探討豎脊肌阻滯在腹腔鏡下膽囊手術(shù)成年患者中的鎮(zhèn)痛價(jià)值

葛瑩

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 泗洪 223900）

0 引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活環(huán)境的變化和生活習(xí)慣的改變，膽囊疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。膽囊手術(shù)術(shù)后痛感極強(qiáng)，不僅會(huì)影響患者恢復(fù)，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒[2]。多數(shù)膽囊手術(shù)患者術(shù)后因痛感強(qiáng)烈不便呼吸和咳嗽，加大術(shù)后肺部感染、低血氧癥等不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者恢復(fù)[3-4]。近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛方式通過(guò)采用多種藥物或多種方式鎮(zhèn)痛的原則，達(dá)到醫(yī)患滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的發(fā)展，軀體周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床手術(shù)，豎脊肌平面阻滯（ESP）可用作膽囊手術(shù)，鎮(zhèn)痛作用明顯[5-6]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯可精準(zhǔn)定位橫突和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，清晰辨別周?chē)芗捌鞴俜植记闆r，更為安全高效[7]。將豎脊肌阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊手術(shù)治療，可能有效提高腹腔鏡下膽囊手術(shù)的治療效果[8]。故本院以其中79例患者臨床資料為對(duì)象，開(kāi)展了探討豎脊肌阻滯在該手術(shù)成年患者中的鎮(zhèn)痛效果的專(zhuān)項(xiàng)研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。擇取江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院2019年1月至2020年9月劃分為研究時(shí)段，并收集該時(shí)段中于我院行腹腔鏡下膽囊手術(shù)的79例患者臨床資料作為對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不存在排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分組。分為對(duì)照組（39例）和觀察組（40例）。對(duì)照組男19例，女20例，年齡35～74歲，平均（54.21±5.34）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例 、Ⅱ級(jí)14例，BMI為18.12～32.12 kg/m2；觀察組男21例，女19例，年齡35～74歲，平均（54.24±5.23）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例 、Ⅱ級(jí)14例，BMI為18.31～32.21 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)象確診膽囊疾病，手術(shù)指征明顯；②對(duì)象無(wú)嚴(yán)重心血管、肝、腎功能疾?。虎蹖?duì)象無(wú)糖尿病、甲狀腺及腎上腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；④對(duì)象無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊、表達(dá)障礙者；②對(duì)象有服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物史；③對(duì)象有酗酒史。所有對(duì)象均于研究起始前，對(duì)所涉及內(nèi)容獲得了充了解，且對(duì)應(yīng)簽署了知情同意書(shū)；同時(shí)，研究所包含內(nèi)容、過(guò)程、預(yù)期結(jié)果也均報(bào)備了醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得了批準(zhǔn)。對(duì)象分組后涉及基線(xiàn)資料對(duì)比結(jié)果未具明顯區(qū)別（P＞0.05）。

1.2 方法。兩組患者采用同樣的全身麻醉誘導(dǎo)方案，經(jīng)外周靜脈輸入乳酸鈉林格氏液，麻醉誘導(dǎo)依次采用靜脈注射0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL:50μg）、2～2.5 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H200301115，規(guī)格：20 mL：200 mg）、1 mg/kg阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061298，規(guī)格：25 mg），誘導(dǎo)后面罩通氣120s后可視喉鏡下氣管插管，予機(jī)械通氣，通氣模式選擇容量控制通氣模式，潮氣量6～7 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，調(diào)節(jié)潮氣量1.5 L/min。對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛方式，觀察組術(shù)中則采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛方式，于麻醉前行超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯，具體操作如下：患者需呈側(cè)臥位，將高頻線(xiàn)陣探頭與右側(cè)肋緣平行放置于自劍突下，并向外移動(dòng)至斜方肌處，取T7橫突結(jié)構(gòu)處進(jìn)針，參照0.3 mL/kg體重劑量注入濃度為0.5%的羅哌卡因（河北一品制藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg），按照同樣方式注入另外一側(cè)。術(shù)后若患者VAS（疼痛）評(píng)分大于4分，則追加鎮(zhèn)痛藥物，即為患者追加靜脈注射50 mg的曲馬多（湖北興華制藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021453，規(guī)格：2 mL∶100 mg）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。分析比對(duì)兩組對(duì)象術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分情況，時(shí)段包括：術(shù)后清醒時(shí)、6 h、12 h。另行統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)象三項(xiàng)鎮(zhèn)痛指標(biāo)，即：術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼）劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛追加藥物（曲馬多）劑量、患者鎮(zhèn)痛NRS評(píng)分（數(shù)字分級(jí)法），分值范圍0～10分，分別以0-10分代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛；分值越低表明疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算。該次研究中所包含統(tǒng)計(jì)、分析、運(yùn)算過(guò)程均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)軟件（SPSS 21.0）處理。統(tǒng)計(jì)運(yùn)算過(guò)程中組間數(shù)據(jù)（計(jì)量資料：（±s）表示；計(jì)數(shù)資料：%表示）對(duì)比差異分別采用t及χ2檢驗(yàn)。所得結(jié)果值則采用P表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，提示結(jié)果具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分。觀察組對(duì)象術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，各項(xiàng)比對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)均呈顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.001），詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組對(duì)象術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

