協(xié)同治理視角下醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系優(yōu)化研究*

詹長春，黃晶晶

(江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

社會醫(yī)療保險欺詐騙保行為(以下簡稱“醫(yī)保欺詐行為”)是一個全球普遍存在的嚴重問題，許多國家深受其害。據(jù)醫(yī)療保險反欺詐國際組織(Global Health Care Anti-fraud Network, GHCAN)估計，各國每年因醫(yī)保欺詐導(dǎo)致的損失總計約為2600億美元，相當(dāng)于全球衛(wèi)生支出的6%；來自美國反保險欺詐聯(lián)盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)的數(shù)據(jù)顯示，美國醫(yī)療支出中的3%-10%是由欺詐產(chǎn)生的[1]。根據(jù)國家醫(yī)療保障局2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報公開的數(shù)據(jù)顯示，2019年全國各地查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，全年共追回欺詐騙保資金115.56億元。醫(yī)保欺詐行為已威脅到醫(yī)?；鸬陌踩；诖?，本文采用分層隨機抽樣的方法，在江蘇地區(qū)選取蘇南的無錫市、蘇中的泰州市、蘇北的淮安市作為樣本地區(qū)(由于醫(yī)保欺詐騙保是一個較為敏感的負面問題，文中的三個樣本地區(qū)隨機以A市、B市和C市代替)，于2020年9月-10月現(xiàn)場調(diào)研，通過調(diào)查表和相關(guān)管理人員訪談的形式收集到各地醫(yī)療保險欺詐騙保數(shù)據(jù)資料，為優(yōu)化醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系提供數(shù)據(jù)支撐。

1 醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系的理論架構(gòu)

關(guān)于醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系，目前學(xué)術(shù)界還沒有權(quán)威的界定，但總體而言，任何監(jiān)管體系都離不開監(jiān)管主體及監(jiān)管客體，而監(jiān)管手段就是使監(jiān)管主體更恰當(dāng)?shù)刈饔糜诒O(jiān)管客體，實現(xiàn)預(yù)期的監(jiān)管目標(biāo)[2]。在協(xié)同治理視角下，行業(yè)協(xié)作、社會參與等反饋機制，也是醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系重要的構(gòu)成要素，從而與前三個要素相輔相成、共同構(gòu)成“四維一體”的醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系[3]，具體架構(gòu)見圖1。其中，監(jiān)管主體由行政監(jiān)管機構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門組成，行政監(jiān)管機構(gòu)依法行政，對醫(yī)保欺詐騙保行為進行行政監(jiān)督與處理，業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對監(jiān)管客體進行監(jiān)管與處理；監(jiān)管客體即監(jiān)管主體的作用對象，主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員等三個部分；監(jiān)管手段是監(jiān)管主體在實施監(jiān)管行為時采取的一系列方式和方法的總稱，主要包括法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、人工核查以及智能信息監(jiān)控等要素；反饋機制是在協(xié)同治理視角下，為能提升反欺詐的效率和效果，而成為醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系的重要組成部分，通常由行業(yè)協(xié)會、投訴舉報和社會輿論等要素構(gòu)成[4]。

圖1 協(xié)同治理視角下醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系理論架構(gòu)

2 樣本地區(qū)醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系現(xiàn)狀

2.1 欺詐騙保行為查處數(shù)量逐年升高

表1反映的是三個樣本地區(qū)2017-2019年欺詐騙保數(shù)量查處情況，總體來看，各樣本地區(qū)欺詐騙保查處數(shù)量呈逐年增長態(tài)勢。以A市為例，A市定點醫(yī)院欺詐騙保率由2017年的19%增長到2019年的43%，定點藥店欺詐騙保率由2017年的17%增長到2019年的55%，漲幅較大，一定程度上反應(yīng)了欺詐騙保查處情況的效果較好。主要原因在于自2019年醫(yī)療保障局成立后，加大了對欺詐騙保行為的查處，查處手段由專項檢查改為源頭治理，通過定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾、地方專項檢查、省內(nèi)飛行交叉檢查等多種方法，有效打擊了欺詐騙保行為。

表1 2017-2019年各樣本地區(qū)欺詐騙保查處情況

2.2 欺詐騙保行為查處金額逐年上升

表2反映的是三個樣本地區(qū)2017-2019年的欺詐騙保金額查處情況，總體上來看，2017-2019年查處的欺詐騙保金額逐年提升，在基金收入基本保持穩(wěn)定增長的情況下，基金收入占欺詐騙保金額的比例也在逐年上升。以A市為例，A市基金收入由2017年的630307萬元增長到2019年的692420萬元，欺詐騙保金額由2017年149萬元增長到2019年的380萬元，欺詐騙保占基金收入金額比例由2017年的0.02%增長到2019年0.05%。

