基于“三圈管理”模型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化研究*

譚萍芬，王軍永 ，劉霞，蔡少華

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處)

家庭醫(yī)生式服務(wù)是開(kāi)展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過(guò)與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制服務(wù)[1]。自2017年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部門(mén)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布以來(lái)，各地紛紛進(jìn)行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點(diǎn)與探索。但是，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍然存在著“簽而不約”、配套政策不足、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知度、了解度不夠、家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認(rèn)可度不高[2]-[3]等問(wèn)題。究其原因是沒(méi)有協(xié)調(diào)好家庭醫(yī)生簽約各利益相關(guān)者之間的利益，沒(méi)有平衡系統(tǒng)內(nèi)外各因素的關(guān)系。因此，有必要對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各利益主體、系統(tǒng)各組成要素的關(guān)系進(jìn)行深入分析，了解其運(yùn)行規(guī)律和特征。而三圈理論一直被廣泛用于分析政策的實(shí)施規(guī)律與特征，利益相關(guān)者理論應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域的各方面研究, 具有很強(qiáng)的適用性[4]，可用于分析系統(tǒng)各利益主體的關(guān)系。因此，該研究將“三圈理論”與利益相關(guān)者理論相結(jié)合，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的“三圈管理”模型，從簽約醫(yī)生、簽約居民、政府、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)利益相關(guān)主體出發(fā)，探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的路徑，從而為各地及政府進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供和借鑒。

1 “家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三圈管理模型”建構(gòu)

“三圈理論”是美國(guó)哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院馬克·莫爾(Mark．H．Moore)教授在 1995 年首創(chuàng)的戰(zhàn)略分析三概念：價(jià)值、能力和支持。提出在決策過(guò)程中要充分考慮這三個(gè)因素的有機(jī)統(tǒng)一，積極提升能力并獲得外部支持，以期實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共價(jià)值[5]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的有序?qū)嵤┮彩侨绱耍枰獏f(xié)調(diào)好價(jià)值圈、能力圈、支持圈三圈的關(guān)系。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中，價(jià)值圈主要指居民、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)等對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的了解度、認(rèn)可度；能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度有效實(shí)施所需要的各方面能力，主要包括家庭醫(yī)生服務(wù)提供的主體家庭醫(yī)生的服務(wù)能力以及所依托的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件能力(醫(yī)療設(shè)備與藥物配備等)；支持圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)外對(duì)其支持現(xiàn)狀，主要包括系統(tǒng)外部各項(xiàng)配套政策的完善度、居民的支持度，系統(tǒng)內(nèi)部各項(xiàng)管理政策的支持情況、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與積極性等。因此，筆者以“三圈理論”為基礎(chǔ)，在考慮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中價(jià)值圈、能力圈、支持圈中各利益主體的前提下，引入利益相關(guān)者理論，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化的“三圈管理”模型。如圖1：

