超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的臨床研究▲

黃輝兵 許 波 危淑文

(江西省撫州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西省撫州市 344000)

復(fù)雜上尿路結(jié)石疾病在臨床上比較常見，患者最典型的臨床癥狀為腎絞痛與血尿，且常出現(xiàn)梗阻與感染并發(fā)癥，對(duì)患者腎臟功能造成一定危害。該病在臨床上多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)開放取石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快。但近年來(lái)，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[1-3]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者極易發(fā)生出血并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果，威脅患者生命安全。因此進(jìn)行有效止血對(duì)保護(hù)患者腎功能尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，越來(lái)越多新型、有效的手術(shù)方式被臨床推廣，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效診斷患者腎出血情況，根據(jù)患者腎動(dòng)脈大小選擇適宜的栓塞材料，從而采取有效措施，可以提高止血效果，改善患者出血癥狀。本研究進(jìn)一步探討此種手術(shù)方式對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血患者的止血效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月我院收治的確診為腎結(jié)石，且接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后出血患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男22例，女8例；年齡27～77(52.74±4.12)歲；結(jié)石直徑2.3～5.5(3.65±0.53)cm；結(jié)石位置：左側(cè)15例、右側(cè)13例、雙側(cè)2例。觀察組男20例，女10例；年齡28～78(53.00±4.00)歲；結(jié)石直徑2.2～5.5(3.85±0.55)cm；結(jié)石位置：左側(cè)14例、右側(cè)15例、雙側(cè)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均已采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)進(jìn)行治療，且術(shù)后3 h至17 d內(nèi)，出現(xiàn)出血癥狀；(2)患者出現(xiàn)腰背部疼痛、間斷肉眼血尿且血壓與血紅蛋白水平顯著下降等臨床癥狀；(3)所有患者均知情本次研究且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙患者；(2)有精神類疾病或者意識(shí)障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療方法 術(shù)前行超聲或CT檢查，充分了解腎臟及周圍組織器官的結(jié)構(gòu)，避免異位臟器的損傷。采用CT定位穿刺點(diǎn)，然后直接向腎集合系統(tǒng)穿刺。穿刺點(diǎn)位于患側(cè)第10肋間至第12肋下腋后線至肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂，穿刺上、下組腎盞時(shí)，需注意避免發(fā)生胸膜和腸管的損傷。腎穿刺通道用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，通過(guò)激光、氣壓彈道擊碎結(jié)石后將其排出。術(shù)后放置雙J管。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的治療方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予保守治療。予患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，若患者病情穩(wěn)定，對(duì)其進(jìn)行腹部血管成像檢查，判斷具體出血位置、是否有迷走腎動(dòng)脈發(fā)出、腎動(dòng)脈走行等情況；若患者有腎功能不全、休克癥狀，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、糾正休克、利尿等處理。對(duì)有出血癥狀者予反復(fù)輸血、止血藥物及絕對(duì)臥床等保守治療。如保守治療無(wú)效，則轉(zhuǎn)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

1.2.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)前治療同保守組，手術(shù)步驟如下：股動(dòng)脈穿刺時(shí)采用改良Seldinger技術(shù)，腎動(dòng)脈造影時(shí)采取5F的C2導(dǎo)管，經(jīng)造影確認(rèn)患者的出血?jiǎng)用}，選擇微導(dǎo)管超選擇插管，進(jìn)入靶動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行栓塞，根據(jù)所使用的具體導(dǎo)管直徑、患者出血血管情況選擇栓塞劑材料[4-7]。一般情況下，若5F導(dǎo)管可置入靶血管時(shí)，應(yīng)采用帶毛彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞，之后選擇明膠海綿粉對(duì)栓塞進(jìn)行補(bǔ)充；若導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)靶血管，需使用微導(dǎo)管超選擇插管，并給予明膠海綿粉進(jìn)行栓塞。對(duì)于腎動(dòng)脈末梢出血患者，應(yīng)采用尖吻蝮蛇血凝酶1 U聯(lián)合5 mL生理鹽水，經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)灌注(2～3組)，灌注結(jié)束10～15 min后，對(duì)其腎動(dòng)脈進(jìn)行造影，保證患者出血部位的血管已經(jīng)閉塞，對(duì)比劑外溢征象消失之后，拔出導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行補(bǔ)液、利尿處理，對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，對(duì)患者腹部體征、造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色進(jìn)行仔細(xì)觀察。密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療時(shí)間、出血量；觀察并比較兩組患者治療前后血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血肌酐水平；對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，每月復(fù)查一次，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 治療時(shí)間、出血量比較 觀察組患者的治療時(shí)間較對(duì)照組短，出血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療時(shí)間、出血量比較 ()

2.2 治療前后血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血肌酐水平比較 治療前，兩組患者血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血肌酐水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度較對(duì)照組明顯；兩組血紅蛋白及血細(xì)胞比容水平均較治療前顯著升高，且觀察組升高幅度較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血肌酐水平比較 ()

