Banff移植肝病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及其進(jìn)展

郭暉 王政祿 叢文銘 陳知水

1 Banff移植肝病理學(xué)研究的歷史

1.1 移植肝病理學(xué)的早期研究

1.1.1 國際移植肝病理學(xué)的早期研究 隨著20世紀(jì)60年代至70年代國際臨床肝移植的早期嘗試，移植肝的病理學(xué)觀察也隨之展開。1968年，英國劍橋大學(xué)Calne和Williams對5例肝移植術(shù)后移植肝活組織檢查（活檢）和解剖標(biāo)本進(jìn)行了初步的病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后移植肝的并發(fā)癥主要為肝實(shí)質(zhì)出血壞死、膽漏等外科因素所致，并初步提出應(yīng)將供肝熱缺血時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。隨后Williams等在1973年進(jìn)一步對劍橋大學(xué)移植中心26例臨床肝移植受者的移植肝采用穿刺活檢的方法進(jìn)行病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，移植肝的并發(fā)癥以膽道并發(fā)癥最多見，其中急性排斥反應(yīng)的主要表現(xiàn)是以門管區(qū)內(nèi)單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤為主、慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積逐漸加重、免疫抑制劑硫唑嘌呤導(dǎo)致肝細(xì)胞膽汁淤積等病理學(xué)特征，同時(shí)也提出穿刺活檢是診斷移植肝并發(fā)癥的有效手段，其在病理學(xué)研究的基礎(chǔ)上，率先提出移植肝排斥反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間及其損傷程度與供、受者的組織抗原匹配程度具有相關(guān)性。

1984年，荷蘭格羅寧根大學(xué)的Eggink等對12例肝移植受者分別于供肝獲取前、術(shù)后1 h、術(shù)后8 d和術(shù)后1年按照計(jì)劃性活檢的方式進(jìn)行了78次移植肝穿刺活檢，并對活檢肝組織進(jìn)行了包括常規(guī)染色、組織化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色和電子顯微鏡（電鏡）在內(nèi)的、全面而系統(tǒng)的病理學(xué)觀察，這也是文獻(xiàn)可查的、最早的移植肝計(jì)劃性活檢的病理學(xué)研究，其對移植肝血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、急性和慢性排斥反應(yīng)、病毒感染等均進(jìn)行了詳細(xì)的觀察和總結(jié)，歸納出急性排斥反應(yīng)的門管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、小葉間膽管損傷等特征性病變。

隨后，與臨床相結(jié)合的、大樣本的移植肝活檢病理學(xué)研究逐漸增多。1985年Demetris等報(bào)道了118例次的移植肝活檢；同年美國田納西大學(xué)Williams等在系列移植肝穿刺活檢研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)出移植肝活檢是診斷移植肝并發(fā)癥并指導(dǎo)免疫抑制劑調(diào)整的準(zhǔn)確和安全的方法；Hanto等于1987年首次報(bào)道了受者體內(nèi)存在預(yù)存抗體的肝移植術(shù)后移植肝超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)，可見肝小葉中央靜脈內(nèi)纖維素血栓栓塞及中央靜脈管周中性粒細(xì)胞浸潤；同年，Ludwig等在對移植肝不可逆性急性排斥反應(yīng)所致的膽管缺失綜合征（vanishing bile duct syndrome，VBDS）的詳細(xì)病理學(xué)研究的基礎(chǔ)上，嘗試性采用對移植肝急性排斥反應(yīng)的病變予以半定量的診斷分級，為排斥反應(yīng)的活檢病理學(xué)診斷分級尤其是移植肝Banff活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立奠定了一定的基礎(chǔ)，同時(shí)也針對移植肝不可逆性急性排斥反應(yīng)所致VBDS的發(fā)病機(jī)制，提出了急性排斥反應(yīng)與慢性排斥反應(yīng)在時(shí)間上是持續(xù)進(jìn)展的動態(tài)過程這一理念；1988年Batts等借助移植肝活檢病理學(xué)觀察和對人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-A、B、DR、DQ等位點(diǎn)的微量淋巴細(xì)胞毒性檢測，提出移植肝VBDS與淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)陽性及抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibodymediated rejection，AMR）有關(guān)；同年，Demetris等也對ABO血型不相容（ABO incompatible，ABOi）肝移植的移植肝活檢組織予以免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M、IgG、IgA、C1q、C3、C4和纖維蛋白原（fibrinogen）的免疫熒光染色和活檢組織洗脫液的抗體滴度分析，并與臨床移植肝功能檢測相結(jié)合，明確提出ABOi的移植肝術(shù)后早期功能減退是AMR所致，而既往的超急性排斥反應(yīng)的名詞不足以準(zhǔn)確界定這一移植肝損傷表現(xiàn)；1991年Quiroga等研究了177例二次肝移植術(shù)后移植肝主要并發(fā)癥的病理學(xué)改變；同年Freese等觀察研究了移植肝慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)變化，其中進(jìn)一步明確移植肝活檢組織內(nèi)的小葉間膽管消失和肝小葉中央部位肝細(xì)胞的漸進(jìn)性缺血損傷是移植肝慢性排斥反應(yīng)的兩個(gè)主要病理學(xué)特征，同時(shí)提出慢性排斥反應(yīng)的診斷應(yīng)密切結(jié)合移植肝功能的變化；1994年Karaylcin等通過對供肝穿刺活檢觀察其脂肪變性，并同時(shí)進(jìn)行供者利多卡因代謝試驗(yàn)和單乙基甘氨酰二甲苯胺（monoethylglycinexylidide，MEGX）水平檢測以評估供肝的儲備功能，為供肝脂肪變性的病理學(xué)評估進(jìn)行了嘗試。

1.1.2 我國移植肝病理學(xué)的早期研究 我國移植肝的病理學(xué)研究始于1978年，武忠弼等和汪如龍等觀察了經(jīng)器官保存液保存的供肝的病理學(xué)變化；隨后徐秉棟等和寶建中等分別于1982年和1983年報(bào)道了移植肝解剖的病理學(xué)研究，這些早期的開創(chuàng)性研究為我國移植肝病理學(xué)發(fā)展奠定了寶貴的基礎(chǔ)。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著我國臨床肝移植例數(shù)迅速增加，包括王政祿等、叢文銘等、董輝等、夏春燕等、張淑英等、郭暉等和牛標(biāo)等陸續(xù)報(bào)道了大樣本的移植肝活檢病理學(xué)研究，使我國移植肝病理學(xué)的研究逐步深入。