圖1 三圈管理模型

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)三圈的現(xiàn)狀分析

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)價(jià)值圈的現(xiàn)狀

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中，價(jià)值圈的現(xiàn)狀主要包括居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度、認(rèn)可度；家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度；管理機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度。從居民來(lái)看，由于家庭醫(yī)生對(duì)居民來(lái)說(shuō)還是一個(gè)新生事物，居民了解、接受家庭醫(yī)生需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程；同時(shí)居民受傳統(tǒng)就醫(yī)觀(guān)念的影響，認(rèn)為家庭醫(yī)生技術(shù)水平普遍不高。馮俊超[6]、王丹丹[7]等通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)：僅有22.6% 的農(nóng)村居民已與家庭醫(yī)生簽約；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村居民知曉率僅為46.2%。因此，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度、認(rèn)可度仍然偏低。從家庭醫(yī)生角度來(lái)說(shuō)，從普通醫(yī)生到家庭醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，也需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，同時(shí)加上居民對(duì)家庭醫(yī)生的接受度有限，家庭醫(yī)生收獲的滿(mǎn)足感、成就感有限。王榮英[8]對(duì)醫(yī)務(wù)人員家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：僅有43.78% 愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。因此，表明家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度情況也不容樂(lè)觀(guān)。從管理機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，國(guó)家層面政策過(guò)于宏觀(guān)，對(duì)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施的指導(dǎo)能力有限，而各地管理機(jī)構(gòu)在管理過(guò)程中，對(duì)國(guó)家層面政策存在片面理解，過(guò)分追求家庭醫(yī)生的簽約率，而忽視了簽約的質(zhì)量，出現(xiàn)大量的簽而不約的情況，這偏離了國(guó)家制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的本質(zhì)。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“三圈管理”模型中，能力圈主要指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行者家庭醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各方面能力。包括人力資源、財(cái)力資源、醫(yī)療資源、服務(wù)環(huán)境等。人力資源方面，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度長(zhǎng)期存在家庭醫(yī)生數(shù)量不足，技術(shù)水平不高的問(wèn)題。據(jù)2018年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)，2017年，我國(guó)一共有全科醫(yī)生252717人，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)近1.82人，這與國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中劃定的目標(biāo)，到2020年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2至3名合格的全科醫(yī)生;到2030年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生還是有很大差距的。而全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生的主力軍，因此，全科醫(yī)生數(shù)量的不足制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展。財(cái)力資源方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度籌資體系仍然不健全。殷濤[9]等對(duì)我國(guó)32省的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)籌資模式進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其中僅天津、河北、江西、海南、重慶、云南、青海、寧夏 8地從省級(jí)層面規(guī)定了簽約服務(wù)費(fèi)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資的來(lái)源主要是簽約服務(wù)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等。這種有限的籌資來(lái)源、模糊的籌資標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展是不夠的。隨著家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的不斷細(xì)化，家庭醫(yī)生工作量普遍加重，而收入?yún)s不能同步增加，大大降低了家庭醫(yī)生的服務(wù)積極性。醫(yī)療資源方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展主要受藥品資源不足的制約。由于基本藥物制度的建立，提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層許多藥品缺乏，導(dǎo)致社區(qū)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥無(wú)銜接，許多患者在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治用藥后，無(wú)法到社區(qū)進(jìn)行延續(xù)性用藥治療，很大程度上滿(mǎn)足不了簽約居民的服務(wù)需求[10]。服務(wù)環(huán)境方面，賀哲等[11]對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究，研究結(jié)果表明僅有三分之一左右的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作環(huán)境滿(mǎn)意。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)支持圈的現(xiàn)狀

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“三圈管理”模型中，支持圈主要是指各利益相關(guān)者對(duì)其支持程度。支持圈主要包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度各種配套政策的實(shí)施情況、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持度以及家庭醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度。從政府來(lái)看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的相關(guān)配套政策是不完善的。主要表現(xiàn)在政府對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的財(cái)政投入不足、激勵(lì)政策不到位、相關(guān)法律法規(guī)缺失等。我國(guó)2014年、2015年和2016年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入占比僅為9.78%、10.79%、10.84%，投入不足，在一定程度上減慢了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展速度[12]。同時(shí)，目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大多是上級(jí)下達(dá)行政命令，規(guī)定簽約率等指標(biāo)，沒(méi)有與績(jī)效工資、醫(yī)保支付、收入等有效銜接，這種激勵(lì)機(jī)制是不到位的，導(dǎo)致容易發(fā)生“簽而不約”的現(xiàn)象。當(dāng)前有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度監(jiān)管的法律法規(guī)缺失，無(wú)論是簽約醫(yī)生還是簽約居民都缺乏配套法律的保護(hù)與監(jiān)管。家庭醫(yī)生在診療過(guò)程中給患者造成損害或出現(xiàn)違約時(shí), 現(xiàn)行法并未對(duì)責(zé)任主體作出明文規(guī)定, 僅在《指導(dǎo)意見(jiàn)》中將家庭醫(yī)生作為“第一責(zé)任人”, 這會(huì)導(dǎo)致許多法律困境[13]。家庭醫(yī)生在提供簽約服務(wù)時(shí)，也缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制與權(quán)責(zé)劃分機(jī)制，這導(dǎo)致家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。從居民角度看，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的接受、理解與信任程度有待提升。有許多學(xué)者就居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的態(tài)度進(jìn)行了研究。張麗等在2016年對(duì)江蘇省無(wú)錫、蘇州、南京、泰州、鹽城五個(gè)城市具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有 8.5% 的居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)模式，高達(dá) 51.1% 的居民不清楚此項(xiàng)服務(wù)；還有87.7% 的居民沒(méi)有簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議[14]?！胞}城模式”作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)五大典型模式之一，當(dāng)?shù)鼐用窳私饧彝メt(yī)生簽約服務(wù)制度應(yīng)該較早，但是，調(diào)查結(jié)果表明居民對(duì)其了解度、接受度仍然偏低。這表明，宣傳不夠?qū)е戮用駥?duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持度是較低的。家庭醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的關(guān)鍵支持力量。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，由于取消藥品加成，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了創(chuàng)收，會(huì)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體這個(gè)平臺(tái)，借助自身技術(shù)、人才、資源等優(yōu)勢(shì)，虹吸基層機(jī)構(gòu)的病人，減少對(duì)家庭醫(yī)生的支持力度。而家庭醫(yī)生由于收入、工作量、工作的獲得感不能達(dá)到自己的預(yù)期，處于觀(guān)望或者不愿加入的態(tài)度。一項(xiàng)以參加全國(guó)基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研討會(huì)的醫(yī)務(wù)人員(包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、專(zhuān)科醫(yī)生及全科醫(yī)生等)為調(diào)查對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)：498名調(diào)查對(duì)象中，31.33%有參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；43.78%未來(lái)愿意參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，56.22%不愿意參與[8]。這表明家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的支持度也是不容樂(lè)觀(guān)的。

