629例老年肺結(jié)核患者特征及診斷延遲情況分析

徐靜 羅萍 賀曉新

老年人群是肺結(jié)核的高發(fā)人群，老年肺結(jié)核治療難度大、傳染危險(xiǎn)性高，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題[1]。本研究通過(guò)收集2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年肺結(jié)核患者的資料，分析其流行病學(xué)特征，并與同期非老年肺結(jié)核患者進(jìn)行比較，為北京地區(qū)老年人群肺結(jié)核的防治提供依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》收集2011年1月1日至2020年12月31日北京結(jié)核病控制研究所登記管理的活動(dòng)性肺結(jié)核患者(2904例)的臨床資料，包括性別、年齡、現(xiàn)住址、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果(即病原學(xué)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性、無(wú)病原學(xué)結(jié)果)、治療分類(lèi)、發(fā)現(xiàn)方式、就診延遲、確診延遲等情況。2904例患者中，年齡≥60歲的老年患者共計(jì)629例，年齡<60歲的非老年患者2275例。因《WS 196—2017結(jié)核病分類(lèi)》[2]于2018年5月 1日實(shí)施后，將結(jié)核性胸膜炎包含在肺結(jié)核分類(lèi)中，為保證前后數(shù)據(jù)的一致性，本研究納入對(duì)象均包括結(jié)核性胸膜炎患者。

二、相關(guān)定義

1.病原學(xué)陽(yáng)性：分枝桿菌涂片抗酸染色、培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)任一陽(yáng)性者。無(wú)病原學(xué)結(jié)果：未接受過(guò)任何一種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)者。

《WS 196—2017結(jié)核病分類(lèi)》于2018年5月1日正式實(shí)施，實(shí)施前后病原學(xué)陽(yáng)性定義存在差異。其中，2011—2017年病原學(xué)陽(yáng)性包括涂片抗酸染色或培養(yǎng)任一陽(yáng)性者；2018—2020年病原學(xué)陽(yáng)性包括涂片抗酸染色、培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)任一陽(yáng)性者。

2.就診延遲：患者從出現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間間隔>14 d。確診延遲：患者從首次就診至確診的時(shí)間間隔>14 d。

三、研究方法

采用描述性方法，對(duì)2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年肺結(jié)核患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行匯總分析，包括時(shí)間、地域、性別、年齡分布、治療分類(lèi)、發(fā)現(xiàn)方式、病原學(xué)檢測(cè)的基本情況及變化趨勢(shì)。將2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所收治的629例老年肺結(jié)核患者與同期2275例非老年患者進(jìn)行對(duì)比分析，包括性別、初復(fù)治、健康檢查發(fā)現(xiàn)情況、病原學(xué)陽(yáng)性率、涂陽(yáng)率、就診延遲、確診延遲、就診時(shí)間及確診時(shí)間的差異，并對(duì)老年患者診斷延遲情況進(jìn)行分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)信息，R 4.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“率(%)”或“構(gòu)成比(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料隨年度變化趨勢(shì)的比較采用Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈偏態(tài)分布時(shí)，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年肺結(jié)核患者基本情況

2011—2020年，北京結(jié)核病控制研究所登記管理的老年患者占同期北京全市登記管理老年患者的7.44%(629/8455)，占北京結(jié)核病控制研究所同期登記管理全人群肺結(jié)核患者的21.66%(629/2904)，近10年北京結(jié)核病控制研究所老年患者構(gòu)成比呈逐年上升的趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=5.046，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年肺結(jié)核患者構(gòu)成比變化

二、老年肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征

1.時(shí)間分布：按患者發(fā)病時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，全年各月份均有發(fā)病患者，5～6月出現(xiàn)一個(gè)小高峰，在全年中占比為21.94%(138/629)，2月發(fā)病最少，占5.88%(37/629)。見(jiàn)圖1。

圖1 2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年肺結(jié)核患者發(fā)病時(shí)間分布情況

2.地域分布：按患者現(xiàn)住址進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，北京本地患者占99.36%(625/629)，主要來(lái)自西城、海淀和豐臺(tái)3個(gè)區(qū)，分別占45.95%、30.05%和10.17%。見(jiàn)圖2。

注 其余9個(gè)區(qū)患者分別為：石景山區(qū)3例，順義區(qū)2例，房山區(qū)2例，通州區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)、門(mén)頭溝區(qū)和延慶區(qū)均為0例。外省患者分別為：河北省2例，山西省1例，內(nèi)蒙古自治區(qū)1例

3.性別分布：老年患者中，男性392例，女性237例，男∶女=1.65∶1；同期非老年患者中，男性1373例，女性902例，男∶女=1.52∶1，兩組性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

4.年齡分布：629例患者年齡在60～100歲。60～64歲組占比最高，達(dá)24.01%(151/629)；隨后依次為75～79歲組，占18.60%(117/629)；65～69歲組，占18.12%(114/629)；70～74歲組，占16.06%(101/629)；80～84歲組，占15.58%(98/629)，>85歲組占比最低，為7.63%(48/629)。

