經(jīng)電子氣管鏡冷凍肺活檢在肺外周結(jié)節(jié)診斷中的價值

張群成 李向南 徐志偉 孫冠男 楊會珍 程東軍 張曉菊

目前，有多種技術(shù)可以診斷肺外周結(jié)節(jié)，不同技術(shù)診斷陽性率差異較大[1-3]。冷凍肺活檢技術(shù)是一種新型取材方式，目前主要用于間質(zhì)性疾病的取材[4]。Imabayashi等[5]研究證實，冷凍肺活檢技術(shù)應用于肺結(jié)節(jié)診斷陽性率較高。本研究在導航引導聯(lián)合徑向超聲確定病變后，采用常規(guī)活檢鉗或冷凍肺活檢兩種不同的取材方式，比較兩種取材方式的診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生情況，評價冷凍肺活檢的診斷效率及安全性。

對象和方法

一、研究對象

選擇2019年1月至2021年1月于河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科經(jīng)胸部CT檢查證實為肺結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)直徑8～30 mm)，行電子氣管鏡檢查(年齡>18歲)的患者，共計97例。排除電子氣管鏡檢查禁忌證，常規(guī)支氣管鏡鏡下能看到病變，以及無法提供知情同意書的患者。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理審查委員會批準(醫(yī)研倫審2019第126號)，所有患者均簽署檢查知情同意書。

二、研究方法

1.一般資料：符合入組標準的患者采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)活檢鉗組(TBLB組；50例)和冷凍肺活檢組(TBCB組；47例)。97例患者均完成了全麻喉罩下電子氣管鏡檢查，其中男性52例，女性45例，年齡28～78歲。兩組患者各基線特征差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 基線時期各臨床特征在兩組患者中的分布情況

2.器械和操作方法：TBCB組所有患者在全麻喉罩下預置封堵球囊或在全麻及硬鏡鞘管下完成電子氣管鏡檢查，TBLB組所有患者均在全麻喉罩下行電子氣管鏡檢查。所有患者完善胸部CT(層厚≤1.25 mm)檢查。使用的設備有：內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(日本Olympus公司EU-M2000系統(tǒng))、電子氣管鏡(Olympus公司P290型)、超聲小探頭(外徑1.7 mm，頻率 20 MHz)、冷凍設備(erbe 冷針；直徑1.9 mm)。操作流程：(1)TBCB組(圖1～6)：lungPro導航規(guī)劃路徑，應用徑向超聲確定結(jié)節(jié)與支氣管之間的關(guān)系，經(jīng)全麻喉罩下行冷凍肺活檢前，預置封堵球囊或經(jīng)硬鏡鞘管下完成操作?；颊呃鋬鋈〔?塊，術(shù)中如出血量較大，停止取材。(2)TBLB組：lungPro導航規(guī)劃路徑，應用徑向超聲確定結(jié)節(jié)與支氣管之間的關(guān)系，然后應用活檢鉗鉗取，患者取材5塊，術(shù)中如出血量較大，停止取材。

圖1～6 lungPro導航聯(lián)合徑向超聲引導肺結(jié)節(jié)冷凍活檢過程。圖1為患者胸部CT肺窗圖片，顯示右肺下葉可見一實性結(jié)節(jié)；圖2為導航正在引導超聲小探頭到達病變位置；圖3為超聲小探頭探及均勻回聲，與所在支氣管毗鄰；圖4為冷凍肺活檢過程；圖5為冷凍活檢組織，2塊組織平均大小約6 mm

3.組織標本的固定：組織標本送我院病理科進行檢查。由2位經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行病理診斷，所有診斷為肺結(jié)節(jié)的患者均行免疫組化及基因檢測，不能明確診斷的良性病變加做特殊染色。

4.觀察指標：比較兩種操作方法對肺結(jié)節(jié)的診斷陽性率、組織滿意率、影響因素、操作時間及并發(fā)癥。組織滿意是指能夠滿足病理學檢查，包括免疫組化、基因檢測及特殊染色。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

所有患者均完成全麻下電子氣管鏡檢查，TBLB組與TBCB組兩種取材方式診斷情況見表2。

表2 兩種診斷方法對不同亞組診斷率的比較

TBCB組診斷陽性率(87.2%)高于TBLB組(70.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者支氣管超聲探頭位于結(jié)節(jié)內(nèi)部者診斷陽性率分別為93.5%和93.1%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TBCB組支氣管超聲探頭臨近結(jié)節(jié)者診斷陽性率高于TBLB組，分別為76.9%和33.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

TBCB組平均操作時間為(32.5±11.2)min，TBLB組平均操作時間為(34.2±10.3)min，兩組平均操作時間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.938，P=0.351)。TBCB組取材滿意率(87.2%)高于TBLB組(56.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