1.2 移植肝病理學(xué)Banff活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立

1994年世界胃腸病學(xué)大會（World Congress of Gastroenterology，WCOG）召開了關(guān)于肝移植排斥反應(yīng)的國際工作會議，其結(jié)合移植肝特有的解剖及組織學(xué)特點(diǎn)和排斥反應(yīng)的免疫生物學(xué)機(jī)制，對既往的移植肝排斥反應(yīng)的主要術(shù)語予以簡化及標(biāo)準(zhǔn)化，以便能為各移植中心廣泛接受，提出了移植肝排斥反應(yīng)的主要術(shù)語及其基本定義。WCOG肝移植排斥反應(yīng)的國際工作會議中提出的移植肝排斥反應(yīng)的相應(yīng)術(shù)語包括：體液性排斥反應(yīng)（humoral rejection）、急性（細(xì)胞性）排斥反應(yīng)（acute /cellular rejection）和慢性排斥反應(yīng)（chronic rejection）。其中體液性排斥反應(yīng)的基本定義為較少發(fā)生的、由抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)并導(dǎo)致移植肝失功，多數(shù)在移植后立即發(fā)生或在術(shù)后最初的1周內(nèi)發(fā)生。與體液性排斥反應(yīng)同義的名詞還有急性體液性排斥反應(yīng)（acute humoral rejection）、AMR和超急性排斥反應(yīng)（hyperacute rejection）。導(dǎo)致體液性排斥反應(yīng)的抗體包括預(yù)存抗體或移植后產(chǎn)生的抗供者HLA抗體、抗ABO血型抗體和抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體。WCOG國際工作會議認(rèn)為，由于體液性排斥反應(yīng)迅猛發(fā)生常導(dǎo)致移植肝迅速失功而無需分類。急性（細(xì)胞性）排斥反應(yīng)為供、受者間免疫遺傳學(xué)的差異所致移植肝免疫反應(yīng)性炎癥損傷，主要導(dǎo)致移植肝內(nèi)的血管分支包括門靜脈、肝靜脈及肝動脈分支在內(nèi)的血管內(nèi)皮損傷和小葉間膽管上皮損傷。與急性（細(xì)胞性）排斥反應(yīng)同義及相關(guān)的名詞有早期排斥反應(yīng)（early rejection）、非膽管缺失性排斥反應(yīng)（non-ductopenic rejection）和可逆性排斥反應(yīng)（reversible rejection）等；慢性（膽管缺失性）排斥反應(yīng)（chronic/ductopenic rejection）是由免疫因素所致并有其它多種非免疫因素共同參與導(dǎo)致的不可逆性損傷過程，主要見于術(shù)后長期存活的受者中，具有閉塞性動脈血管病和膽管缺失兩種同時(shí)或單獨(dú)存在的組織病理學(xué)特征。其中與慢性（膽管缺失性）排斥反應(yīng)同義及相關(guān)的名詞有遲發(fā)性排斥反應(yīng)（late rejection）、不可逆性排斥反應(yīng)（irreversible rejection）和VBDS等。

隨著國際上肝移植及其移植肝穿刺活檢病理學(xué)診斷的開展，部分肝移植中心提出了各自移植肝排斥反應(yīng)的活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中包括1995年美國匹茲堡大學(xué)移植病理學(xué)系的Demetris等病理學(xué)家在美國國立糖尿病、消化系統(tǒng)疾病和腎臟病研究所的肝移植數(shù)據(jù)中心（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Liver Transplant Database，NIDDK-LTD）支持下提出了移植肝排斥反應(yīng)的術(shù)語及其診斷分級體系即NIDDK-LTD排斥反應(yīng)診斷體系，其對急性和慢性排斥反應(yīng)均予以分類。隨后，英國伯明翰大學(xué)Hübscher等在1996年提出了歐洲移植肝急性排斥反應(yīng)活檢病理學(xué)診斷及分級體系（European Grading System for Acute Liver Allograft Rejection）。以這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及其前期探索為基礎(chǔ)，在1997年第4屆Banff移植病理學(xué)會議（Banff會議）上[1]，由肝移植外科醫(yī)師、移植病理學(xué)家和基礎(chǔ)免疫學(xué)家等經(jīng)過共同討論，提出了Banff移植肝排斥反應(yīng)活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱Banff標(biāo)準(zhǔn)），并參照1981年Knodell等提出的慢性活動性肝炎穿刺活檢病理診斷的量化評分體系，建立了對移植肝急性排斥反應(yīng)予以分級和量化評分的排斥反應(yīng)活性指數(shù)（rejection activity index，RAI）。移植肝Banff標(biāo)準(zhǔn)及其RAI評分逐漸成為指導(dǎo)移植肝活檢病理學(xué)診斷的主要依據(jù)并得到廣泛的應(yīng)用。1999年Banff會議經(jīng)過研討形成共識，對移植肝活檢病理學(xué)診斷的Banff標(biāo)準(zhǔn)中的病變類型予以更新并增加了慢性排斥反應(yīng)的診斷類別及其分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。在1999年移植肝慢性排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要觀察細(xì)小膽管（直徑＜60 μm）、中央靜脈、匯管區(qū)內(nèi)小葉間動脈、大口徑的肝動脈分支以及大的膽管分支的病變。依據(jù)病變程度將慢性排斥反應(yīng)的病變劃分為早期和晚期慢性排斥反應(yīng)兩個(gè)基本類型。既往的移植肝慢性排斥反應(yīng)的診斷依據(jù)為多數(shù)（50%以上的匯管區(qū)內(nèi)）小葉間膽管的消失，而目前認(rèn)為即便小葉間膽管消失＜50%，但只要發(fā)現(xiàn)多數(shù)匯管區(qū)內(nèi)小葉間膽管上皮損傷性變化即可診斷早期慢性排斥反應(yīng)，這些變化包括多數(shù)小葉間膽管的上皮細(xì)胞胞漿嗜酸性變、核/漿比例增加、核染色質(zhì)增加和核空泡變等。

隨著AMR對移植腎、移植心臟等移植物的損傷機(jī)制及其活檢病理學(xué)特征的逐漸揭示[3]，移植肝AMR的病理學(xué)研究日益受到關(guān)注。2011年Banff會議針對移植肝病理學(xué)的研討包括移植肝AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)尤其是C4d免疫組化染色的應(yīng)用、移植肝免疫耐受在活檢病理學(xué)中如何識別、新技術(shù)在移植肝病理學(xué)的應(yīng)用和供肝的病理學(xué)評估等4個(gè)方面，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)活檢在協(xié)助臨床監(jiān)測免疫耐受及AMR的診斷中仍然具有重要作用[4]。2013年Banff會議進(jìn)一步明確了移植肝急性和慢性AMR的相應(yīng)病理學(xué)表現(xiàn)，其中對石蠟切片和冷凍切片中C4d的免疫組化染色以及AMR所致移植肝微血管炎（micro-vascular inflammation，MVI）進(jìn)行了專題研討和表決，其中對AMR達(dá)成共識認(rèn)為其主要發(fā)生于具有高滴度的供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）尤其是具有IgG3亞類抗體的肝移植受者中，同時(shí)慢性AMR的病理學(xué)特征尚有待深入研究[5]。2016年Banff會議是近年來在移植肝病理學(xué)診斷方面進(jìn)展尤為顯著的一屆會議，其形成了詳盡的移植肝AMR的活檢病理學(xué)診斷內(nèi)容，從而形成了比較全面的移植肝活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用至今[6]。