5.治療分類(lèi)：初治患者占80.29%，復(fù)治患者占19.71%，明顯高于同期非老年復(fù)治患者占比(8.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

6.發(fā)現(xiàn)方式：以轉(zhuǎn)診為主，占64.71%，其次為因癥就診，占28.62%。老年患者通過(guò)健康檢查發(fā)現(xiàn)比例(3.82%)明顯低于同期非老年患者(11.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

7.病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率、涂陽(yáng)率分別為50.87%和42.45%，均明顯高于同期非老年患者(30.07%和25.41%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率從2011年的48.84%上升至 2020年的62.50%，呈上升趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=2.943，P=0.003)。見(jiàn)表3。

表2 2011—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年患者與非老年患者特征比較

三、老年肺結(jié)核患者診斷延遲情況

1.就診延遲：老年患者就診延遲率為61.69%(388/629)，在年齡和發(fā)現(xiàn)方式兩方面的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中75～79歲組、被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)者就診延遲率更高。見(jiàn)表4。629例老年患者就診時(shí)間為27(5，68)d，其中發(fā)生就診延遲者(388例)的就診時(shí)間為55(30，108)d，未發(fā)生就診延遲者(241例)的就診時(shí)間為2(0，8)d。見(jiàn)表5。

2.確診延遲：老年患者確診延遲率為33.55%(211/629)，僅在病原學(xué)檢測(cè)的分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病原學(xué)陰性患者確診延遲率更高。見(jiàn)表4。629例老年患者確診時(shí)間為6(0，28)d，發(fā)生確診延遲者(211例)的確診時(shí)間為44(28，86)d，未發(fā)生確診延遲者(418例)的確診時(shí)間為1(0，6)d。見(jiàn)表5。

表4 不同特征老年肺結(jié)核患者就診/確診延遲率的比較

表5 發(fā)生延遲與未發(fā)生延遲老年患者就診時(shí)間/確診時(shí)間的比較

3.老年患者與非老年患者就診/確診延遲率、就診/確診時(shí)間比較：老年患者就診延遲率(61.69%)明顯高于同期非老年患者(45.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.684，P<0.001)，確診延遲率(33.55%)與同期非老年患者(29.89%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.096，P=0.079)。老年患者就診時(shí)間為27(5，68)d，明顯高于同期非老年患者的11(1，38)d(U=-7.563，P<0.001)；確診時(shí)間為6(0，28)d，與同期非老年患者的7(1，18)d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-0.799，P=0.425)。見(jiàn)表2。

討 論

無(wú)論是流行病學(xué)調(diào)查的患病情況，還是監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的新發(fā)情況，老年肺結(jié)核均呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，越來(lái)越成為我國(guó)結(jié)核病的主要負(fù)擔(dān)[1]。本研究也顯示近10年北京結(jié)核病控制研究所老年肺結(jié)核患者構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)，提示老年肺結(jié)核預(yù)防刻不容緩。

一、老年患者性別、年齡分布及治療分類(lèi)情況

北京結(jié)核病控制研究所收治的老年肺結(jié)核患者男性多于女性，男∶女=1.65∶1，與北京市東城區(qū)報(bào)告老年肺結(jié)核性別比(1.60∶1)[3]基本一致，低于安徽省[4]和黑龍江省[5]。老年肺結(jié)核患者例數(shù)以60～64歲組最多，與浙江省[6]報(bào)告情況相似，不同于武漢市報(bào)告的以65～69歲年齡組最多[7]。老年患者復(fù)治比例(19.71%)明顯高于同期非老年患者(8.09%)，也高于無(wú)錫市(15.21%)[8]和寧波市(13.5%)[9]報(bào)告的結(jié)果。提示在今后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)老年男性的結(jié)核病監(jiān)測(cè)與宣傳教育，特別是既往曾有結(jié)核病病史者。

二、老年患者的發(fā)現(xiàn)方式

2000年和2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果均顯示，肺結(jié)核患者首診選擇非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例分別為95.6%和93.1%[10]，非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要場(chǎng)所[11]。本研究也顯示，老年肺結(jié)核患者以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主，特別是轉(zhuǎn)診，達(dá)64.71%，高于重慶市沙坪壩區(qū)報(bào)告的老年肺結(jié)核轉(zhuǎn)診比例(42.70%)[12]，而老年患者通過(guò)健康檢查發(fā)現(xiàn)比例(3.82%)明顯低于同期非老年患者(11.52%)。提示應(yīng)加強(qiáng)老年肺結(jié)核的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作，特別是定期健康檢查。

