碘伏紗布消毒血液透析用中心靜脈導(dǎo)管改進(jìn)方式的效果觀察

梁天平，喻言

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎科透析室，重慶 400038）

0 引言

血液透析中，血管通路是否良好是關(guān)鍵影響因素，為保證血流量充足，需要對(duì)血管通路進(jìn)行有效構(gòu)建，促使其形成較高的長(zhǎng)時(shí)間通暢率，同時(shí)能夠進(jìn)行多次反復(fù)使用，降低并發(fā)癥發(fā)生概率[1]。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是構(gòu)建臨時(shí)血管通路的關(guān)鍵途徑，是實(shí)現(xiàn)血液透析治療的關(guān)鍵，CVC 在其臨床應(yīng)用中導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）是其最主要和最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5-10%[2]，在多種通路形式中，心靜脈置管（CVC）是關(guān)鍵方式之一，患者在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行留置的過(guò)程中，需要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)之一就是感染，威脅生命健康；隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，持續(xù)血液透析患者不僅數(shù)量增長(zhǎng)，生存質(zhì)量也大幅度提高，因此要求血管通路使用時(shí)間盡可能延長(zhǎng)，血流速度更高，并發(fā)癥盡量減少，但隨著社會(huì)的老齡化、高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的患者越來(lái)越多，血管條件差，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯增高，因此中心靜脈導(dǎo)管也廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于2017年1月至2019年1月對(duì)48例血液透析患者進(jìn)行研究，研究對(duì)象采用隨機(jī)法按置管操作時(shí)消毒方法不同分為對(duì)照組（A）和改進(jìn)組（B），每組各為24例，對(duì)照組（A）男14例，女10例，年齡20～80歲，平均（50.00±4.23）周歲，其中2例選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管；改進(jìn)組（B）患者男12例，女12例，年齡21～80歲，平均（50.50±4.37）周歲，其中1例選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，兩組均選擇頸內(nèi)靜脈置管。置管部位、原發(fā)疾病等基線資料對(duì)比，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。此次研究獲倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者與家屬對(duì)同意書進(jìn)行了簽署。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～88歲；②意識(shí)清楚；③全身無(wú)感染癥狀；④右、左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)者，操作一次性成功；⑤患者的依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點(diǎn)皮膚周圍有破損者；皮膚過(guò)敏體質(zhì)者；碘伏與敷料過(guò)敏者；置管留置時(shí)間＜72 h者；②患者有精神病史。

1.2 方法。將導(dǎo)管維護(hù)管理應(yīng)用于血液透析患者中，參與維護(hù)管理的護(hù)士都熟知《2015年版血液透析用血管通路護(hù)理指南》，能夠按照相關(guān)規(guī)定展開工作，且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間專業(yè)技能培訓(xùn)，可以維護(hù)、正確使用中心靜脈導(dǎo)管[3]。采用0.2%碘伏作為消毒液。A組患者消毒中，采用的消毒方法與《2015年版血液透析用血管通路護(hù)理指南》相同，在洗手和佩戴收到基礎(chǔ)上，打開無(wú)菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈導(dǎo)管下，直接打開取消毒碘伏棉簽分別以螺旋式消毒導(dǎo)管導(dǎo)管帽及導(dǎo)管夾子2遍。對(duì)導(dǎo)管夾子進(jìn)行檢查，明確其開閉狀態(tài)，將螺帽棄掉，取碘伏棉簽消毒導(dǎo)管平面后，消毒后，在治療巾1/2無(wú)菌面放置導(dǎo)管，再次以螺旋式消毒導(dǎo)管口后，用注射器抽回血，是否有血凝塊。按醫(yī)囑推注抗凝劑進(jìn)行透析治療。B組改進(jìn)組采用消毒方法同對(duì)照組，操作者同前，洗手后打開導(dǎo)管專用包，（導(dǎo)管包內(nèi)一次性治療巾1張，無(wú)菌手套1雙，獨(dú)立包裝碘伏紗布4張，托盤2個(gè)，其中1個(gè)托盤內(nèi)有1張無(wú)菌紗布），取一次性治療巾置于導(dǎo)管下，打開導(dǎo)管上敷料后，檢查導(dǎo)管夾子是否在夾閉狀態(tài)，洗手，準(zhǔn)備2個(gè)5 mL一次性注射器放在導(dǎo)管包內(nèi)，戴無(wú)菌手套，打開碘伏紗布后，再次檢查導(dǎo)管夾子是否在關(guān)閉狀態(tài)，用碘伏紗布消毒動(dòng)脈側(cè)導(dǎo)管帽及導(dǎo)管，消毒導(dǎo)管帽使用揉搓的方式，每次消毒時(shí)間不小于15 s，靜脈側(cè)同動(dòng)脈側(cè)消毒方法；取下動(dòng)脈側(cè)導(dǎo)管帽，用碘伏紗布消毒導(dǎo)管口，同樣使用揉搓的方式進(jìn)行消毒，時(shí)間不小于15 s，接一次性注射器抽回血，是否有血凝塊，靜脈側(cè)同法。按醫(yī)囑推注抗凝劑后上機(jī)進(jìn)行透析治療。

