床旁B超定位在新生兒PICC尖端位置的臨床研究

莊婷婷，王艷，張妙萍

（陸豐市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 汕尾 516500）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入PICC管是由外周靜脈插入導(dǎo)管尖端位置在腔靜脈的靜脈通路建立技術(shù)之一，在臨床應(yīng)用中因其留置時(shí)間長(zhǎng)，可以減少刺激性藥物對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷，提高治療安全性[1]，減輕患者痛苦，護(hù)理人員即可完成操作等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用范圍越來越廣。在新生兒科臨床治療中PICC技術(shù)的應(yīng)用已成為早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒救治的重要技術(shù)之一[2]。在實(shí)際應(yīng)用中PICC管末端位置的正確性對(duì)于應(yīng)用效果是否理想有至關(guān)重要的作用，末端位置過短或過深都會(huì)增加化學(xué)性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)鹦穆适С５炔l(fā)癥，影響治療效果[3]?，F(xiàn)在認(rèn)為床旁B超定位技術(shù)是最實(shí)用、簡(jiǎn)便且性質(zhì)有效的方式，可有效提高PICC末端定位準(zhǔn)確性，縮短成功穿刺時(shí)間[4]。本文選取60例行PICC的新生兒為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步探究床旁B超定位技術(shù)在新生兒PICC尖端位置的準(zhǔn)確性和置管時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料。從本院2019年1月至2021年2月收治的經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）新生兒中選取60例，按照隨機(jī)數(shù)字原則將其分成觀察組與對(duì)照組，平均各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸入高滲性營養(yǎng)藥物；②需建立血管通道的患兒；③29～39周的新生兒，體重1.1～4.0 kg；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位損傷或感染；②全身血管條件太差，缺乏合適穿刺血管；③嚴(yán)重出血性疾?。虎茴A(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史。

1.2 方法。儀器：采用科曼心電多普勒超聲檢測(cè)儀U8B，新生兒電子相控陣扇掃探頭，頻率1.8～2.5 MHz；線陣探頭，頻率8～11 MHz。

1.2.1 對(duì)照組：置管護(hù)士為2名經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的新生兒PICC專科護(hù)士，熟練掌握操作技術(shù)?；純浩椒旁诩t外線輻射臺(tái)上，心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離加0.5～1 cm[5]，操作過程嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，穿刺成功后導(dǎo)管口接正壓接頭，用生理鹽水沖封管后進(jìn)行妥善固定處理，完全結(jié)束穿刺操作后，進(jìn)行床邊X線檢查，確定PICC導(dǎo)管末端位置。

1.2.2 觀察組：觀察組在此基礎(chǔ)上，完成穿刺后，導(dǎo)管長(zhǎng)度至預(yù)設(shè)位置時(shí)，采取敷料加壓固定處理，進(jìn)行床邊實(shí)時(shí)超聲定位，探頭使用無菌探頭套。

方法一：探頭縱放在右側(cè)胸骨旁第2～3肋間顯示出主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸及上腔靜脈短軸，探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)15°后略右上翹，顯示上腔靜脈長(zhǎng)軸及上腔靜脈右心房入口，尋找導(dǎo)管內(nèi)等號(hào)樣影像結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的中下1/3或下腔靜脈內(nèi)，右心房未見導(dǎo)管來確定導(dǎo)管位置[6]。

方法二：是通過導(dǎo)管團(tuán)注生理鹽水[7]，觀察上腔靜脈及右心房口是否有云霧樣回聲，將超聲探頭置于患兒劍突下方或心尖部，PICC導(dǎo)管連接10 mL注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管進(jìn)行判斷：①心房口即刻可見微小泡影漂向心房?jī)?nèi)，停止沖管，泡影消失，說明導(dǎo)管路徑正確；②心房?jī)?nèi)未見微小泡影，將超聲探頭置于患兒頸內(nèi)靜脈處，同時(shí)進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，頸內(nèi)靜脈可見有微小泡影，停止沖管，泡影消失，說明導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈；③心房?jī)?nèi)有強(qiáng)回聲光斑，同時(shí)進(jìn)行脈沖式?jīng)_管可見光斑處有大量泡影涌出并快速漂移至心室，提示導(dǎo)管置入過深異位至右心房。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后即刻予以調(diào)整并再次行超聲檢查，心房口可見微小水泡影，說明導(dǎo)管路徑正確。