三、老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率及涂陽(yáng)率

楊曉明等[13]報(bào)道，老年肺結(jié)核患者中菌陽(yáng)(包括涂陽(yáng)與培陽(yáng))比例高，更容易造成傳播。姚晶等[14]對(duì)2014—2019年上海市靜安區(qū)老年與非老年肺結(jié)核患者對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，該區(qū)老年肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率(46.67%)及涂陽(yáng)率(41.62%)均高于<60歲組患者。本研究也顯示，無(wú)論是病原學(xué)陽(yáng)性率(50.87%)還是涂陽(yáng)率(42.45%)，老年患者均高于同期非老年患者，提示老年患者傳染危險(xiǎn)性更高。但既往也有部分研究顯示老年患者涂陽(yáng)率更低，如劉永莉等[15]報(bào)道，60例老年肺結(jié)核患者痰涂片和(或)培養(yǎng)的陽(yáng)性率較中青年患者低。部分研究結(jié)果的不一致性，考慮與以下因素有關(guān)：(1)研究對(duì)象的整體構(gòu)成差異：包括性別、年齡、發(fā)現(xiàn)方式、初復(fù)治的差異，肺部病變特點(diǎn)及嚴(yán)重程度的差異，有無(wú)合并癥及合并癥種類(lèi)的差異，研究對(duì)象的文化程度、職業(yè)背景及經(jīng)濟(jì)狀況的差異，有無(wú)就診延誤及延誤時(shí)間長(zhǎng)短的差異等；(2)獲取呼吸道標(biāo)本的渠道及痰標(biāo)本質(zhì)量的差異；(3)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的宣傳、控制力度及實(shí)驗(yàn)室工作水平的差異；(4)研究對(duì)象樣本量大小的差異等，均可能影響最終結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)論不一致。另外，本研究還顯示老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率2011—2020年呈上升趨勢(shì)，特別是2018年全面推廣GeneXpert技術(shù)后，病原學(xué)陽(yáng)性率明顯提高。但必須指出的是，由于2018年以前的病原學(xué)陽(yáng)性不包含分子生物學(xué)檢測(cè)，且僅培陽(yáng)患者未強(qiáng)制診斷升級(jí)，故2018年之前的病原學(xué)陽(yáng)性率是被低估的。2018—2020年北京結(jié)核病控制研究所老年患者病原學(xué)陽(yáng)性率分別為63.10%、68.89%和62.50%，該數(shù)據(jù)與全球較多國(guó)家以實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷證據(jù)為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)相比仍有差距[16]，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作水平，提高痰標(biāo)本質(zhì)量，大力推廣普及二代GeneXpert、Hain、支氣管鏡鏡檢、分子病理等診斷技術(shù)。

四、老年患者就診延遲與確診延遲情況

北京結(jié)核病控制研究所老年患者就診延遲率(61.69%)明顯高于同期非老年患者(45.19%)，與浙江省報(bào)告老年患者延遲率(61.60%)[6]一致，高于上海市金山區(qū)(42.75%)[17]、天津市(56.04%)[18]，低于新疆維吾爾自治區(qū)(77.42%)[19]。老年患者就診時(shí)間中位數(shù)[27(5，68)d]也明顯高于同期非老年患者[11(1，38)d]。說(shuō)明老年患者就診延遲情況較非老年患者更為嚴(yán)重，原因考慮為：老年人對(duì)疾病認(rèn)知更為不足，年齡大、合并多種疾病導(dǎo)致行動(dòng)或就醫(yī)更為不便，恐懼、諱疾忌醫(yī)或不愿麻煩親屬等精神心理負(fù)擔(dān)更重，老年肺結(jié)核臨床表現(xiàn)更加不典型，易被其他疾病掩蓋而未能及時(shí)就診，或因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)推遲就診等。本研究還顯示，發(fā)生就診延遲者的就診時(shí)間[55(30，108)d]是未發(fā)生就診延遲者就診時(shí)間[2(0，8)d]的27.5倍，發(fā)生確診延遲者的確診時(shí)間[44(28，86)d]是未發(fā)生確診延遲者確診時(shí)間[1(0，6)d]的44倍，提示縮短就診延遲時(shí)間和確診延遲時(shí)間對(duì)于減少總體就診時(shí)間和確診時(shí)間均有重要意義。

綜上，與非老年患者相比，老年肺結(jié)核患者存在病原學(xué)陽(yáng)性率高、復(fù)治比例高、就診延遲率高、就診時(shí)間間隔長(zhǎng)、健康檢查發(fā)現(xiàn)率低的特點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)老年肺結(jié)核患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作，特別是定期健康檢查，大力推廣實(shí)驗(yàn)室診斷新技術(shù)，進(jìn)一步減少老年患者的發(fā)現(xiàn)和診斷延遲。

本研究的局限性：北京結(jié)核病控制研究所是北京市4家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，目前主要承擔(dān)西城區(qū)全區(qū)及周邊幾個(gè)中心城區(qū)的部分結(jié)核病患者診療工作，故本研究結(jié)果并不能代表北京全市的特點(diǎn)，未來(lái)可在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大研究對(duì)象，將北京全市老年患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行分析對(duì)比，得出更為詳盡確切的結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐靜：論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；羅萍：研究指導(dǎo)、論文修改；賀曉新：研究指導(dǎo)、論文修改。