1.3 觀察指標(biāo)。①導(dǎo)管留置時(shí)間；②導(dǎo)管局部感染率；導(dǎo)管出口處及周圍持續(xù)紅腫、導(dǎo)管出口異常分泌物、出口處有疼痛或壓痛、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。③CRI發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有血液透析患者數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

比對(duì)分析A組與B組之間導(dǎo)管相關(guān)數(shù)據(jù)，相較于A組，B組導(dǎo)管感染率、留置時(shí)間均優(yōu)于A組（P＜0.05），兩組CRI發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比對(duì)分析A組與B組之間導(dǎo)管相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥之一，在血液透析過(guò)程中，中心靜脈置管發(fā)生感染會(huì)出現(xiàn)多種影響因素，明確穿刺部位，并順皮膚、皮下隧道、經(jīng)導(dǎo)管口進(jìn)入血流，是常見的引起感染的方式。病原菌是血液中蛋白成分主要成分，是繁殖微生物的主要位置，因此必須嚴(yán)格進(jìn)行消毒，避免滲血現(xiàn)象產(chǎn)生于插管口，同時(shí)不可以出現(xiàn)導(dǎo)管脫落且沒(méi)有第一時(shí)間更換的現(xiàn)象，以此降低病原菌感染率；血液中的細(xì)菌還會(huì)以導(dǎo)管連接部位導(dǎo)管開口作為媒介進(jìn)入，因此必須在整個(gè)操作過(guò)程中進(jìn)行徹底消毒，始終堅(jiān)持無(wú)菌操作，不可以長(zhǎng)時(shí)間在空氣中對(duì)上下機(jī)連接部位進(jìn)行暴露，透析前后肝素帽不嚴(yán)等，均會(huì)受到病原微生物威脅，所以無(wú)菌操作至關(guān)重要[6]。相關(guān)護(hù)理指南中明確指出，消毒維護(hù)中對(duì)安爾碘棉簽、碘伏進(jìn)行應(yīng)用可能殘留棉絮，然而實(shí)際臨床工作中，各種弊端存在于棉簽消毒使用中，其無(wú)法對(duì)導(dǎo)管口的凹槽處進(jìn)行有效消毒，會(huì)產(chǎn)生較小的消毒功能，同時(shí)棉絮在實(shí)際的推注、透析封管時(shí)，血液中進(jìn)入的棉絮會(huì)通過(guò)循環(huán)的方式形成致炎因子，導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生[7]，因此在血液透析中心靜脈導(dǎo)管中應(yīng)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且對(duì)于需要使用血管通路維持的患者而言，絕大多數(shù)患者的體質(zhì)較弱，自身免疫力也相對(duì)較弱，也極易引起導(dǎo)管相關(guān)的感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。對(duì)此，本研究采用碘伏紗布反復(fù)揉搓導(dǎo)管口的方法，相較于傳統(tǒng)的棉簽消毒來(lái)說(shuō)，這種方法可以將傳統(tǒng)棉簽消毒過(guò)程中存在的缺陷降低，能徹底消毒導(dǎo)管的接頭處，導(dǎo)管口凹槽處隱藏的棉簽上的棉絮，從而預(yù)防及減少局部細(xì)菌感染，降低CRI發(fā)生率[8]。除此之外，而且使用碘伏紗布操作簡(jiǎn)單便捷，護(hù)士工作效率高，使得護(hù)理效果更加明顯。本文研究結(jié)果表明：本研究將用獨(dú)立包裝的導(dǎo)管包內(nèi)用物的碘伏紗布消毒中心靜脈導(dǎo)管口方法應(yīng)用在碘伏紗布消毒血液透析中，結(jié)果顯示，治療后B組導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管局部感染率、導(dǎo)管出口處及周圍持續(xù)紅腫、導(dǎo)管出口處或隧道有異常分泌物、出口處有疼痛或壓痛、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性以及導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）發(fā)生率均明顯優(yōu)于A組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組在對(duì)消毒方法進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)的基礎(chǔ)上，可以更加長(zhǎng)時(shí)間對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行應(yīng)用，促使患者可以更加順利的進(jìn)行透析治療，在整個(gè)操作過(guò)程中，不僅可以促使患者生存質(zhì)量得到提升，且置管安全性也更高，更重要的是，多次拔管對(duì)患者造成的負(fù)面影響也有所減少，將引起導(dǎo)管的高危因素降到最低。

綜上所述，采用獨(dú)立包裝的導(dǎo)管包內(nèi)用物的碘伏紗布消毒中心靜脈導(dǎo)管口方法能有效預(yù)防導(dǎo)管的感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，提高置管安全，便于操作，有效保證患者生命健康，在臨床中具有應(yīng)用以及推廣的價(jià)值。