基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

鄭金鳳 蔣世琴 朱晨霞

（福建醫(yī)科大附屬福州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 522000）

腦卒中是當(dāng)前對(duì)人們身心健康造成嚴(yán)重危害的一種疾病，該病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，除降低患者生活質(zhì)量外，也對(duì)其生命安全造成了嚴(yán)重威脅。腦卒中患病人群以中老年人為主，后遺癥顯著，吞咽障礙是患者常見(jiàn)、多發(fā)的一種并發(fā)癥，吞咽障礙的發(fā)生，很容易導(dǎo)致誤吸，進(jìn)而出現(xiàn)吸入性肺炎，具有較高的病死率，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙治療的重視[1]。正常吞咽指的是通過(guò)控制神經(jīng)中樞和大腦，在咽部、口腔及食管的輔助下完成，腦卒中疾病發(fā)生后，很可能誘發(fā)吞咽反射延遲、吞咽橫紋肌麻痹等，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。常規(guī)護(hù)理方法更多的關(guān)注患者病情，對(duì)于心理需求等并未全面關(guān)注，而且不同程度的吞咽障礙也未實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，使得整體護(hù)理效果不理想[2]。基于此，本次研究針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采取基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理的效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究60例腦卒中吞咽障礙患者均為本院2020年5月至2021年5月接收，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組（n=30）：男19例，女11例；最小年齡50歲，最大年齡79歲，平均（64.25±2.16）歲；患病時(shí)間5～13 d，平均患病時(shí)間（9.35±1.58）d；觀察組（n=30）：男16例，女14例；最小年齡51歲，最大年齡77歲，平均（64.31±2.12）歲；患病時(shí)間5～12 d，平均患病時(shí)間（9.28±1.62）d；研究資料方面，兩組未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署研究同意書(shū)。②意識(shí)清楚、認(rèn)知正常。③腦卒中診斷與1995年全國(guó)腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。④經(jīng)過(guò)MRI或者CT等影像學(xué)檢查確診為腦卒中。⑤研究資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或者器質(zhì)性病變。②存在認(rèn)知功能障礙或者具有精神疾病史。③合并甲狀腺等疾病。④具有傳染疾病史。⑤哺乳期或者妊娠期婦女。⑥存在凝血功能障礙或者免疫系統(tǒng)疾病。⑦中途選擇退出或者拒絕參與研究。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理方法。具體如下：心理疏導(dǎo)，了解每位患者情緒變化和心理壓力，根據(jù)具體誘因?qū)嵤┬睦碚{(diào)節(jié)，幫助其緩解內(nèi)心壓力，保持良好心態(tài)積極參與疾病的治療。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食和康復(fù)訓(xùn)練等。對(duì)于吞咽嚴(yán)重患者，采用鼻飼飲食。觀察組：基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理。詳情如下：

1.2.1 評(píng)估 自患者入院1～2日后，通過(guò)SSA對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。①對(duì)患者言語(yǔ)反應(yīng)、頭部平衡狀況、意識(shí)水平、坐位和直立狀況進(jìn)行觀察；同時(shí)對(duì)患者自主咳嗽、呼吸方法等是否存在異常進(jìn)行觀察。評(píng)分區(qū)間8～23分。②如果未見(jiàn)異常，實(shí)施5 mL吞咽試驗(yàn)。幫助患者選取直立坐位，飲水5 mL，對(duì)聲音變化、口角流水、吞咽時(shí)氣促、吞咽動(dòng)作、咳嗽等進(jìn)行觀察，總計(jì)進(jìn)行3次試驗(yàn)，評(píng)分區(qū)間：5～11分。③如果可以進(jìn)行2次5 mL水吞咽試驗(yàn)，實(shí)施60 mL水吞咽試驗(yàn)，同樣選擇直立坐位，飲水量60 mL，對(duì)患者發(fā)音、咳嗽等狀況仔細(xì)觀察，評(píng)分區(qū)間：5～12分。④分層：SSA量表評(píng)分區(qū)間18～46分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)評(píng)分區(qū)間分別是≤18分、18～25分、26～31分、32分及32分以上，分別表示吞咽功能正常、輕度吞咽功能障礙、中度吞咽功能障礙和重度吞咽功能障礙。

