預(yù)后

Leyssens等[14]通過病例對照研究得出，PTLD與肺移植受者術(shù)后長期生存率降低相關(guān)，大多數(shù)PTLD患者，尤其是晚發(fā)性PTLD患者，在PTLD確診后6個月內(nèi)死亡。據(jù)文獻(xiàn)報道，PTLD患者的5年生存率為 8.0%～12.5%[40]。

根據(jù)病理分型不同，PTLD患者的預(yù)后也有差異。LaCasce等[22]分析了94項(xiàng)研究中306例PTLD患者的總生存期，其中，單形性T細(xì)胞PTLD中位生存期為9個月。不同亞型PTLD的2年生存率分別為：單形性T細(xì)胞PTLD為35%，多形性PTLD為70%，單形性B細(xì)胞PTLD為61%，霍奇金樣PTLD為77%，結(jié)果表明，單形性T細(xì)胞PTLD患者的生存期比多形性、單形性B細(xì)胞性或霍奇金樣PTLD患者差。

Luskin等[13]分析了1990年至2013年118例EBV陽性PTLD患者和58例EBV陰性PTLD患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組患者對初始治療的有效率和生存率（2年生存率均為60%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

我國文獻(xiàn)報道的肺移植術(shù)后PTLD病例數(shù)較少，缺乏預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

7 PTLD 的預(yù)防

在進(jìn)行肺移植術(shù)前評估時，進(jìn)行適當(dāng)?shù)难鍖W(xué)檢測，識別出存在原發(fā)性EBV或CMV感染的受者。美國移植學(xué)會建議對EBV陰性的受者進(jìn)行為期1年的每月EBV DNA載量監(jiān)測[41]。對于肺移植術(shù)后免疫抑制水平需要加強(qiáng)的患者，包括發(fā)生急、慢性排斥反應(yīng)的患者，或接受了T淋巴細(xì)胞清除治療的患者，也應(yīng)該提高EBV DNA載量的檢測頻率[14]。到目前為止，還沒有指南對EBV DNA載量需要干預(yù)的閾值、檢測的樣本（血液、肺泡灌洗液）以及肺移植術(shù)后監(jiān)測EBV DNA的頻率等做出明確指導(dǎo)。

肺移植術(shù)后早期，免疫抑制水平最強(qiáng)時，常規(guī)預(yù)防CMV感染可能會降低EBV血清轉(zhuǎn)化率，從而降低術(shù)后早期PTLD的發(fā)生率。預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋抗病毒與降低發(fā)生PTLD的風(fēng)險相關(guān)性高達(dá)83%[38]。與單獨(dú)使用更昔洛韋相比，聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白并未降低EBV DNA載量[42]。降低免疫抑制水平是治療PTLD的主要方式，而在EBV DNA載量升高和懷疑PTLD的情況下是否要降低免疫抑制水平尚無統(tǒng)一意見，有關(guān)肺移植術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生PTLD并減少免疫抑制水平后的急性排斥反應(yīng)和閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征發(fā)生率的數(shù)據(jù)也十分有限。因此，EBV的早期檢測和對PTLD的早期診斷至關(guān)重要。

8 小結(jié)及展望

PTLD作為肺移植術(shù)后可致死性并發(fā)癥，其多樣的臨床表現(xiàn)和多樣的病理改變，需引起肺移植科醫(yī)師的重視。EBV的監(jiān)測也同樣重要，但當(dāng)EBV陰性而患者出現(xiàn)非特異性的臨床表現(xiàn)時也要警惕EBV陰性PTLD。對于PTLD要根據(jù)病理分型制定治療方案，首選降低免疫抑制水平，可視CR情況聯(lián)合其它治療方法。我國對于肺移植術(shù)后PTLD的研究還很缺乏，仍需進(jìn)一步的研究。