腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性，安全性及腫瘤根治性效果分析

蔡正凱

（廣東省水電醫(yī)院 普外科，廣東 增城 511340）

0 引言

直腸癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第三位，且呈逐年上升趨勢(shì)。其發(fā)病位置較低，部位深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)根治較為困難，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[1]。以往開腹直腸癌根治術(shù)是臨床主要術(shù)式，但創(chuàng)傷大，對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的損傷大，容易影響胃腸功能，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后恢復(fù)效果，但腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，加之腫瘤組織位于腹腔深部，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度，其根治效果、安全性、可行性與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比是否具有優(yōu)勢(shì)臨床仍無(wú)定論[3]。本研究進(jìn)一步分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性，安全性及腫瘤根治性效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2017年1月至2019年12月在廣東省水電醫(yī)院外科手術(shù)治療的36例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各18例。觀察組男10例，女8例，年齡34～76歲，平均（57.4±10.3）歲，腫瘤距肛門距離在6～9 cm，平均（7.4±1.8）cm，TNM分期中，Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期4例；對(duì)照組男11例，女7例，年齡32～78歲，平均（57.6±10.7）歲，腫瘤距肛門距離在6～10 cm，平均（7.6±2.0）cm，TNM分期中，Ⅰ期4例、Ⅱ期10例、Ⅲ期4例；所有患者術(shù)前均經(jīng)直腸指檢、CT等檢查診斷為直腸癌，術(shù)后病理檢查確診，TNM分期在Ⅰ-Ⅲ期，僅存在唯一腫瘤病灶，腫瘤距肛門距離＞5cm，均擬行擇期直腸癌根治術(shù)；排除合并嚴(yán)重腸道并發(fā)癥、其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腸道、凝血功能異常、合并嚴(yán)重軀體疾病等；對(duì)比兩組的年齡、性別、腫瘤距肛門距離、TNM分期等無(wú)明顯差異。

1.2 方法。對(duì)照組行開腹直腸癌根治術(shù)，實(shí)施全身麻醉，在腫瘤部位處的下腹作一切口，長(zhǎng)約20 cm，開腹后按照全直腸系膜切除（TME）原則，清掃淋巴結(jié)，分離和結(jié)扎直腸血管，棉線結(jié)扎腫瘤的遠(yuǎn)端，并通過肛門處理直腸近端，使用吻合器實(shí)現(xiàn)低位或超低位的結(jié)腸原肛管吻合，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口[4]。觀察組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，頭低足高、右側(cè)傾斜的改良截石位，從臍部、左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右中腹部及恥骨上制作5個(gè)操作孔，臍孔切口建立氣腹，內(nèi)側(cè)入路，沿Toldt間隙分離，游離并解剖腸系膜下動(dòng)脈，清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，游離并高位結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)脈，切斷腸系膜下動(dòng)脈，向左分離并切斷腸系膜下靜脈，分離乙狀結(jié)腸系膜，從外至內(nèi)分離側(cè)腹膜，貫通內(nèi)側(cè)，分離越過骶岬進(jìn)入骶前間隙，打開直腸骶骨韌帶，游離迪氏筋膜間隙，將直腸系膜組織完全游離，距離腫瘤下方2 cm處結(jié)扎直腸下端，用切割吻合器離斷直腸，擴(kuò)大左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔至5 cm，安裝保護(hù)套，取出近端結(jié)腸，距腫瘤邊緣9 cm離斷腸管，從近端結(jié)腸安裝吻合器抵釘座，納入腹腔中，封閉切口建立新的氣腹，從肛門處插入吻合器抵釘座，完成吻合釘座，吻合口放置引流管，從右麥?zhǔn)宵c(diǎn)引出，結(jié)束手術(shù)[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；記錄各項(xiàng)腫瘤根治性指標(biāo)，包括切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、主淋巴結(jié)清掃數(shù)量、邊緣淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中間淋巴結(jié)清掃數(shù)量；觀察有無(wú)切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年，統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，切口種植、切口疝、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2及t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組腫瘤根治指標(biāo)比較。觀察組切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤距下切緣距離、主淋巴結(jié)、邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)以及總淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤根治指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較。觀察組切口種植、切口疝、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

直腸癌的主要治療方法是外科手術(shù)根治，一般臨床分開開腹直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。前者創(chuàng)傷大、患者承受的痛苦強(qiáng)烈、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，明顯降低了患者的生存質(zhì)量[7]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，手術(shù)技術(shù)較為成熟，體表創(chuàng)傷小、對(duì)胃腸功能的影響小、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快，具有較好的可行性[8]。由于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的操作更為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的要求較高，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但隨著操作技術(shù)的提高和手術(shù)協(xié)作的熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短[9]。在安全性方面，幾乎所有的研究均表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)速度較快，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，具有較高的安全性[10]。臨床在術(shù)后應(yīng)精細(xì)分離腸系膜根部血管，做好血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)，組織分離結(jié)扎時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，需認(rèn)清結(jié)構(gòu)后再進(jìn)行結(jié)扎或離斷[11]。術(shù)中需要重視解剖層次，沿間隙進(jìn)行分離，應(yīng)用超聲刀等設(shè)備止血，提高止血效果。在根治性上，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)遵循腫瘤根治原則，需完整切除腫瘤及周圍組織，結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠(yuǎn)端至少2 cm，全直腸系膜切除，確保切緣陰性，徹底清掃淋巴結(jié)，才能達(dá)到根治效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，其他各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而在根治指標(biāo)、遠(yuǎn)期療效指標(biāo)上兩組相當(dāng)（P＞0.05）。充分證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的效果良好，安全可行，根治效果確切，且明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有助于患者的早期恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性，安全性及腫瘤根治性效果均較為可靠，值得在臨床推廣使用。