細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療耐多藥肺結(jié)核一例

吳敏娟 徐俊馳 唐佩軍 陳慧 吳妹英 胥萍

耐藥結(jié)核病的防治工作是我國公共衛(wèi)生事業(yè)仍然要面對的重要挑戰(zhàn)，減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者治療依從性，縮短治療周期是臨床要研究的問題[1]。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)自體免疫治療是體外應(yīng)用細(xì)胞因子從患者外周血單個(gè)核細(xì)胞誘導(dǎo)出CD3+CD56+細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞活性的同時(shí)也增強(qiáng)非主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)限制性的病原體殺傷功能[2]。CIK在抗腫瘤免疫治療方面，目前已在國內(nèi)外大量使用并取得較好效果，且未見明顯不良反應(yīng)[3-4]，而在耐藥結(jié)核病患者臨床應(yīng)用中卻鮮有報(bào)道。本文對1例耐藥肺結(jié)核患者在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上輔以CIK自體細(xì)胞免疫治療的情況進(jìn)行報(bào)道。

病例資料

患者，女性，32歲，俄羅斯族，15年耐藥肺結(jié)核病史，雖經(jīng)多次抗結(jié)核化療，但由于胃腸道反應(yīng)、失眠等不良反應(yīng)大而自行停止用藥，未規(guī)范治療。后因病情加重入院，痰涂片抗酸桿菌陽性，痰結(jié)核分枝桿菌(MTB)培養(yǎng)陽性，一線抗結(jié)核藥品異煙肼、利福平耐藥，乙胺丁醇中介，鏈霉素敏感；二線抗結(jié)核藥品阿米卡星、對氨基水楊酸敏感，左氧氟沙星、丙硫異煙胺耐藥，以“繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂(+)培(+)和耐多藥肺結(jié)核”收治入院。胸部CT掃描示雙肺透亮度高，右肺明顯，并見泡狀透光區(qū)，雙肺紋理粗，雙肺見散在多發(fā)斑點(diǎn)結(jié)節(jié)、斑片及條索狀影，密度不均，邊緣不清，部分致密并見鈣化，鄰近胸膜增厚，其中右肺上葉部分病灶內(nèi)見透亮影。予以6Am-Pa-Z-Lfx-Pto/18Pa-Lfx-Pto-Z方案(Am：阿米卡星；Pa：對氨基水楊酸；Z：吡嗪酰胺；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫異煙胺)抗結(jié)核治療，患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和失眠等癥狀，無法耐受。經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行自體CIK細(xì)胞免疫治療?；颊咴诓桓淖円?guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上輔以CIK細(xì)胞治療，取得較好的效果。

自體CIK細(xì)胞免疫治療通過細(xì)胞單采獲取富集的單個(gè)核細(xì)胞，F(xiàn)icoll分離淋巴細(xì)胞，應(yīng)用細(xì)胞因子刺激誘導(dǎo)，體外培養(yǎng)10～12 d，經(jīng)微生物培養(yǎng)，內(nèi)毒素檢測等證明無感染，同時(shí)細(xì)胞數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后收集細(xì)胞，隔天進(jìn)行一個(gè)療程CIK細(xì)胞回輸，共3次。3個(gè)月后再進(jìn)行第2個(gè)療程治療。本例患者經(jīng)過2個(gè)療程自體CIK免疫治療后臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)改變?nèi)缦拢?/p>

1.臨床表現(xiàn)：患者經(jīng)CIK細(xì)胞治療后，第1天體溫為37.8 ℃，可能因CIK首次回輸后出現(xiàn)的反應(yīng)，次日即恢復(fù)正常。CIK治療前，患者常腹痛且大便次數(shù)多，可能為化療藥物不良反應(yīng)，CIK治療后該癥狀消失。治療前患者食欲不振，失眠且盜汗，治療后食欲和睡眠質(zhì)量均改善，且體質(zhì)量增加?？傮w情況有明顯改善，見表1。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：患者CIK治療前痰涂片抗酸桿菌陽性、痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性，第1個(gè)療程CIK治療后痰分枝桿菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，第2個(gè)療程CIK治療后痰涂片及培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)；常規(guī)檢測中，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)逐漸恢復(fù)正常，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在第1個(gè)療程CIK治療后稍有偏高，但無其他呼吸道感染癥狀，可能與初次CIK治療后機(jī)體反應(yīng)有關(guān)，肝腎功能主要指標(biāo)無異常改變。具體見表2。在CIK治療期間，患者外周血淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量均有上升趨勢，見圖1。

圖1 耐多藥肺結(jié)核患者在細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療期間外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的變化情況

3.影像學(xué)改變：胸部CT掃描示CIK治療前雙肺密度不均勻，右上肺空洞，部分致密化和鈣化(圖2，3)；CIK治療后肺部空洞縮小，斑塊和結(jié)節(jié)被吸收(圖4，5)。

圖2～5 耐多藥肺結(jié)核患者在細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療前后胸部CT影像學(xué)改變。圖2示右肺上葉薄壁空洞，范圍約25 mm×15 mm，空洞周圍可見結(jié)節(jié)狀鈣化；圖3示兩肺下葉見斑點(diǎn)結(jié)節(jié)灶；圖4示右肺上葉薄壁空洞縮小，范圍約20 mm×12 mm；圖5示右肺下葉部分結(jié)節(jié)吸收

討 論

目前，耐藥結(jié)核病的散播仍是結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)，其治療時(shí)間長，治愈困難，并有較高的病亡率，對患者的生活質(zhì)量影響較大，并且患者在治療過程中易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療依從性及療效[5]。本例耐多藥肺結(jié)核患者多次因服用藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而自行停藥，無法進(jìn)行規(guī)范治療，導(dǎo)致病情不斷加重。CIK治療通過對患者單個(gè)核細(xì)胞的誘導(dǎo)及擴(kuò)增，產(chǎn)生大量的自然殺傷性T細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞免疫能力的同時(shí)使機(jī)體產(chǎn)生γ-干擾素(IFN-γ)促進(jìn)巨噬細(xì)胞的極化，并加快其凋亡，快速清除患者體內(nèi)的MTB。本例患者經(jīng)過2個(gè)療程CIK治療后痰找抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并緩解抗結(jié)核藥物治療后的嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，食納和睡眠質(zhì)量明顯改善，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。在整個(gè)治療過程中，患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測結(jié)果可以看出其外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈上升趨勢，表明其細(xì)胞免疫功能不斷改善。CIK治療可能的作用機(jī)制是[6-8]：(1)CIK通過釋放顆粒酶/穿孔素等毒性顆粒導(dǎo)致病原體感染細(xì)胞裂解；(2)CIK細(xì)胞釋放大量的如IFN-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-2(IL-2)等炎性細(xì)胞因子，不僅對病原體感染細(xì)胞有直接抑制作用，還可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)間接殺傷病原體感染細(xì)胞；(3)CIK 表達(dá)FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)通過與病原體感染細(xì)胞膜表達(dá)的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白)結(jié)合誘導(dǎo)病原體感染細(xì)胞的凋亡。

綜上所述，本例患者經(jīng)過CIK治療后臨床癥狀減輕、免疫功能提升、生活質(zhì)量改善。在第1個(gè)療程CIK治療后有一過性的低燒，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)稍有偏高，可能與回輸細(xì)胞懸液含有少量的IL-2和免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子有關(guān)，免疫系統(tǒng)處于暫時(shí)性失衡，從而進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，其他未見明顯不良反應(yīng)。但遺憾在于，因患者家庭原因后期失聯(lián)，無法進(jìn)一步跟進(jìn)情況。