2.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)三圈運(yùn)行效果現(xiàn)狀分析

從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的三圈管理模型看，價(jià)值圈、能力圈、支持圈是相互影響的，只有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中三圈協(xié)調(diào)好關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)才會(huì)達(dá)到良好效果。從目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三圈的現(xiàn)狀來(lái)看，價(jià)值圈中，由于居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度不夠、認(rèn)可度不夠，必然會(huì)影響支持圈居民的參與度，從而出現(xiàn)部分地區(qū)簽約率不高的現(xiàn)象；由于家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高，導(dǎo)致能力圈中家庭醫(yī)生的工作積極性大大受到影響，從而出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量不高，簽而不約的情況頻發(fā)，而這又反過(guò)來(lái)降低居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解度與認(rèn)可度；管理機(jī)構(gòu)由于對(duì)國(guó)家層面家庭醫(yī)生政策理解的片面性，制定地區(qū)管理政策違背當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生簽約情況的實(shí)際，從而致使支持圈相關(guān)配套政策不完善。能力圈中，由于家庭醫(yī)生服務(wù)能力較差、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施不健全，導(dǎo)致居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度、滿(mǎn)意度低下，從而影響價(jià)值圈居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度。支持圈中，居民、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參與度低、配套政策的不完善，會(huì)影響能力圈家庭醫(yī)生服務(wù)能力的提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件能力的完善。因此，價(jià)值圈、能力圈、支持圈存在的不足，會(huì)影響系統(tǒng)中三圈的協(xié)調(diào)性，使家庭醫(yī)生的實(shí)施效果大打折扣，即三圈的重疊面積不足。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化路徑

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)雖然價(jià)值圈、能力圈、支持圈有一部分重疊。但是，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)中三圈相互作用不是簡(jiǎn)單的讓三圈有重疊就萬(wàn)事大吉了, 而是要將三圈向正確的有利的方向移動(dòng), 即將能力圈向價(jià)值圈移動(dòng), 將支持圈也向價(jià)值圈移動(dòng), 使價(jià)值圈邊界更加清晰, 努力提高公共價(jià)值所處位置的準(zhǔn)確性和可靠性[15]。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化應(yīng)該從改善系統(tǒng)中價(jià)值圈、能力圈、支持圈的現(xiàn)狀出發(fā)，推動(dòng)價(jià)值圈、能力圈、支持圈相互靠攏，擴(kuò)大三圈的重疊范圍。具體優(yōu)化路徑見(jiàn)圖2：

圖2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度優(yōu)化路徑

3.1 明確認(rèn)識(shí)是基礎(chǔ)