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2.2 兩組對(duì)象3項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)。觀察組對(duì)象3項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，各項(xiàng)比對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)均呈顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.001），詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組對(duì)象3項(xiàng)鎮(zhèn)痛指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組對(duì)象3項(xiàng)鎮(zhèn)痛指標(biāo)對(duì)比（±s）

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3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)效果和醫(yī)療舒適度提出了更高的要求。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式已經(jīng)不能滿(mǎn)足患者的需要，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腹鏡類(lèi)手術(shù)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹腔鏡下的膽囊手術(shù)切口更小，效果更佳[9]。但值得注意的是，腹腔鏡下膽囊手術(shù)仍伴隨著劇烈的疼痛，部分患者因術(shù)后痛感強(qiáng)烈，難以進(jìn)行正常生活，不僅不利于患者術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)對(duì)患者的身體和心理造成巨大創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，術(shù)后痛感不僅加重了患者緊張、焦慮的不良情緒，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響患者睡眠，導(dǎo)致患者術(shù)后難以恢復(fù)，進(jìn)而引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，減輕膽囊手術(shù)患者的痛感，對(duì)提高手術(shù)治療效果極為重要。豎脊肌平面阻滯技術(shù)操作便捷易上手，而豎脊肌覆蓋機(jī)體整個(gè)背部，麻醉藥物能夠通過(guò)豎脊肌覆蓋脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支，提供明顯阻滯效果[12]。經(jīng)研究證實(shí)，在腹腔鏡下膽囊手術(shù)中實(shí)施豎脊肌平面阻滯可在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，更具經(jīng)濟(jì)性[13]。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛可有效阻滯軀體和內(nèi)臟神經(jīng)纖維，應(yīng)用于腹部手術(shù)中的神經(jīng)阻滯效果良好。此外，豎脊肌阻滯可有效阻礙患者機(jī)體交感神經(jīng)的傳遞，通過(guò)切斷交通支纖維的傳遞信號(hào)的功能，達(dá)到明顯的鎮(zhèn)痛效果[14]。而依據(jù)本次研究提示，經(jīng)豎脊肌阻滯應(yīng)用的觀察組就術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分方面（2.34±0.76分；1.72±0.72分；1.11±0.43分）明顯優(yōu)于對(duì)照組（3.56±0.98分；2.34±0.67分；1.34±0.56分），各數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/P：5.735/＜0.001；3.960/＜0.001；2.051/0.044）；肯定了豎脊肌阻滯在減輕患者痛感，改善治療效果的理想作用。而通過(guò)表2可知，觀察組3項(xiàng)鎮(zhèn)痛指標(biāo)（24.43±3.04；56.33±23.02 mg；8.97±0.48分）也明顯低于對(duì)照組（34.24±3.76；98.46±39.12 mg；9.56±0.52分），各數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/P：12.768/＜0.001；5.851/＜0.001；-5.237/＜0.001）。此項(xiàng)結(jié)果也充分表明了豎脊肌阻滯可有效減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，更為便捷、經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，在腹腔鏡下膽囊手術(shù)中應(yīng)用豎脊肌阻滯效果顯著，能有效阻斷患者軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其操作方式簡(jiǎn)單可行，減少了鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，風(fēng)險(xiǎn)小且經(jīng)濟(jì)效益較高，更有利于患者接受，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。