1.3 我國學(xué)者對移植肝病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究

在我國肝移植臨床例數(shù)逐漸增長和對移植肝病理學(xué)的認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)逐漸積累的基礎(chǔ)上，2002年中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)專業(yè)委員會在上海成立了全國肝膽腫瘤及移植病理學(xué)協(xié)作組（簡稱“協(xié)作組”），并逐步連續(xù)組織了移植肝病理學(xué)診斷的專題研討會。同時(shí)，協(xié)作組結(jié)合我國肝移植及其移植肝病理學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和需求，自2007年開始組織全國肝臟病理和移植病理方面的專家制訂了《肝移植常見并發(fā)癥病理診斷指南》并不斷更新至目前《肝移植常見并發(fā)癥病理診斷指南（2016版）》[7]，其包括了移植肝穿刺活檢的基本要求和程序、移植肝病理診斷中主要并發(fā)癥的基本臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征及其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷依據(jù)、病理報(bào)告模式等，是我國第1個(gè)移植肝常見并發(fā)癥病理診斷的指導(dǎo)性文件；在此基礎(chǔ)上，2019年中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會移植病理學(xué)組編寫了《器官移植病理學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范（2019版）——肝移植》[8]，這些指導(dǎo)性文件可以更好地幫助各移植中心開展移植肝活檢病理學(xué)檢查。

2 移植肝并發(fā)癥的主要病變

移植肝的并發(fā)癥眾多，基于肝臟獨(dú)特的解剖和生理特點(diǎn)，其中缺血損傷和AMR等并發(fā)癥的病理學(xué)表現(xiàn)不僅隱匿，而且與其他移植器官的AMR等并發(fā)癥的病理學(xué)表現(xiàn)迥異，同時(shí)鑒別診斷又十分困難，因此其活檢病理學(xué)診斷是不可缺少的。移植肝術(shù)后的并發(fā)癥中首先涉及移植肝原發(fā)性無功能（primary nonfunction，PNF），往往由于供肝大泡性脂肪變性或供肝嚴(yán)重缺血壞死所致，因此在對供者進(jìn)行詳細(xì)的臨床評估的基礎(chǔ)上，對供肝活檢組織的病理學(xué)評估成為避免移植肝術(shù)后出現(xiàn)PNF的關(guān)鍵，其他移植肝主要并發(fā)癥包括急性AMR、急性（細(xì)胞性）排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑毒性損傷、病毒感染和復(fù)發(fā)性或新發(fā)性肝病等，其中某一類型的并發(fā)癥中又包含了不同肝臟組織結(jié)構(gòu)特定部位的損傷所呈現(xiàn)的不同病變。

2.1 移植肝原發(fā)性無功能與供肝活檢病理學(xué)評估

2.1.1 移植肝原發(fā)性無功能 PNF發(fā)生于術(shù)后即期，常難以確定其致病因素，現(xiàn)有的報(bào)道顯示PNF的發(fā)生率為6%，也有報(bào)道稱其發(fā)生率可達(dá)23%，尤其在心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）供者的供肝中。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞以及膽管上皮細(xì)胞是損傷的主要部位。早期的變化為肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)小空泡變，肝竇內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者可形成匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞點(diǎn)狀、嗜酸性固縮壞死甚至局灶性壞死。許多研究者試圖尋找到可預(yù)示PNF發(fā)生的組織學(xué)特征，其研究結(jié)果顯示若供肝的移植前活檢（pre-implantation biopsy）或移植術(shù)中零點(diǎn)活檢（zero biopsy）觀察到≥60%的肝細(xì)胞有大泡性脂肪變性，肝移植術(shù)后PNF的發(fā)生率則顯著增加。肝細(xì)胞脂肪變性與PNF的關(guān)系經(jīng)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明兩者的確具有相關(guān)性，目前的研究初步發(fā)現(xiàn)其致病機(jī)制為大泡性脂肪變性肝細(xì)胞因缺血-再灌注損傷導(dǎo)致壞死崩解，大量肝細(xì)胞胞漿內(nèi)脂滴釋放入肝竇內(nèi)導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，進(jìn)而加重了肝細(xì)胞缺血損傷以及延遲修復(fù)再生，導(dǎo)致移植肝PNF。其它可預(yù)示PNF的組織學(xué)特征還有廣泛的肝細(xì)胞水樣變性（hydropic degeneration）和肝腺泡Ⅲ區(qū)即肝小葉中央部位的肝細(xì)胞壞死（centrilobular necrosis）。

2.1.2 供肝活檢病理學(xué)評估 供肝質(zhì)量的評估是包括臨床評估和活檢病理學(xué)評估在內(nèi)的綜合評估。其中病理學(xué)評估的首要內(nèi)容是評估供肝是否存在廣泛的肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和肝細(xì)胞缺血壞死，其次觀察是否存在肝臟炎癥、肝纖維化、肝細(xì)胞膽汁淤積和肝臟占位性病變或感染灶，其中尤需關(guān)注大泡性脂肪變性，通常以脂肪變性肝細(xì)胞占肝組織范圍的百分比作為評估依據(jù)，單純的小泡性脂肪變性一般不導(dǎo)致PNF，但若與廣泛的大泡性脂肪變性合并存在，則可嚴(yán)重影響移植肝功能的恢復(fù)，同樣應(yīng)慎重使用。供肝活檢的病理學(xué)評估建議分別于肝左葉和右葉取楔形活檢肝組織，以減少肝組織不同部位病變分布偏差對診斷的影響。冰凍切片是評估供肝質(zhì)量的主要方法，但由于供肝本身因缺血往往已經(jīng)存在不同程度的肝細(xì)胞水腫，加之冰凍切片操作中肝組織固定不佳、冰晶形成及細(xì)胞崩解等技術(shù)因素更易導(dǎo)致肝細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)發(fā)生變化而影響診斷的準(zhǔn)確性，尤其是細(xì)胞顯著水腫與脂肪變性的鑒別，必要時(shí)可冰凍切片行油紅O染色（圖1A）或者蘇丹Ⅲ染色以協(xié)助診斷；在時(shí)間允許的情況下，建議采用2 h內(nèi)的快速石蠟切片予以精確診斷肝細(xì)胞脂肪變性和判斷其程度。

