腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床效果研究

安代紅 曾燕琴 陶銳 周曉宏 陳聰 張祥 張超超

肝膽管結(jié)石指一種在肝總管匯合部的上方肝內(nèi)膽管中出現(xiàn)膽結(jié)石的疾病,其發(fā)病率占所有結(jié)石類(lèi)疾病的1/3 左右,在肝膽疾病中同樣占有很高的比例,是一種常見(jiàn)的臨床外科疾病,在中老年群體中的發(fā)病率尤其高［1,2］。研究顯示,東亞各國(guó)人群肝膽管結(jié)石的發(fā)病率顯著高于西方國(guó)家［3］。肝膽管結(jié)石具有病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高以及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜等特點(diǎn),其主要的發(fā)病誘因包含細(xì)菌的感染與定植、膽汁的淤積以及膽道的狹窄等,這些因素在一定程度上增加了臨床上對(duì)該病的治療難度［4］。由于該病發(fā)展的核心在于結(jié)石,因此如何根除結(jié)石對(duì)于治療肝膽管結(jié)石至關(guān)重要。目前,臨床上針對(duì)肝膽管結(jié)石的治療主要采用手術(shù)切除的方法,但通常無(wú)法完全清除結(jié)石而造成殘留,患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都比較高,一般需要多次手術(shù)治療才能達(dá)到完全治愈的程度［5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)在手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用的不斷進(jìn)步與發(fā)展,近年來(lái),在肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多［6］。該技術(shù)由于對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小,患者對(duì)手術(shù)治療的適應(yīng)性好,患者術(shù)后的恢復(fù)情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況理論上應(yīng)該更好一些。對(duì)此,本研究以2014 年1 月～2019 年1 月期間在本院接受治療的92 例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,分別采取不同的手術(shù)治療方法,以探究腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石中的效果,旨在為該病的臨床手術(shù)治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2019 年1 月期間本院接收的92 例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者,經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和腹腔鏡組,每組46 例。對(duì)照組患者中,男25 例,女21 例；年齡40～70 歲,平均年齡(57.12±10.36)歲；左肝切除26 例、左肝外葉切除7 例、右肝切除8 例、右肝后葉切除4 例、其他1 例。腹腔鏡組患者中,男22 例,女24 例；年齡41～72 歲,平均年齡(58.01±9.58)歲；左肝切除28 例、左肝外葉切除5 例、右肝切除6 例、右肝后葉切除5 例、其他2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者及家屬對(duì)本課題研究均知情且簽署知情同意書(shū),本院倫理委員會(huì)已對(duì)本研究進(jìn)行審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝膽管結(jié)石發(fā)病史；②接受過(guò)肝、膽切除術(shù)(或總管探查術(shù))；③心肺功能健全；④支持進(jìn)行肝切除術(shù)；⑤自愿同意參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化膿性膽管炎患者；②肝膽管結(jié)石繼發(fā)癌變；③肝門(mén)靜脈曲張患者；④?chē)?yán)重的膽汁性肝硬化患者；⑤全身麻醉不耐受者；⑥嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓癥患者；⑦糖尿病嚴(yán)重者；⑧無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者。

1.3 方法 為明確各個(gè)患者肝膽管結(jié)石的部位、分布以及肝硬化或肝萎縮的程度,更好的預(yù)判手術(shù)中可能存在的問(wèn)題以及手術(shù)難度,術(shù)前對(duì)兩組患者均進(jìn)行CT或核磁共振成像觀察。

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)治療。患者經(jīng)過(guò)全身麻醉后在其右側(cè)肋部開(kāi)口,將膽總管進(jìn)行分離,然后將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎,使膽囊床分離并將膽囊管結(jié)扎后切除掉膽囊。膽總管的前壁被切開(kāi)后,將結(jié)石在左右肝管內(nèi)取出。仔細(xì)觀察結(jié)石的清除情況以及膽總管的直徑等選擇T 管是否要放置,確認(rèn)結(jié)石無(wú)殘留后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合,手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并將術(shù)野范圍內(nèi)進(jìn)行充分消毒后,在患者的肚臍下10 cm 處作切口,將腹腔鏡插入,然后在患者左側(cè)鎖骨和劍突下中線(xiàn)肋緣進(jìn)行切口處理,切斷肝圓韌帶和左三角韌帶,切除左肝外葉段的動(dòng)靜脈。對(duì)膽管進(jìn)行斷離處理后,再完成肝左靜脈分支和主干的分離,然后夾緊閉合并對(duì)肝組織進(jìn)行超聲刀切除處理。左肝膽內(nèi)管行開(kāi)放處理后,縱切膽總管,插入膽道鏡后將膽囊切除并將結(jié)石取出。引流T 管的放置要取決于患者結(jié)石的清理情況,采用電灼的方法對(duì)肝斷面進(jìn)行止血處理并縫合,手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)結(jié)束后觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。②手術(shù)治療結(jié)束后比較兩組患者的結(jié)石清除率,持續(xù)跟蹤觀察患者6 個(gè)月,統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況以及病情復(fù)發(fā)情況。③統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)前后的肝膽管直徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、膽紅素恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較 兩組患者結(jié)石清除率均為100.00%,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.52%低于對(duì)照組的28.26%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后6 個(gè)月,腹腔鏡組患者復(fù)發(fā)率為2.17%低于對(duì)照組的13.04%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較 治療前,兩組患者的肝膽管直徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,腹腔鏡組患者肝膽管直徑為(7.2±0.1)mm 小于對(duì)照組的(9.5±0.3)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較(,mm)

表3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較(,mm)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床上極為常見(jiàn)的一種肝膽疾病,嚴(yán)重危害著東亞地區(qū)各國(guó)的中老年人群。肝膽管結(jié)石能夠引起患者發(fā)生膽管炎,呈現(xiàn)出腹痛、黃疸和發(fā)熱等典型癥狀,若不及時(shí)治療,病情會(huì)發(fā)展從而引起皮膚瘙癢和黃疸等為典型表現(xiàn)癥狀的肝內(nèi)膽汁淤積癥,甚至可進(jìn)一步引起繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化或者肝膿腫,更有少部分患者最終會(huì)發(fā)生膽管癌變等具有嚴(yán)重后果的并發(fā)癥［7］。復(fù)發(fā)率高是肝膽管結(jié)石的典型特點(diǎn),因此在臨床上治愈具有很大的難度。

傳統(tǒng)的肝膽管結(jié)石治療方法為開(kāi)腹肝切除術(shù),但該手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大,極易引起患者發(fā)生并發(fā)癥并容易破壞肝臟的正常結(jié)構(gòu)以及腹腔的粘連性,給患者造成不必要的風(fēng)險(xiǎn),此外,研究顯示肝膽管結(jié)石患者行開(kāi)腹切除術(shù)后,病情極易復(fù)發(fā),是該治療方法的局限性［8］,因此亟需找到一種對(duì)患者更為友好的治療方法。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展,研究者們開(kāi)展了大量關(guān)于該方法應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石癥的研究。與傳統(tǒng)的治療方法相比,腹腔鏡肝切除術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷小、結(jié)石的清除率更高、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間短,患者更容易接受［9,10］。

本研究為驗(yàn)證腹腔鏡肝切除術(shù)在復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的臨床效果進(jìn)行了該實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、膽紅素恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,腹腔鏡組患者肝膽管直徑小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之,腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石具有很好的臨床效果,可在臨床中推廣應(yīng)用。