從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)價(jià)值圈的現(xiàn)狀來(lái)看，居民、家庭醫(yī)生、管理機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí)是不夠明確的。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化明確認(rèn)識(shí)是基礎(chǔ)。對(duì)于居民來(lái)說(shuō)，宣傳是最有效的手段，應(yīng)采取多種宣傳手段相結(jié)合的綜合宣傳方式，其中，講座、廣播、宣傳欄宣傳是基礎(chǔ)，在簽約服務(wù)過(guò)程中宣傳才是重中之重，在家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)過(guò)程中，家庭醫(yī)生應(yīng)抓住有利時(shí)機(jī)，耐心服務(wù)，讓居民認(rèn)識(shí)到、了解到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)越性，從而主動(dòng)成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳者，從而產(chǎn)生“滾雪球效應(yīng)”，改善居民對(duì)家庭醫(yī)生的傳統(tǒng)觀(guān)念，正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生。對(duì)于家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，政府可以公開(kāi)各地實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后，居民健康狀況、居民對(duì)基層滿(mǎn)意度等相關(guān)數(shù)據(jù)，讓家庭醫(yī)生了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來(lái)的可喜變化，提升自己職業(yè)的成就感、自豪感，從而提升家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度。從管理機(jī)構(gòu)來(lái)看，可以組織各地管理部門(mén)集中學(xué)習(xí)國(guó)家層面政策，讓他們理解國(guó)家層面政策的精髓，從而有效指導(dǎo)他們根據(jù)各地實(shí)際制定符合自身發(fā)展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策，如：籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核機(jī)制、人才培養(yǎng)政策等。

3.2 能力提升是關(guān)鍵

通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)能力圈的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)能力圈仍然有很大提升空間。改善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的能力圈的現(xiàn)狀可以從提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力、拓寬籌資渠道、密切基層藥品與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接、改善基層服務(wù)環(huán)境四方面著手。首先，應(yīng)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)包括兩方面：在職全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)與增加全科醫(yī)生的數(shù)量。在全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)上，應(yīng)加大家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所有成員的全科醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)力度，鼓勵(lì)社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所有成員的服務(wù)能力[16]。在全科醫(yī)生的數(shù)量上，引進(jìn)與培養(yǎng)相結(jié)合?？梢怨膭?lì)大醫(yī)院的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，各地區(qū)通過(guò)制定各種引進(jìn)人才政策吸引多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍；同時(shí)，鼓勵(lì)中醫(yī)加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，緩解家庭醫(yī)生數(shù)量不足的問(wèn)題。在人才培養(yǎng)上，各地可以與醫(yī)學(xué)院校合作，定點(diǎn)培養(yǎng)當(dāng)?shù)匦枰娜迫瞬?。其次，?yīng)改變單一的以簽約費(fèi)、崗位津貼等籌資形式，可以在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制中引入PPP模式，將社會(huì)資本增加為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的籌資來(lái)源。在基層藥品與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用一定數(shù)量較高質(zhì)量的基本藥物通用名藥品，保障患者用藥需求[17]。最后，應(yīng)改善基層的服務(wù)環(huán)境，包括軟件配備與硬件配備，也可以引入一定的文化活動(dòng)，提升家庭醫(yī)生工作的舒適感和滿(mǎn)足感。

3.3 爭(zhēng)取支持是保障

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展離不開(kāi)各利益主體的支持。但是，通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)支持圈的現(xiàn)狀進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，政府、簽約居民、家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的支持度還是偏低的。因此，應(yīng)通過(guò)各種措施提高各利益主體的支持度。就政府來(lái)看，各部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)合作，增加財(cái)政投入、科學(xué)管理。尤其是要改變以行政命令、部署的管理方式，政府應(yīng)注重對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作量的科學(xué)合理考核，減少“簽而不約”事件的發(fā)生率。針對(duì)居民，加大宣傳是關(guān)鍵。目前大多數(shù)地區(qū)僅僅依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，這種宣傳的效果收效甚微。因此，應(yīng)改變家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳形式，讓社會(huì)媒體參與家庭醫(yī)生的宣傳。如：拍攝以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為題材的人民群眾易于接受的影視作品、運(yùn)用微博、微信等新型社交工具宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度等。對(duì)于家庭醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，他們是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供者，獲得他們的支持就得平衡他們的利益。其中最重要的就是激勵(lì)機(jī)制的健全。針對(duì)家庭醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)探索多樣化的激勵(lì)機(jī)制。如：物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合。在物質(zhì)激勵(lì)方面，主要是收入與簽約服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量相掛鉤，即多勞多得。精神激勵(lì)可以是多方面的：獎(jiǎng)勵(lì)假期、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)、晉升的機(jī)會(huì)、授予各種榮譽(yù)、改善工作服務(wù)環(huán)境等。