1.2.2 分層護(hù)理 ①針對(duì)輕度吞咽功能障礙：實(shí)施健康知識(shí)宣傳和飲食護(hù)理宣講，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，同時(shí)結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。飲食過(guò)程中，告知患者集中注意力，按照少食多餐，緩慢飲食原則，盡量食用半流質(zhì)食物或者容易消化的軟食，如米粥、面條等，飲食過(guò)程中，告知家屬陪伴在患者身邊，飲食后，告知患者飲用溫水漱口，確?？谇桓蓛?、清潔。刺激咽部感覺(jué)，每次15～20 min，每日1次。②針對(duì)中度吞咽功能障礙：盡量食用糊狀食物或者流質(zhì)食物，先食用3～4 mL，然后以患者吞咽狀況為依據(jù)對(duì)食用量進(jìn)行調(diào)整，每次30～40 min。對(duì)于腦卒中急性期患者，通常放置胃管，采用鼻飼方法。刺激咽部感覺(jué)，每次15～20 min，每日2次。同時(shí)對(duì)患者頸部活動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練及舌肌訓(xùn)練等進(jìn)行指導(dǎo)，每項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，每日2次。③針對(duì)重度吞咽功能障礙：胃管留置并實(shí)施鼻飼，鼻飼前，胃管的沖洗采用溫開(kāi)水。初始階段，每次200 mL，然后以患者實(shí)際病情變化為依據(jù)慢慢調(diào)整用量。咽部刺激方法與時(shí)間與中度患者相同。同時(shí)結(jié)合頸部活動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練及舌肌訓(xùn)練等。在病情改善顯著后，經(jīng)口飲食。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 ①刺激咽部感覺(jué)：冰棒制取藥物包括薄荷20 g、桔梗10 g、冰片10 g、川貝母10 g，對(duì)患者咽后壁、后腭弓、舌后根、軟腭和腭弓進(jìn)行刺激，每次15～20 min。②舌肌訓(xùn)練：對(duì)患者舌頭上提下壓、前伸后縮動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)結(jié)合舌尖牽拉法、電動(dòng)牙刷等。③頸部活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)頸部屈伸等進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)其頸部肌力的提高，強(qiáng)化咽下反射。④咀嚼肌鍛煉。對(duì)上下牙互叩進(jìn)行指導(dǎo)，蘋(píng)果塊采用紗布包裹，并讓患者咀嚼。

兩組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，具體有轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）和血清白蛋白（ALB）[3]。②評(píng)估吞咽功能，依據(jù)SSA量表，優(yōu)：為Ⅰ級(jí)；良：為Ⅱ級(jí)；可：為Ⅲ級(jí)；差：為Ⅳ級(jí)。（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。③觀察并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括吸入性肺炎、肺部感染、誤吸[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組比較差異明顯（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組與對(duì)照組存在顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（g/L，）

表1 兩組血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（g/L，）

2.2 兩組吞咽功能對(duì)比 兩組干預(yù)前吞咽功能未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組比對(duì)照組吞咽功能更優(yōu)，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 相比于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

據(jù)有關(guān)資料顯示，由于腦干、腦神經(jīng)等受到不同程度的損傷，使得腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙，如何對(duì)患者吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方法已經(jīng)成為研究的主要內(nèi)容[5]。SSA是腦卒中吞咽障礙評(píng)估的主要方法，評(píng)估內(nèi)容有簡(jiǎn)單的、有困難等，其在強(qiáng)烈反應(yīng)既反映預(yù)防中具有重要作用，而且可以被患者接受，該評(píng)估方法操作便捷、簡(jiǎn)單[6]。以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，針對(duì)合并吞咽障礙的患者，根據(jù)具體分級(jí)實(shí)施康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)，該方法不僅對(duì)于護(hù)理資源消耗的減少有利，而且能夠確?；颊唢嬍澈侠恚瑫r(shí)積極參與康復(fù)鍛煉，該理念與“以患者為中心”的護(hù)理理念相符[7]。與此同時(shí)，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)方法是一種全新的護(hù)理方法，其有助于患者吞咽功能改善，在降低并發(fā)癥發(fā)生率中具有重要作用[8]。

本次研究通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表對(duì)患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估，以往主要實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，并未根據(jù)具體分級(jí)實(shí)施飲食護(hù)理和康復(fù)鍛煉。而基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理方法，通過(guò)劃分患者吞咽功能分級(jí)，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理方法，有助于患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善[9]。

血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)可以將患者營(yíng)養(yǎng)狀況等清楚的反映出來(lái)，從而掌握患者恢復(fù)狀況，結(jié)果顯示，兩組護(hù)理前TRF、PA和ALB未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組更高，與對(duì)照組存在明顯差異（P＜0.05）；由此可見(jiàn)，根據(jù)患者吞咽障礙程度實(shí)施相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，能夠提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者自身免疫能力和抵抗能力，使其營(yíng)養(yǎng)狀況改善[10]；采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表對(duì)患者吞咽障礙程度綜合評(píng)估，并為其提供針對(duì)性護(hù)理方法，相比于常規(guī)護(hù)理方法更優(yōu)；吞咽功能優(yōu)良率方面，觀察組（96.67%）比對(duì)照組（76.67%）高，差異顯著（P＜0.05）；可知，通過(guò)實(shí)施分層護(hù)理方法，利用刺激咽部方式，能夠改善患者吞咽功能障礙，幫助其合理飲食，從而改善自身身體狀況，及早恢復(fù)健康。并發(fā)癥總發(fā)生率方面，觀察組是6.67%，對(duì)照組是26.67%，觀察組比對(duì)照組低，差異明顯（P＜0.05）；根據(jù)以上結(jié)果分析，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施分層護(hù)理方法，有助于患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，加快其康復(fù)速度。

綜上所述，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理中應(yīng)用效果明顯，不僅能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能，而且有助于并發(fā)癥發(fā)生率降低，值得臨床采納、推廣。