在臨床應(yīng)用中，導(dǎo)管末端位置錯(cuò)誤，通過性質(zhì)、原因分析后，馬上做出調(diào)整，其后再次利用床旁B超技術(shù)確定導(dǎo)管位置是否正確。如果患兒存在PICC管送管困難現(xiàn)象，在B超引導(dǎo)下，對(duì)患兒體位及導(dǎo)管送入方法進(jìn)行調(diào)整，將導(dǎo)管末端放置于理想位置，既節(jié)省了人力、時(shí)間和精力，又減少了患兒的痛苦和導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率，這在危重患兒的護(hù)理中尤為重要[8]。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)兩組患兒PICC導(dǎo)管位置判斷正確率、成功置管時(shí)間情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較一般資料。觀察組男性20例（66.7%），而對(duì)照組男性患兒17例（56.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒的出生胎齡35.22（32.89，36.57）周，對(duì)照組患兒的出生胎齡35.00（32.40，36.90）周。觀察組患兒的出生體重為（2223.67±522.95）g，對(duì)照組患兒的出生體重為（2187.67±546.10）g。兩組患兒的出生胎齡和出生體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的基本情況比較

2.2 兩組患兒PICC尖端位置判斷正確率及成功置管時(shí)間的比較。觀察組患兒PICC尖端位置判斷正確率93.33%，對(duì)照組為70.00%，觀察組的PICC尖端的準(zhǔn)確性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒PICC成功置管時(shí)間為（30.57±4.67）分，對(duì)照組為（37.13±6.48）分，觀察組的成功置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

20世紀(jì)90年代后期PICC從美國引入我國后，目前已做為靜脈補(bǔ)液通道在早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的治療中發(fā)揮著不可替代的作用，既往有研究證實(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位置位于非中心靜脈部位時(shí)，局部靜脈炎、血栓及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，因此，導(dǎo)管尖端精確的定位至關(guān)重要[9]。X線具有輻射性，新生兒是特殊人群，處于敏感時(shí)期，常規(guī)X線檢查在新生兒期的應(yīng)用受到限制，而超聲檢查是胎兒期的首選檢查方法，在臨床應(yīng)用是安全的，在新生兒期超聲檢查也是絕對(duì)安全無輻射。

近幾年來，醫(yī)務(wù)人員逐漸將超聲技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管術(shù)中，使用超聲探頭置于患兒劍突處及心尖部，監(jiān)測(cè)患兒右心房及上、下腔靜脈是否存在導(dǎo)管，PICC?？谱o(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)容也含有超聲基礎(chǔ)知識(shí)[10]，在嚴(yán)格測(cè)量的基礎(chǔ)上將超聲技術(shù)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端位置的初步篩查，利用對(duì)患兒血管無刺激作用的生理鹽水進(jìn)行沖管，觀察超聲儀圖像的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)異位的患兒立即予以調(diào)整后再次行超聲掃描篩查，超聲判斷與X線符合率為98.8%，方便、快捷、無創(chuàng)，減少操作者工作量，避免再次開啟無菌敷料包而導(dǎo)致費(fèi)用增加，同時(shí)減少患兒二次攝片遭受輻射污染的次數(shù)、降低置管成本，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。新生兒對(duì)PICC穿刺依從性低，置管過程中常以哭鬧、身體扭動(dòng)進(jìn)行反抗，不能很好的配合操作者，使置管過程中，增加了送管難度及導(dǎo)管異位的發(fā)生率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC異位率為6.92%～10.60%[11]，新生兒外周靜脈纖細(xì)，不易通過目視及觸摸來選擇理想的外周靜脈穿刺，早產(chǎn)兒就更加難以通過常規(guī)的辦法選取理想的外周靜脈，彩色多普勒超聲可顯示外周血管的解剖結(jié)構(gòu)及血流情況，通過彩超引導(dǎo)可快速準(zhǔn)確地選擇充盈無靜脈竇的理想外周靜脈進(jìn)行穿刺，同時(shí)還能增強(qiáng)操作護(hù)士的信心，提高技術(shù)水平[12]。

在PICC置管和使用過程中，床旁超聲能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確、清晰的信息反饋，在新生兒體位及肢體發(fā)生改變后，可將影像的動(dòng)態(tài)變化情況呈現(xiàn)出來[13]，X線定位存在圖片上傳及檢查報(bào)告的滯后性，無法隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC導(dǎo)管調(diào)整的最佳時(shí)機(jī)為置管后2h內(nèi)[14]，本研究中觀察組患兒PICC置管位置判斷正確率93.33%明顯高于對(duì)照組70.00%，差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；成功置管時(shí)間比較，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，床旁B超定位下PICC尖端位置方法準(zhǔn)確性高[15]，發(fā)現(xiàn)異位及時(shí)調(diào)整，縮短置管定位時(shí)間，操作簡(jiǎn)便且無放射性，避免患兒多次暴露于X線輻射，值得應(yīng)用于新生兒PICC中。