在尸體供者中，供肝大泡性脂肪變性的分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例＜20%），使用安全；中度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例為20%～30%），使用較為安全，但若供者存在高齡（年齡＞70歲）、熱缺血時(shí)間＞30 min和冷缺血時(shí)間＞11 h等危險(xiǎn)因素時(shí)將會明顯增加PNF的風(fēng)險(xiǎn)；重度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例＞30%），常在多個(gè)小葉內(nèi)散在或彌漫性分布，是導(dǎo)致移植肝PNF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若無其他危險(xiǎn)因素存在，大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例＞60%[圖1B，蘇木素-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色]則存在發(fā)生PNF的高風(fēng)險(xiǎn)[9]。親屬活體供肝中，大泡性脂肪變性的程度分級包括輕度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例＜10%）、中度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例10%～20%）和重度（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞的比例＞20%）[10]。

此外，DCD供肝常因供者經(jīng)歷心臟停搏以及心肺復(fù)蘇等過程而出現(xiàn)因顯著的缺血損傷所致的肝細(xì)胞尤其是肝小葉腺泡Ⅲ區(qū)部位肝細(xì)胞的缺血壞死，對于經(jīng)活檢病理學(xué)觀察壞死肝細(xì)胞比例≥20%者需慎重考慮使用（圖1C）。

2.2 移植肝排斥反應(yīng)

2.2.1 移植肝急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

2.2.1.1 門管區(qū)病變型的急性排斥反應(yīng) 隨著移植肝活檢的廣泛開展以及對其病理學(xué)改變認(rèn)識的逐漸深入，尤其是AMR機(jī)制的逐漸明了，同時(shí)很大程度上借鑒了移植腎、移植心臟等移植器官活檢病理學(xué)診斷中關(guān)于急性排斥反應(yīng)的分類，將移植肝的急性排斥反應(yīng)也明確地區(qū)分為急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cellmediated rejection，TCMR）和AMR兩種類型，常常在兩種機(jī)制的共同作用下導(dǎo)致進(jìn)展為慢性排斥反應(yīng)。

以門管區(qū)部位的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性TCMR病變，是最早發(fā)現(xiàn)和得以確立的移植肝急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)特征，總體上其為3種不同病變的組合，被稱為移植肝急性排斥反應(yīng)病理學(xué)診斷中的“三聯(lián)征”，包括：（1）門管區(qū)炎癥，即門管區(qū)內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的，包含嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等混合性的炎癥細(xì)胞浸潤（圖2A）；（2）門管區(qū)內(nèi)小葉間膽管炎，即淋巴細(xì)胞浸潤進(jìn)入小葉間膽管上皮形成膽管炎癥損傷（圖2B），進(jìn)而導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞空泡變、膽管上皮細(xì)胞胞體固縮甚至崩解壞死；（3）血管炎，即門管區(qū)內(nèi)的小葉間靜脈炎和（或）小葉間動脈炎，其同樣也可見于肝小葉中央靜脈，其中也形成以中央靜脈炎為特征的獨(dú)特病變類型，其中部分也合并急性AMR因素的參與。對于肝動脈內(nèi)膜炎，由于移植肝穿刺活檢組織的局限性，往往難以剛好穿刺取得肝動脈的細(xì)微分支。

圖2 移植肝急性TCMR的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 2 Pathological findings of acute TCMR in liver allograft

以門管區(qū)病變?yōu)橹鞯募毙訲CMR的程度分級包括：（1）不確定的急性排斥反應(yīng)，即門管區(qū)炎癥或中央靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤的組織損傷程度尚輕，不足以達(dá)到輕度急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）輕度急性排斥反應(yīng)，肝活檢組織內(nèi)少數(shù)的門管區(qū)和（或）中央靜脈周圍呈排斥反應(yīng)相應(yīng)的炎癥表現(xiàn)，但均較輕微，無孤立性的中央靜脈周圍炎和肝細(xì)胞壞死或脫失表現(xiàn)；（3）中度急性排斥反應(yīng)，肝活檢組織內(nèi)多數(shù)的或全部的門管區(qū)和（或）中央靜脈周圍呈排斥反應(yīng)炎癥，少數(shù)中央靜脈周圍出現(xiàn)少量肝細(xì)胞的融合性壞死和脫失；（4）重度急性排斥反應(yīng)，在上述基礎(chǔ)上，門管區(qū)的炎癥向臨近肝組織內(nèi)擴(kuò)展導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，和（或）多數(shù)中央靜脈出現(xiàn)中-重度中央靜脈周圍炎并擴(kuò)展導(dǎo)致周圍較多肝細(xì)胞壞死。

Banff標(biāo)準(zhǔn)中將門管區(qū)“三聯(lián)征”依據(jù)RAI各計(jì)3分，總計(jì)9分（表1），以體現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的程度分級。其中RAI 1～2分為移植肝無急性排斥反應(yīng)；3分為移植肝不確定的排斥反應(yīng)（indeterminated rejection）或稱臨界性的急性排斥反應(yīng)；4～5分為移植肝輕度急性排斥反應(yīng)；6～7分為移植肝中度急性排斥反應(yīng)；8～9分為移植肝重度急性排斥反應(yīng)。

表1 Banff標(biāo)準(zhǔn)中移植肝排斥反應(yīng)的RAI評分Table 1 RAI scoring of rejection of liver allograft in Banff classification

2.2.1.2 中央靜脈炎型急性排斥反應(yīng) 即以肝小葉中央靜脈炎及其周圍炎癥損傷為主要表現(xiàn)的急性排斥反應(yīng)類型，病理學(xué)特征包括中央靜脈的血管內(nèi)皮炎、中央靜脈周圍單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤、周圍肝竇充血及出血和肝細(xì)胞壞死或脫失（圖3），常導(dǎo)致肝腺泡Ⅲ區(qū)橋接壞死和纖維化。部分中央靜脈周圍炎型急性排斥反應(yīng)與門管區(qū)病變型排斥反應(yīng)伴同出現(xiàn)，少數(shù)病例可單獨(dú)出現(xiàn)，在出現(xiàn)中央靜脈炎型急性排斥反應(yīng)時(shí)，需要特別注意急性AMR因素的參與，復(fù)查受者群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）/DSA成為鑒別診斷的重要手段。該型排斥反應(yīng)的病理學(xué)分級為：Ⅰ級（輕微），病變累及＜50%的中央靜脈，局限于腺泡Ⅲ區(qū)范圍；Ⅱ級（輕度），病變累及＞50%的中央靜脈，局限于腺泡Ⅲ區(qū)范圍；Ⅲ級（中度），病變累及＞50%的中央靜脈，擴(kuò)展到腺泡Ⅱ區(qū)范圍；Ⅳ級（重度），病變累及＞50%的中央靜脈，超過腺泡Ⅱ區(qū)范圍。

圖3 移植肝中央靜脈炎型急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 3 Pathological findings of acute rejection of central venulitis in liver allograft