所有入組患者均可耐受電子氣管鏡檢查，無胸痛、嚴重氣喘等不良反應，無嚴重不良事件發(fā)生，TBCB組有13例患者出現(xiàn)少至中等量出血，5例患者給予封堵球囊后出血停止，8例患者在硬鏡鞘管下局部給予吸引及應用止血藥物后出血停止，TBLB組有5例患者出現(xiàn)少至中等量出血，給予止血藥物及冰鹽水冷敷后全部止血，沒有大量出血事件發(fā)生，TBCB組出血并發(fā)癥發(fā)生率高于TBLB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TBCB組與TBLB組各有1例患者出現(xiàn)氣胸，給予閉式引流，3 d后氣胸愈合。

討 論

電子氣管鏡下多種技術(shù)聯(lián)合診斷肺外周結(jié)節(jié)可提高診斷陽性率，包括經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)、細支氣管鏡、超細支氣管鏡，以及應用徑向超聲引導鞘管活檢(endobronchial ultrasound transbronchial biopsy with guide-sheath，EBUS-GS)聯(lián)合或者不聯(lián)合導航[1, 6-8]。

盡管EBUS-GS應用于肺外周結(jié)節(jié)的診斷是有爭議的[9]，但是EBUS-GS鞘管能作為活檢通道的延續(xù)進一步定位，能夠保證在患者同一個部位進行反復活檢，提高診斷的陽性率，尤其是遠端的細支氣管部位[10]。由于鞘管直徑的問題，應用的活檢鉗僅能應用較小的型號，可能會導致取材的樣本小，且不能滿足病理檢查的需求[11]，Ali等[12]回顧性分析顯示，用鞘管與單獨應用標準活檢鉗比較，兩者對肺外周結(jié)節(jié)診斷的陽性率差異無統(tǒng)計學意義。

冷凍肺活檢因其取材較大，取材滿意度高，多用于間質(zhì)性肺疾病的診斷[4, 13]，也有研究應用于肺外周結(jié)節(jié)[14]。Imabayashi等[5]研究證實，冷凍肺活檢應用于肺外周結(jié)節(jié)具有較高的診斷陽性率及較少的并發(fā)癥，但其研究為單中心回顧性研究。本研究采用隨機、雙盲對照研究，比較冷凍肺活檢與標準活檢鉗的診斷陽性率、標本大小及病理學檢測情況，結(jié)果顯示，冷凍肺活檢較標準活檢鉗具有較好的優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，除冷凍肺活檢出血的風險較標準活檢鉗大以外，未出現(xiàn)嚴重胸痛、胸悶等并發(fā)癥。因此，建議冷凍肺活檢在硬鏡鞘管下或全麻喉罩或插管下預置球囊進行操作，可預防冷凍后大出血的發(fā)生[15]。本研究中冷凍肺活檢未出現(xiàn)不可控制的大出血，也可能與樣本量小有關(guān)，還需要更多的樣本評估安全性。

高分辨率CT檢查分析結(jié)節(jié)和毗鄰氣道的相互關(guān)系對診斷陽性率的影響十分重要，對于氣道不通的結(jié)節(jié)，可采用多種方法提高診斷陽性率，比如應用肺外周TBNA[8]，但對于較小的結(jié)節(jié)，陽性率提高甚微，甚至不能提高診斷陽性率。也有研究采用經(jīng)支氣管鏡肺實質(zhì)隧道活檢術(shù)(bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA)的方法提高與氣道不相通結(jié)節(jié)的診斷陽性率，但樣本量小，操作難度大，花費大[16]，需要多中心臨床研究進一步證實。本研究對于電子支氣管超聲探頭位于結(jié)節(jié)內(nèi)部的患者，選擇標準活檢鉗與冷凍肺活檢進行電子氣管鏡檢查，診斷陽性率差異無統(tǒng)計學意義，本研究中納入的患者中，電子支氣管超聲探頭臨近結(jié)節(jié)的患者，常規(guī)活檢鉗診斷陽性率僅為33.3%，而冷凍肺活檢的診斷陽性率高達76.9%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，針對電子支氣管臨近結(jié)節(jié)者采用經(jīng)電子支氣管鏡冷凍肺活檢可以作為一種策略，但本研究納入的與支氣管臨近結(jié)節(jié)的患者例數(shù)較少，需要多中心研究進一步證實。

在本研究為單中心臨床經(jīng)驗，由于冷凍肺活檢操作有一定難度，對硬件設施有一定要求，且得到同質(zhì)化的陽性率需要經(jīng)過較長時間的培訓，因此需要更多的前瞻性隨機對照研究數(shù)據(jù)驗證冷凍肺活檢在肺結(jié)節(jié)中的診斷價值。本研究中冷凍探頭直徑為1.9 mm，探針尖端較硬，盡管依據(jù)文獻[5]調(diào)整了冷凍探針的彎曲度，能夠到達病變的部位，但仍有1例患者因部位特殊不能到達病變部位，需要更細的冷凍探頭進行操作。此外，本研究中部分良性結(jié)節(jié)沒有得到最終的診斷，因此診斷陽性率可能存在誤差。

綜上所述，冷凍肺活檢能夠提高肺外周結(jié)節(jié)診斷的陽性率，對支氣管臨近結(jié)節(jié)的患者較活檢鉗鉗取有明顯的優(yōu)勢，冷凍肺活檢最常引起的并發(fā)癥為出血，預置球囊或者硬鏡下操作可提高安全性。