表2 2017-2019年各樣本地區(qū)欺詐騙保金額查處情況

2.3 定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為更為嚴重

表3反映的是三個樣本地區(qū)2017-2019年的欺詐騙保定點機構(gòu)查處情況，總體上來看，2017-2019年查處的欺詐騙保定點機構(gòu)查處數(shù)量逐年提升，各市定點醫(yī)院占欺詐騙保金額比例最低68.5%，最高達到99.7%，可見，定點醫(yī)療機構(gòu)是欺詐騙保的主要對象，今后應(yīng)著重監(jiān)管。

3 樣本地區(qū)醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系存在的問題

3.1 智能監(jiān)控系統(tǒng)未能交流共享

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各樣本地區(qū)在智能監(jiān)控系統(tǒng)中都有各自的亮點與特色。如A市是第一家在智能監(jiān)控系統(tǒng)中，增加了紀委監(jiān)督這個功能模塊，讓紀委能夠及時了解到疑似欺詐有沒有處理，處理是否及時以及醫(yī)保處理違規(guī)率等情況。另外，紀委也可直接對重大事件進行處理，并在系統(tǒng)中公示欺詐違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)。紀委監(jiān)督模塊的應(yīng)用，實現(xiàn)了對醫(yī)保監(jiān)管主體的再一次監(jiān)督；B市則通過對住院病人實行人臉識別，智能監(jiān)控掛床住院的違規(guī)行為，這是B市在全省內(nèi)的首次應(yīng)用和創(chuàng)新，成本低、可靈活移動，同時可避免了安裝探頭監(jiān)控的高成本；C市則是通過對藥店裝攝像頭進行實時智能監(jiān)控，來查處人卡不一致等行為。但各市的智能監(jiān)控系統(tǒng)都是各自為政，無法將好的做法進行交流共享，從而增加研發(fā)成本，不利于智能監(jiān)控系統(tǒng)的推廣與改善。

表3 2017-2019年各樣本地區(qū)欺詐騙保定點機構(gòu)查處情況

3.2 行政處罰與協(xié)議處理邊界不清

在實地調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，各市普遍存在行政處罰與協(xié)議處理邊界不清的情況，具體是通過行為性質(zhì)處罰，還是通過違規(guī)金額處罰，都沒有明確的規(guī)定。如A市對不涉及基金，只涉及參保人利益的認定為騙保行為，涉及基金的認定為欺詐行為。B市欺詐騙保界定不清晰，一般將大多數(shù)欺詐騙保案例認定為騙保行為，少數(shù)欺詐騙保案例認定為欺詐行為。C市則將涉案金額在6000元以上的認定為欺詐行為，違反法規(guī)規(guī)定及違反協(xié)議行為認定為騙保行為。在實際處理手段上，各樣本地區(qū)對醫(yī)保欺詐騙保行為主要還是協(xié)議監(jiān)管，處罰力度低，很難真正對欺詐騙保人員或機構(gòu)起到威懾作用。許多醫(yī)療機構(gòu)為了牟利，采取過度診療、冒名頂替、掛床住院、違規(guī)收費等違規(guī)措施套取醫(yī)療保險基金，但由于法律法規(guī)不健全，對這些醫(yī)療機構(gòu)騙保行為通常只能按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進行處理，很難實行行政處罰，威懾力度小。

3.3 監(jiān)管力量不足

在訪談中，三個樣本地區(qū)管理人員均反映監(jiān)管人力不足，工作負荷較重，多數(shù)依靠保險第三方人員開展監(jiān)管工作。以2019年三個樣本地區(qū)監(jiān)管人員為例，A市在編人員5人，第三方15人；B市在編人員6人，第三方5人；C市在編人員4人，第三方10人?？?cè)藬?shù)與參保人數(shù)之比分別為1:250800,1:413273,1:242071。從上述數(shù)據(jù)可以得出，一個監(jiān)管人員要監(jiān)管幾十萬人的參保人員，監(jiān)管壓力大。并且醫(yī)療行業(yè)是一個具有高度專業(yè)性與復(fù)雜性的行業(yè)，對監(jiān)管人才的素養(yǎng)要求高，需具備醫(yī)、藥、醫(yī)保、財務(wù)、信息、管理等多方面知識的人才，但由于編制限制，大多都是第三方人員，導(dǎo)致人手不足，專業(yè)性不高，使得監(jiān)管過程困難，發(fā)現(xiàn)的問題也難深入仔細核實。

