小切口單髁置換治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

李曉東，彭奇，曹廣杰，鄭師強(qiáng)，胡智旭，史聰發(fā)，梁俊秋

（海寧市中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，浙江 海寧 314400）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病群體多集中在中老年人人群，嚴(yán)重困擾人們健康。發(fā)病機(jī)制是由膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)累及至脛股關(guān)節(jié)單間室所引發(fā)，單髁置換術(shù)（UKA）對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎存有效治療作用，在臨床中，相比脛骨高位截骨術(shù)（HTO）和 TKA 術(shù)，更具良好效果及治療獨(dú)特優(yōu)勢(shì)性，應(yīng)用效果較為理想[1]。近年來，單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)、手術(shù)器械等隨科技進(jìn)展以逐漸趨向于完善，其中以微創(chuàng)技術(shù)在單髁關(guān)節(jié)置換中使用效果更為理想，因微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，行手術(shù)后對(duì)患者骨關(guān)節(jié)功能影響極小，因此患者在治療中耐受度較高，廣受患者青睞[2]。基于此，本文就院中采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎治療，UKA手術(shù)技術(shù)應(yīng)用效果做分析闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2017年10月至2019年10月本科經(jīng)小切口（5.5～6）cm，UKA治療的膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者共94例，其中男40例，女54例，年齡57～78歲，平均（66.05±1.45）歲，體重60～78 kg，平均體重（67.13±1.87）kg，體重指數(shù)（BMI）21.42～24.98 kg/m2，平均體重指數(shù)（BMI）（23.03±0.17）kg/m2。Ahlback分級(jí)Ⅰ～Ⅲ期，伴有內(nèi)翻畸形，平均6.38°。屈曲畸形平均7.08°。術(shù)前常規(guī)的免費(fèi)為病人3D打印患膝關(guān)節(jié)1∶1模型，以預(yù)先確定術(shù)中所用假體的型號(hào)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

1.2 使用假體。本組患者中有7例采用LINK公司的內(nèi)側(cè)sled假體，使用Biomet公司第3代Oxford單髁假體對(duì)患者病變關(guān)節(jié)進(jìn)行置換，置換后采用骨水泥對(duì)其進(jìn)行固定。

1.3 手術(shù)操作。手術(shù)操作均采用小切口5.5～6 cm進(jìn)行置換，采取硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉，在仰臥位下，采用LINK公司的sled假體時(shí)，使用常規(guī)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位；用Biomet公司第3代Oxford單髁假體對(duì)患者病變關(guān)節(jié)實(shí)施置換時(shí)，以專用下肢托架支撐患肢，氣囊止血帶壓力設(shè)定至（350毫米汞注）（1 mmHg=0.133 kPa）。取膝內(nèi)側(cè)切口，上端起髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)，下至關(guān)節(jié)間隙1.5 cm處，全長約5.5～6 cm。從切口處開展，逐層游離關(guān)節(jié)腔周邊組織，使其袒露，同時(shí)清除的髕腱下脂肪墊，使用咬骨鉗，固定并清除多余增生的骨組織。對(duì)前交叉韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨狀實(shí)施查驗(yàn)，況良好行UKA。如果查驗(yàn)可見關(guān)節(jié)間室多處累及，或前交叉韌帶完整度欠佳，則改為全膝置換術(shù)。單髁假體置入時(shí)，股骨側(cè)行髓內(nèi)定位，以截骨導(dǎo)向器對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨進(jìn)行探查，推測(cè)并預(yù)估假體型號(hào)、對(duì)應(yīng)截骨模塊。采用LINK公司的sled假體時(shí)，股骨側(cè)使用術(shù)前3D打印的股骨側(cè)截骨導(dǎo)板進(jìn)行股骨側(cè)成型，安放股骨需過度屈曲膝關(guān)節(jié)。行試模測(cè)量后，根據(jù)結(jié)果置入假體。切口采用脈壓沖洗器對(duì)其進(jìn)行充分沖洗、消毒，后置入引流管實(shí)施術(shù)后引流，充分止血后，在屈曲45°位縫合切口。

1.4 術(shù)后處理。術(shù)后24 h，根據(jù)引流情況規(guī)定引流時(shí)間，如無異?？砂纬?，以靜脈滴注方式給藥抗生素2天，低分子肝素，對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防。術(shù)后第1 d，采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式對(duì)踝關(guān)節(jié)、跖屈、股四頭肌主動(dòng)收縮等開展康復(fù)訓(xùn)練，至第2～3 d，行屈膝、直腿等功能性鍛煉，拔除引流管后，輔助并鼓勵(lì)患者下床做早期活動(dòng)。結(jié)合中藥治療將術(shù)后分為早、中、晚期進(jìn)行辨證施治[3]。術(shù)后7 d，行氣止痛、活血化瘀治療，用藥血府逐瘀湯，并根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)組方做適度加減；術(shù)后14～21 d，行健脾和胃治療，組方補(bǔ)中益氣湯，適度加減；術(shù)后28 d左右，給藥地黃飲子加減。