2.2.2 移植肝AMR

2.2.2.1 移植肝急性AMR 既往的臨床研究認(rèn)為移植肝急性AMR發(fā)生率較低，但隨著近年來對AMR的致病機(jī)制、抗體檢測和病理學(xué)特征認(rèn)識的逐漸深入，急性AMR受到極大的關(guān)注。其主要見于ABOi或肝移植術(shù)后產(chǎn)生了高滴度DSA的肝移植受者中。急性AMR常見移植肝功能指標(biāo)異常、出現(xiàn)高膽紅素血癥、補(bǔ)體水平下降和檢測出DSA（特別是抗HLA Ⅱ類抗原抗體）以及相應(yīng)的MVI組織病理損傷特征。其明確診斷需及時(shí)行移植肝穿刺活檢、C4d染色和DSA檢測予以綜合診斷[8]。

急性AMR損傷的主要靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞（包括動脈、靜脈及肝竇），當(dāng)合并乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎復(fù)發(fā)，或原發(fā)病為自身免疫性肝病的受者，HLA Ⅱ類抗原誘導(dǎo)表達(dá)增高者，更易出現(xiàn)血管內(nèi)皮及膽管上皮的損傷[11]。典型病理學(xué)特征為活檢移植肝組織內(nèi)門靜脈及其分支血管的血管內(nèi)皮炎，肝竇擴(kuò)張或門管區(qū)內(nèi)的毛細(xì)血管腔內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞淤積和（或）邊集浸潤；門管區(qū)水腫，小葉間膽管反應(yīng)性增生、肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死、小葉中央肝細(xì)胞水樣變性和膽汁淤積、嚴(yán)重者出現(xiàn)門管區(qū)間質(zhì)內(nèi)以毛細(xì)血管內(nèi)炎癥細(xì)胞淤積為特征的MVI以及毛細(xì)血管內(nèi)皮C4d陽性，可以伴有門靜脈、小靜脈、肝竇、中央靜脈的內(nèi)皮C4d陽性[12]。

2.2.2.2 移植肝慢性AMR 移植肝慢性AMR的典型病理學(xué)特征為門管區(qū)非炎癥性纖維化、輕度活動性界面炎和小葉炎、小葉間膽管萎縮、肝組織內(nèi)竇周纖維化及結(jié)節(jié)再生性增生和靜脈分支管腔閉塞等[6,13-14]。

2.2.2.3 移植肝AMR的病理學(xué)分級 病理學(xué)分級評分1分：輕度MVI（定義為門管區(qū)毛細(xì)血管腔內(nèi)或部分肝竇內(nèi)3～4個(gè)炎癥細(xì)胞淤積浸潤，包括單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）及毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張；2分：中度MVI（定義為門管區(qū)毛細(xì)血管腔內(nèi)或部分肝竇內(nèi)至少5～10個(gè)炎癥細(xì)胞淤積浸潤）和不同程度的門管區(qū)水腫；3分：重度微血管擴(kuò)張和MVI（定義為門管區(qū)毛細(xì)血管腔內(nèi)或部分肝竇內(nèi)＞10個(gè)炎癥細(xì)胞淤積浸潤），門管區(qū)出血和（或）肝竇內(nèi)淤血。

2.2.2.4 移植肝AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn) 移植肝AMR的診斷為綜合性診斷，包括：（1）血清DSA檢測呈陽性；（2）活檢肝組織C4d免疫組化染色呈陽性；（3）活檢組織內(nèi)出現(xiàn)AMR相應(yīng)的組織病理學(xué)表現(xiàn)（病理學(xué)分級評分≥1分）；（4）出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)或慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)；（5）排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的其他因素。確診：須滿足以上（1）～（3）項(xiàng)；高度可疑：須滿足以上（1）～（3）項(xiàng)中的任意2項(xiàng)，合并（4）和（5）中任意1項(xiàng)；可疑：須滿足以上（1）～（3）中任意1項(xiàng)，合并（4）和（5）[8,15]。

2.2.2.5 C4d免疫組化染色方法及其結(jié)果判定 C4d免疫組化染色方法可用C4d多克隆抗體的石蠟切片免疫酶組化染色或C4d單克隆抗體的冰凍切片免疫熒光染色，其中后者的靈敏性和特異性更高。同時(shí)要注意基于肝組織肝竇內(nèi)皮具有強(qiáng)大的吞噬清除功能等因素，肝活檢組織C4d染色陽性率往往不高，而且也需要注意C4d陰性AMR的存在。

C4d陽性著色的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)皮細(xì)胞（＞50%管腔）陽性著色（圖4），包括肝竇內(nèi)皮及門管區(qū)間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管、小葉間靜脈及中央靜脈內(nèi)皮陽性著色[14]。C4d陽性著色強(qiáng)度評分（石蠟切片）：0分，無著色；1分（散在），＜10%；2分（灶性），10%～50%；3分（彌漫），＞50%[8,15]。C4d陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性著色強(qiáng)度3分，且滿足以下3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)：（1）≥4個(gè)門管區(qū)內(nèi)有毛細(xì)血管內(nèi)皮著色；（2）肝竇內(nèi)皮線性著色；（3）≥2個(gè)中央靜脈血管內(nèi)皮著色[16]。

圖4 移植肝急性AMR的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 4 Pathological findings of acute AMR in liver allograft

2.2.2.6 富于漿細(xì)胞的排斥反應(yīng) 移植肝富于漿細(xì)胞的排斥反應(yīng)（plasma cell rich rejection，PCRR）受者中約60%呈DSA檢測陽性或具有γ-干擾素治療史等。病理學(xué)表現(xiàn)為廣泛的、嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞性膽管炎，多數(shù)浸潤的炎癥細(xì)胞為IgG4+漿細(xì)胞，顯著的漿細(xì)胞性中央靜脈炎，門管區(qū)毛細(xì)血管C4d沉積，8%～24%合并典型TCMR或慢性排斥反應(yīng)的表現(xiàn)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為漿細(xì)胞浸潤累及多數(shù)（約＞30%）的門管區(qū)和（或）中央靜脈，顯著的門管區(qū)周圍的界板性炎癥和中央靜脈炎及肝細(xì)胞壞死。診斷過程中需要排除移植肝原發(fā)性自身免疫性肝炎。推薦在所有PCRR的活檢中均行C4d染色[15]，IgG4染色也有助于診斷。

2.2.3 移植肝慢性排斥反應(yīng) 移植肝慢性排斥反應(yīng)同樣包括慢性TCMR和慢性AMR兩種機(jī)制的共同作用。其基本病理學(xué)特征包括兩個(gè)方面，即小葉間膽管的缺失和以肝動脈及其分支的閉塞性動脈血管病為特征的慢性移植物血管?。╟hronic allograft vasculopathy，CAV），只是在移植肝活檢組織內(nèi)往往難以穿刺取得肝動脈分支，因此小葉間膽管病變成為病理學(xué)診斷的首要病變。