3.4 互惠共贏的協(xié)同治理氛圍尚未形成

近年來，各樣本地在國家大力提倡協(xié)同治理的局勢下，雖然建立了醫(yī)保協(xié)同治理的大致框架，但互惠共贏的協(xié)同治理氛圍尚未形成。目前主要通過衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安、醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合監(jiān)管。其中，衛(wèi)健委負責(zé)醫(yī)院專項治理，市場監(jiān)管局負責(zé)藥店、門診部聯(lián)合檢查，公安部門負責(zé)執(zhí)法安全保證、立案介入調(diào)查。通過開聯(lián)席會的形式，統(tǒng)一布置聯(lián)動，但是在執(zhí)行過程中會出現(xiàn)消極聯(lián)合，存在出工不出力的現(xiàn)象。同時，異地醫(yī)保機構(gòu)合作的動力仍然不足。據(jù)B市管理人員訪談中反映：“由于異地醫(yī)保機構(gòu)協(xié)助參保地查處的欺詐違規(guī)資金要全額退回參保人所在地，這對異地醫(yī)保機構(gòu)而言無實質(zhì)性利益激勵，異地醫(yī)保機構(gòu)只是機械的完成國家考核任務(wù)，往往不會對參保人就醫(yī)行為進行主動監(jiān)管”。另外，在社會參與中，雖有群眾舉報制度，但舉報效果有限。以B市為例，即便在2019年出臺了舉報獎勵政策，但群眾舉保案件數(shù)量較少，2020年僅有4件，具體見表4。

表4 B地近2年群眾舉報醫(yī)保欺詐騙保案件及獎勵情況

4 優(yōu)化醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系的建議

4.1 優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)

一是在技術(shù)上全面提升智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)管內(nèi)容?，F(xiàn)行的監(jiān)控系統(tǒng)多數(shù)只能識別明顯直觀的違規(guī)指標(biāo)，如超限額收費、重復(fù)收費、串換藥品等明顯違規(guī)行為，而對于稍微復(fù)雜的違規(guī)行為，如對于臨床用藥是否合理、檢查是否合理、治療是否合理，以及是否存在過度醫(yī)療等違規(guī)行為難以精準(zhǔn)識別。因此，今后應(yīng)加強對監(jiān)控識別指標(biāo)的構(gòu)建，從合理治療、合理用藥、合理檢查等方面進行指標(biāo)設(shè)計[5]。二是要從頂層設(shè)計出發(fā)，由國家進行統(tǒng)一開發(fā)，建立大數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺，實現(xiàn)欺詐騙保監(jiān)管遠程化、智能化、高效化管理，及時、準(zhǔn)確、完整的收集和監(jiān)測醫(yī)保欺詐信息，并在部分地區(qū)進行先行試點，最后全國推廣[6]。

4.2 建立健全相關(guān)法律規(guī)制

為能厘清行政處罰與協(xié)議處理邊界混淆的問題，可從行為性質(zhì)和違規(guī)金額兩個方面建立健全法律法規(guī)，從而明確違規(guī)騙保與欺詐騙保的處理界限，以及各相關(guān)監(jiān)管部門的權(quán)責(zé)范圍。補充必要的條款、修訂相關(guān)的法律規(guī)定，允許地方制定符合當(dāng)?shù)厍泻蠈嶋H的反欺詐地方性法規(guī)[7]。另外，可適當(dāng)加大對醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保的處罰力度，增加欺詐騙保違法成本，增加對醫(yī)療機構(gòu)的威懾力[8]。

4.3 增強監(jiān)管力量

一是成立專門的基金監(jiān)管部門，引入一批具有知識化、專業(yè)化的人才，打造專業(yè)化監(jiān)管隊伍，增強監(jiān)管人員的認同感與責(zé)任感[9]。二是加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，分層次、分類別組織開展培訓(xùn)教育活動，明確各類欺詐騙保行為的特征與表現(xiàn)形式，通過不斷的實踐檢查積累經(jīng)驗，培養(yǎng)一支具有豐富實踐經(jīng)驗的監(jiān)管隊伍。三是與當(dāng)?shù)乇ｋU公司合作，積極引入第三方人員力量，不僅能解決編制人員少的問題，而且能使監(jiān)管隊伍更加專業(yè)化、全面化[10]。

4.4 積極創(chuàng)造互惠共贏的協(xié)同治理環(huán)境

協(xié)同治理是優(yōu)化醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管方式的重大策略之一，優(yōu)化醫(yī)保欺詐行為監(jiān)管體系需要加強對協(xié)同治理環(huán)境的探索[11]。一是促進監(jiān)管部門間的執(zhí)法聯(lián)動，形成共贏的治理環(huán)境。明確各部門職能職責(zé)，建立核查機制，促進積極主動履職盡責(zé)。二是對異地醫(yī)保部門提供的欺詐違規(guī)資金與數(shù)量進行核查，實行梯度付費，并根據(jù)查處的欺詐騙保金額按比例返還給異地醫(yī)保部門[12]。三是提高舉報激勵，對舉報人提供更多的保護和激勵機制，鼓勵群眾積極舉報，從而有效防止和嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為。