1.5 療效評(píng)估。膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）－HSS評(píng)分，評(píng)估疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、畸形等，膝關(guān)節(jié)評(píng)分85～100為優(yōu)，70～84為良，60～69為可，60以下患者關(guān)節(jié)功能較差。疼痛：標(biāo)準(zhǔn)視覺類比量表（VAS）－VAS評(píng)分，0為無痛，1～3為輕度，4～6為中度，7～9為重度，10為極度?；颊咦杂X疼痛程度標(biāo)記疼痛強(qiáng)度[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采集資料建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前術(shù)后的均值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

94例病例中，HSS評(píng)分由術(shù)前49.4分增至90.2分，優(yōu)良者達(dá)92%。術(shù)后1膝疼痛不緩解，仍有中重度疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解率98%。VAS評(píng)分由術(shù)前6.46分降至2.80分。膝屈曲度達(dá)到平均 127.53°，詳見表1。

表1 UKA術(shù)前術(shù)后比較

3 討論

UKA技術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中存良好手術(shù)效果，因手術(shù)技術(shù)存科技行，因此效果較其他方式更為理想。首先，截骨量、內(nèi)側(cè)間隙張力、下肢力線的監(jiān)測(cè)，對(duì)術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)存影響性，準(zhǔn)確測(cè)量截骨，采用適宜厚度假體，能夠?qū)σ蚣膊∷聝?nèi)翻畸形、重建力線功能恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用。目前主張內(nèi)側(cè)間隙“松緊適度張力”的原則，通常保留1～2 mm間隙[5]。反之，內(nèi)側(cè)張力過緊，則會(huì)將應(yīng)力負(fù)荷過度至外側(cè)間室，以此使外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)壓力過大，從而預(yù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。而實(shí)施后出現(xiàn)過度矯正情況，則會(huì)導(dǎo)致側(cè)間室磨損加劇，而矯正不足，則對(duì)會(huì)導(dǎo)致假體負(fù)荷升高，影響人工關(guān)節(jié)壽命。內(nèi)側(cè)過緊或者過松，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)半月板假體的脫出[6]。其次，微創(chuàng)UKA與TKA不同，微創(chuàng)UKA術(shù)中只需顯露脛股關(guān)節(jié)間室病變位置，通常6 cm長的切口，術(shù)中采用切口移動(dòng)技術(shù)和脛骨徒手截骨技術(shù)，以及股骨側(cè)3D打印截骨導(dǎo)板的應(yīng)用，并在術(shù)中過度的屈曲膝關(guān)節(jié)，滿足手術(shù)操作視野，并順利的截骨和安裝假體。本研究所有患者均實(shí)施5.5～6 cm切口，不切股四頭肌，不翻髕骨，對(duì)伸膝裝置安置操作無明顯干擾。因此，術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)程較快，加之手術(shù)傷口較小，患者術(shù)后疼痛感受較輕，第1 d即可直腿抬高，3日內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°。最后，假體安放位置，對(duì)韌帶假體撞擊、運(yùn)動(dòng)軌跡等存在影響，位置不佳，可導(dǎo)致后傾角度增大、內(nèi)翻幾率升高，由此導(dǎo)致假體接觸面應(yīng)力點(diǎn)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)后側(cè)，從而使患者預(yù)后出現(xiàn)脛骨假體松動(dòng)、聚乙烯磨損、骨折等情況，影響治療效果。另外，以骨水泥對(duì)單髁假體實(shí)施固定，使用期間，應(yīng)就組織中清除多余骨水泥、碎屑等做充分清理，由此降低術(shù)后關(guān)節(jié)絞鎖、假體撞擊等情況發(fā)生?？傊挥邪盐兆∈中g(shù)要點(diǎn)，才能保證 UKA的質(zhì)量[7]。

綜上所述，小切口單髁置換技術(shù)相對(duì)于全膝置換和脛骨高位截骨具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后關(guān)節(jié)本體功能恢復(fù)良好，患者接受度高等特點(diǎn)，對(duì)患者康復(fù)、骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存積極影響。本次研究采集樣本較少，預(yù)后跟蹤時(shí)間短，中遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。