2.2.3.1 移植肝慢性排斥反應(yīng)的膽管病變 移植肝慢性排斥反應(yīng)的膽管病變以小葉間膽管的退行性變?yōu)橹饕卣?，包括小葉間膽管上皮細(xì)胞核固縮、胞漿空泡化和基膜缺失直至膽管萎縮（圖5A、B），出現(xiàn)所謂“VBDS”。病理學(xué)診斷中應(yīng)注明出現(xiàn)小葉間膽管萎縮或減少的門管區(qū)占全部門管區(qū)的比例（表2），建議行CK19或CK7的免疫組化染色以準(zhǔn)確顯示膽管病變，經(jīng)過≥2次的移植肝穿刺活檢觀察到＞50%的門管區(qū)小膽管缺失時(shí)可診斷慢性排斥反應(yīng)[17]。

表2 移植肝慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]Table 2 Pathological diagnostic criteria for chronic rejection of liver allograft

2.2.3.2 移植肝慢性排斥反應(yīng)的血管病變 動脈病變表現(xiàn)為動脈分支的閉塞性動脈血管?。▓D5C）。部分病例可見門管區(qū)內(nèi)小葉間動脈內(nèi)膜泡沫細(xì)胞形成及管腔閉塞，進(jìn)而內(nèi)膜纖維化增厚進(jìn)一步加重管腔閉塞，也可表現(xiàn)為小葉間動脈減少或消失；病程后期動脈血管閉塞導(dǎo)致肝組織持續(xù)缺血，出現(xiàn)小葉中央肝細(xì)胞脫失及中央靜脈周圍纖維化。

圖5 移植肝慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 5 Pathological findings of chronic rejection in liver allograft

2.3 移植肝血管并發(fā)癥

移植肝血管并發(fā)癥主要的診斷方法包括彩色多普勒超聲、CT及其血管造影等影像學(xué)檢查，活檢病理學(xué)診斷并非首要的診斷手段，但可在一定程度上協(xié)助診斷。

2.3.1 肝動脈血栓栓塞 早期移植肝活檢組織內(nèi)門管區(qū)水腫伴膽管反應(yīng)性增生或呈缺血性膽管炎，中央靜脈周圍（腺泡Ⅲ區(qū)）肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管膽汁淤積；后期呈腺泡Ⅲ區(qū)為主的肝細(xì)胞局灶性凝固性壞死，肝門部的較大膽管可發(fā)生缺血性壞死[8]。

2.3.2 門靜脈血栓栓塞 移植肝活檢組織內(nèi)門管區(qū)嗜中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，腺泡Ⅲ區(qū)肝細(xì)胞溶解性壞死或脫失，余肝細(xì)胞水樣變性及嗜酸性變。慢性門靜脈狹窄或阻塞可引起肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生[8]。

2.3.3 肝靜脈血栓栓塞 移植肝活檢組織內(nèi)肝小葉中央靜脈擴(kuò)張和淤血，Ⅲ區(qū)肝竇擴(kuò)張和淤血及肝細(xì)胞萎縮或脫失；門管區(qū)炎癥輕微。病變長期存在則可引起中央靜脈周圍纖維化和肝結(jié)節(jié)再生性增生[8]。

2.4 移植肝膽管并發(fā)癥

移植肝膽管并發(fā)癥的明確診斷主要依靠膽道造影及影像學(xué)檢查，當(dāng)臨床難以將膽管并發(fā)癥與其他并發(fā)癥相區(qū)別時(shí)，活檢病理學(xué)檢查具有一定的輔助診斷價(jià)值，特別是在與排斥反應(yīng)等并發(fā)癥相鑒別時(shí)具有重要作用。

2.4.1 膽管阻塞或狹窄 早期常見移植肝活檢組織的門管區(qū)水腫并伴有中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，小葉間膽管腔及膽管壁內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤[10]，常有小膽管擴(kuò)張并含膽栓（圖6）；小葉中央肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管膽汁淤積、中央靜脈周圍肝細(xì)胞水樣或氣球樣變性[7-8]。

圖6 移植肝膽管并發(fā)癥的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 6 Pathological findings of biliary complications in liver allograft

2.4.2 缺血性膽道病 缺血性膽道病除見于肝動脈血栓栓塞等顯著的致病因素所致以外，更多見于供者缺血-再灌注損傷、DCD供肝尤其是邊緣供肝（marginal donor）肝移植中，且其在移植術(shù)后進(jìn)展隱匿和緩慢，臨床和病理學(xué)診斷上難以與其他致病因素明確鑒別，成為導(dǎo)致肝移植受者持續(xù)黃疸和難以明確原因的移植肝功能減退的重要原因之一[18]，也是移植肝并發(fā)癥中難以診斷和治療的類型。缺血性膽道病的病理學(xué)表現(xiàn)為移植肝活檢組織的門管區(qū)內(nèi)以嗜中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，小葉間膽管出現(xiàn)退行性改變（包括小葉間膽管萎縮、膽管上皮細(xì)胞凋亡和膽管基膜缺失等），隨著病變進(jìn)展，因小葉間膽管萎縮等導(dǎo)致小葉間膽管數(shù)量減少，較大膽管黏膜上皮壞死脫失甚至小葉間膽管管壁壞死及膠原變性，后期可出現(xiàn)橋接纖維化和膽管狹窄[19]。

2.5 移植肝藥物性肝損傷

2.5.1 移植肝藥物性肝損傷的診斷原則 肝移植受者術(shù)后為預(yù)防排斥反應(yīng)、抗感染等，需要應(yīng)用多種不同類型的藥物，包括免疫抑制劑、抗生素、抗病毒藥物等，可導(dǎo)致移植肝藥物性肝損傷（drug induced liver injury，DILI），對于無明確病因出現(xiàn)移植肝功能指標(biāo)顯著升高的受者，應(yīng)注意DILI可能[7-8]，由于移植肝DILI均缺乏組織病理學(xué)診斷的特異性，移植肝活檢組織內(nèi)DILI的病理學(xué)診斷是排除性診斷，最終病理學(xué)診斷應(yīng)建立在與臨床密切結(jié)合的鑒別診斷的基礎(chǔ)上[20]，包括：（1）臨床存在可能引起DILI的藥物應(yīng)用史；（2）出現(xiàn)應(yīng)用藥物后肝功能指標(biāo)的顯著波動；（3）免疫抑制劑的劑量及血藥濃度過高或波動較大；（4）移植肝活檢中出現(xiàn)以肝細(xì)胞變性、壞死和毛細(xì)膽管膽栓為主的組織病理學(xué)改變；（5）排除其他引起移植肝功能不全的并發(fā)癥；（6）停用可疑藥物后，臨床癥狀和移植肝功能指標(biāo)改善，移植肝活檢組織內(nèi)的病理學(xué)損傷減輕或消失。