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3個(gè)月，30例對(duì)照組患者中有15例患者經(jīng)保守治療后無(wú)效，取石術(shù)后出血嚴(yán)重，經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后均無(wú)礙；期間共有18例出現(xiàn)嘔吐、腰部疼痛等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%(18/30)。30例觀察組患者中未見血尿復(fù)發(fā)、腎膿腫等癥狀，腎功能也未見惡化；期間共有9例出現(xiàn)嘔吐、腰部疼痛等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%(9/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.018)。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛應(yīng)用，但此種手術(shù)方式術(shù)后極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。究其原因，手術(shù)過(guò)程中使用的穿刺針、筋膜擴(kuò)張器等都會(huì)對(duì)患者動(dòng)脈造成一定損傷，如鞘置入時(shí)會(huì)對(duì)其邊緣小血管造成損傷。此外，筋膜擴(kuò)張器置入過(guò)深、結(jié)石角度過(guò)大等都會(huì)造成損傷，最終引起出血癥狀，且出血癥狀易反復(fù)發(fā)生，若未及時(shí)進(jìn)行有效的處理，對(duì)患者身體健康與生命安全都會(huì)造成極為不利的影響[8-10]。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，主要是在患者受傷區(qū)血管末端插入超選擇導(dǎo)管，可有效減少、控制患者出血情況，避免正常腎實(shí)質(zhì)受損，此種手術(shù)方式可以對(duì)出血血管進(jìn)行精確定位，然后施行止血措施，可對(duì)患者腎功能起到保護(hù)作用[11]。在對(duì)患者進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞手術(shù)過(guò)程中，常使用金屬?gòu)椈扇εc明膠海綿材料，其中金屬?gòu)椈扇κ且环N永久性栓塞材料，主要對(duì)較大管徑動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行栓塞；明膠海綿是一種短效的栓塞劑，將其灌注血管內(nèi)之后，機(jī)械性栓塞動(dòng)脈、吸納紅細(xì)胞，填塞在海綿狀框架內(nèi)，使得血管內(nèi)血小板發(fā)生聚集、纖維蛋白出現(xiàn)沉積，形成血栓，以起到栓塞血管的效果。金屬?gòu)椈扇εc明膠海綿粉聯(lián)合使用可進(jìn)一步增強(qiáng)栓塞效果。

對(duì)于細(xì)小的腎動(dòng)脈出血患者，使用明膠海綿栓塞效果顯著，可以有效進(jìn)行止血，但對(duì)于較大的腎動(dòng)脈出血患者，此種材料療效不佳，可能會(huì)對(duì)其動(dòng)靜脈瘺栓塞造成肺栓塞。因此，選擇尖吻蝮蛇血凝酶藥劑十分必要。尖吻蝮蛇血凝酶的主要成分是從中國(guó)尖吻蝮蛇屬毒蛇液中進(jìn)行分離所得的酶性止血?jiǎng)?，主要用于各種出血、血小板減少性疾病、出血癥的輔助治療，還可用于手術(shù)前預(yù)防、減少手術(shù)部位出血和防止術(shù)后出血等[12-14]。對(duì)患者應(yīng)用尖吻蝮蛇血凝酶可以使其血管收縮、促進(jìn)凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)變，對(duì)血小板聚集具有顯著提高作用。此種藥物與明膠海綿相同，對(duì)于細(xì)小血管出血患者的止血效果顯著，但對(duì)于較大管徑血管出血的患者，其療效并不十分明顯。為使止血效果更佳，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇最為適宜的材料[15]。

本研究對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血原因進(jìn)行剖析，可能導(dǎo)致出血的原因是患者腎功能異常且存在結(jié)石體積較大、數(shù)量較多，間接延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入性和風(fēng)險(xiǎn)，因此有并發(fā)出血傾向。本研究結(jié)果顯示，相比保守治療，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可縮短治療時(shí)間，出血量也較少，不僅利于患者康復(fù)，同時(shí)可保障預(yù)后。本研究中，治療后兩組患者血肌酐水平較術(shù)前顯著降低，血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平則表現(xiàn)為升高，提示兩種治療方法均有一定療效，但觀察組患者的效果更明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低(均P<0.05)。曾有學(xué)者[16-17]報(bào)道，應(yīng)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的患者實(shí)施保守治療，若治療4 h顯示無(wú)效，則需立刻行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。而本研究中，對(duì)照組患者行保守治療6 h后，出現(xiàn)短暫止血現(xiàn)象，而后有極大可能再次出血。而觀察組患者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，大部分患者均一次性止血，極少部分再出血。對(duì)此筆者建議，除了對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理工作給予重視外，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后出血的患者的治療需視患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化方案，盡早開展治療工作。對(duì)于術(shù)后輕度出血現(xiàn)象可進(jìn)行保守治療，同時(shí)密切觀察是否有再出血情況，如若有2次以上出血，且血紅蛋白呈降低趨勢(shì)，需對(duì)其展開超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。

綜上所述，對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者進(jìn)行超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，可以明確患者出血部位及出血情況，從而進(jìn)行針對(duì)性止血處理，術(shù)后可使其腎功能得到恢復(fù)，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。根據(jù)患者具體情況選擇適宜材料，可以提高一次性栓塞成功率，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全有效，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。