2.5.2 移植肝藥物性肝損傷的主要病理學(xué)表現(xiàn) 移植肝DILI缺乏明確的病理學(xué)特征，其主要的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括肝腺泡Ⅲ區(qū)肝細(xì)胞水變性或氣球樣變性、肝細(xì)胞脂肪變性、毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，肝細(xì)胞凋亡；門管區(qū)和肝竇內(nèi)出現(xiàn)包括嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在內(nèi)的混合性炎癥細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝腺泡Ⅲ區(qū)為主的融合壞死及橋接壞死[21-22]。

環(huán)孢素（cyclosporine, CsA）主要引起肝細(xì)胞氣球樣變性、肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死；他克莫司（tacrolimus, Tac）可致中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死或脫失、肝竇擴(kuò)張淤血、肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞微小局灶性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；糖皮質(zhì)激素可致肝細(xì)胞氣球樣變或脂肪變性。CsA和Tac的長期使用也可能誘發(fā)移植后淋巴組織增生性疾?。╬osttransplantation lymphoproliferative disease，PTLD）；西羅莫司（雷帕霉素）可致門管區(qū)內(nèi)少量的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、輕度界板性炎癥和肝竇淤血；硫唑嘌呤可致輕度肝細(xì)胞膽汁淤積和肝竇擴(kuò)張淤血或呈紫癜樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)小葉中央性肝細(xì)胞淤血或出血性壞死、中央靜脈纖維化、膽汁淤積性肝炎，長期用藥可能出現(xiàn)局灶性、結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生[23-24]。免疫抑制劑引起的損傷通常不會導(dǎo)致中央靜脈周圍炎和閉塞性動脈血管病等表現(xiàn)，可借助這一點(diǎn)與排斥反應(yīng)相鑒別。

2.5.3 移植肝藥物性肝損傷的活檢病理學(xué)分級 移植肝DILI的活檢病理學(xué)分級主要依據(jù)肝細(xì)胞水樣變性、脂肪變性、肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積的范圍和程度[7-8]。輕度：累及面積＜30%，肝細(xì)胞僅呈點(diǎn)狀壞死；中度：累及面積30%～50%，肝細(xì)胞微小灶狀壞死；重度：累及面積＞50%，肝細(xì)胞片狀壞死。

在預(yù)防和減輕免疫抑制劑所致移植肝DILI的同時(shí)，特別需要注意當(dāng)免疫抑制劑減量或因特殊原因停用免疫抑制劑后出現(xiàn)以下病變者，提示可能出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，應(yīng)增加免疫抑制用量：（1）移植肝門管區(qū)內(nèi)的炎癥細(xì)胞浸潤加重，特別是出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性小葉間膽管上皮炎、界面炎或靜脈內(nèi)皮炎；（2）出現(xiàn)中央靜脈炎及其周圍炎；（3）出現(xiàn)小葉間膽管上皮細(xì)胞的退行性改變或膽管缺失（非膽管狹窄所致） ；（4）門管區(qū)內(nèi)纖維化以及竇周纖維化或中央靜脈周圍纖維化加重；（5）動脈內(nèi)膜出現(xiàn)泡沫細(xì)胞沉積或動脈內(nèi)膜增厚及管腔狹窄[6-8]。

2.6 移植肝病毒感染

2.6.1 移植肝乙型病毒性肝炎 移植肝乙型病毒性肝炎急性期表現(xiàn)為肝細(xì)胞水腫、氣球樣變、嗜酸性變、凋亡小體，點(diǎn)狀、微小灶狀、碎片狀或橋接壞死；門管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤。慢性期可見肝細(xì)胞毛玻璃樣變性、門管區(qū)纖維化及輕度界面炎。可參照我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推薦的METAVIR和Laennec評分系統(tǒng)對炎癥活動程度（G0～G4）和纖維化程度（S0～S4）進(jìn)行評估[23]。建議對移植肝活檢組織常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）和乙型肝炎核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）的免疫組化染色（圖7）。

圖7 移植肝復(fù)發(fā)性乙型病毒性肝炎的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 7 Pathological findings of recurrent hepatitis B in liver allograft

2.6.2 移植肝丙型病毒性肝炎 移植肝丙型病毒性肝炎表現(xiàn)為肝細(xì)胞嗜酸性變、點(diǎn)狀或灶狀肝細(xì)胞壞死及脂肪變性，門管區(qū)小淋巴細(xì)胞浸潤或聚集伴程度不等的纖維化、界面炎和小葉炎。

2.6.3 移植肝纖維化膽汁淤積性肝炎 移植肝纖維化膽汁淤積性肝炎（ fibrotic cholestatic hepatitis, FCH）表現(xiàn)為移植肝的肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，門管區(qū)和肝竇內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞水樣變性、羽毛狀變性，肝細(xì)胞凋亡，肝細(xì)胞內(nèi)、毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)膽汁淤積甚至小膽管內(nèi)膽栓形成，肝竇及門管區(qū)纖維組織增生。

2.6.4 移植肝巨細(xì)胞病毒肝炎 移植肝巨細(xì)胞病毒肝炎為移植肝巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染所致的肝炎。表現(xiàn)為移植肝門管區(qū)內(nèi)輕至中度的單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞氣球樣變、肝小葉內(nèi)可見微膿腫、微肉芽腫和枯否（Kupffer）細(xì)胞增生等，偶爾可見靜脈內(nèi)皮炎和膽管上皮淋巴細(xì)胞浸潤等類似輕度急性排斥反應(yīng)的組織病理學(xué)表現(xiàn)。常難以檢見CMV包涵體（CMV inclusion），可應(yīng)用免疫組化或原位雜交的方法檢測CMV抗原。

2.6.5 移植肝愛潑斯坦-巴爾病毒肝炎 移植肝愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）肝炎表現(xiàn)為移植肝門管區(qū)內(nèi)和小葉內(nèi)B淋巴細(xì)胞浸潤，伴漿細(xì)胞分化，并在肝竇內(nèi)呈串樣排列；肝細(xì)胞灶性腫脹和嗜酸性壞死以及肝細(xì)胞再生表現(xiàn)，其明確診斷需對移植肝活檢組織予以原位雜交檢測組織中EBV核酸。

2.6.6 移植肝單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒肝炎 單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒肝炎表現(xiàn)為肝小葉出現(xiàn)肝細(xì)胞微小灶狀的凝固性壞死，其邊緣或可檢見核內(nèi)包涵體。

2.6.7 移植肝腺病毒感染 移植肝腺病毒感染的組織病理學(xué)特征為肝小葉內(nèi)巨噬細(xì)胞和壞死肝細(xì)胞混合構(gòu)成疹樣肉芽腫，其邊緣或可檢見核內(nèi)包涵體。其明確診斷需要對移植肝活檢組織進(jìn)行相應(yīng)病毒抗原的免疫組化染色。

2.7 移植肝復(fù)發(fā)性或新發(fā)性自身免疫性肝病

2.7.1 原發(fā)性膽汁性膽管炎 復(fù)發(fā)性的移植肝原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）表現(xiàn)為移植肝門管區(qū)內(nèi)單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤；小葉間膽管上皮炎及其膽管上皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)特征性的肉芽腫性膽管炎則更具診斷意義；程度不等的肝細(xì)胞變性及肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，Ⅰ區(qū)肝細(xì)胞腫脹可伴肝細(xì)胞內(nèi)銅沉積[7-8]。

2.7.2 原發(fā)性硬化性膽管炎 復(fù)發(fā)性的移植肝原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）表現(xiàn)為移植肝門管區(qū)內(nèi)小葉間膽管周圍顯著的、甚至呈洋蔥皮樣環(huán)繞的纖維組織增生，伴膽管壁淋巴細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)纖維-閉塞性膽管病變時(shí)可致小膽管缺失[7-8]。

2.7.3 自身免疫性肝炎 移植肝復(fù)發(fā)性自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）表現(xiàn)為移植肝門管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤且形成界面炎（圖8），嚴(yán)重的界面炎時(shí)可見界板部位的炎癥細(xì)胞向肝小葉內(nèi)擴(kuò)展導(dǎo)致周邊肝細(xì)胞壞死及再生；肝小葉內(nèi)可見肝細(xì)胞點(diǎn)狀、碎片狀甚至橋接壞死，隨病程遷延可有不同程度竇周纖維化甚至肝硬化[25-26]。

圖8 移植肝復(fù)發(fā)性自身免疫性肝炎病理學(xué)表現(xiàn)Figure 8 Pathological findings of recurrent autoimmune hepatitis in liver allograft

復(fù)發(fā)性或新發(fā)性PBC、PSC和AIH在組織病理學(xué)上與慢性排斥反應(yīng)有許多相似和重疊的表現(xiàn)，與慢性排斥反應(yīng)的鑒別點(diǎn)在于PBC形成新生的假小葉而沒有慢性排斥反應(yīng)時(shí)因缺血所致的小葉中央肝細(xì)胞氣球樣變甚至脫失，同時(shí)慢性排斥反應(yīng)診斷必須借助連續(xù)的活檢為依據(jù)，在連續(xù)活檢中即可觀察到由急性排斥反應(yīng)逐漸進(jìn)展到慢性排斥反應(yīng)的變化過程，有了這些連續(xù)的觀察更有利于與這些新發(fā)或復(fù)發(fā)性疾病相鑒別。

2.8 移植肝特發(fā)性移植后肝炎

移植肝特發(fā)性移植后肝炎（idiopathic posttransplant hepatitis，IPTH）的基本定義為，肝移植術(shù)后移植肝在無明確病毒感染或復(fù)發(fā)性的自身免疫性肝病等特殊病因的情況下，出現(xiàn)了慢性肝炎的病理改變并伴有移植肝功能的異常[7-8]。有研究認(rèn)為IPTH可能是由免疫介導(dǎo)的損傷所致，與排斥反應(yīng)類似，是由免疫抑制劑不足所引起的。IPTH的組織病理學(xué)特征包括門管區(qū)內(nèi)單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤及界面炎、靜脈周圍可出現(xiàn)單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤，但無明顯靜脈內(nèi)皮炎和膽管炎；門管區(qū)因界面炎以及小膽管增生而擴(kuò)大，肝活檢組織內(nèi)還可出現(xiàn)不同程度的小葉炎、肝細(xì)胞凋亡甚至脫失和中央靜脈管壁纖維化。IPTH的診斷作為一種排除性診斷，需要與病毒感染、AIH、慢性排斥反應(yīng)和膽管并發(fā)癥等鑒別[27]。

2.9 移植后淋巴組織增生性疾病

PTLD的定義是包括多形性淋巴組織增生至單形性淋巴瘤在內(nèi)的一組表現(xiàn)多樣的、異質(zhì)性淋巴組織增生性病變的總稱。早期病變包括多克隆性漿細(xì)胞增生和傳染性單核細(xì)胞增多癥樣PTLD，對免疫抑制劑減量和抗病毒治療常常有效；多形性PTLD常為單克隆性多形性B淋巴細(xì)胞增生，呈破壞性生長；單形性PTLD可按淋巴瘤的分類予以診斷，以彌漫性大B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤多見，而T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤罕見。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤型PTLD可依據(jù)形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化染色結(jié)果進(jìn)行確診[7-8,28]。

2.10 肝移植后移植物抗宿主疾病

肝移植后移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD）的主要臨床表現(xiàn)為受者出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹和腹瀉，其明確診斷需要借助皮膚活檢和腸黏膜活檢。皮膚活檢顯示表皮細(xì)胞松解和角化不全，鱗狀上皮棘細(xì)胞層水腫，基底細(xì)胞凋亡或嗜酸性壞死呈“木乃伊細(xì)胞”，壞死細(xì)胞周圍有淋巴細(xì)胞圍繞（“衛(wèi)星壞死細(xì)胞”） （圖9A）；沿表皮與真皮層交界部位的上皮角部位可見散在淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮內(nèi)水腫及真皮內(nèi)皮膚附屬器包括汗腺或微小血管周圍炎（圖9B）。

圖9 肝移植后GVHD所致皮疹的皮膚活檢的病理學(xué)表現(xiàn)Figure 9 Pathological findings of skin biopsy of skin rash caused by GVHD after liver transplsntation

3 小 結(jié)

移植肝活檢病理學(xué)在供肝病理學(xué)評估、移植術(shù)后并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷中都必不可少。移植肝并發(fā)癥的病理學(xué)診斷的研究隨著臨床肝移植的擴(kuò)展日益深入，國際上逐漸制訂了Banff移植肝活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著我國肝移植臨床研究的深入，供肝保存和移植肝活檢的病理學(xué)研究也逐步開展，并逐漸形成了適合我國肝移植臨床實(shí)際的移植肝活檢病理學(xué)診斷依據(jù)，包括《肝移植常見病發(fā)癥病理診斷指南（2016版）》和《器官移植病理學(xué)臨床技術(shù)操作規(guī)范（2019版） ——肝移植》[7-8]，為我國更好地開展移植肝活檢病理學(xué)診斷，進(jìn)而協(xié)助臨床更好地進(jìn)行肝移植術(shù)后并發(fā)癥的明確診斷和針對性治療，進(jìn)一步提高移植肝和受者的良好存活發(fā)揮更好的促進(jìn)作用。