兒童腺樣體肥大鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)對預(yù)后預(yù)測價值

趙筱揚， 孫 果， 莊強爾， 鄒 鳳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院， 江蘇 無錫 214023

腺樣體肥大是兒童群體常見疾病，多由扁桃體炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等反復(fù)發(fā)作而誘發(fā)，可致鼻阻塞加重、睡眠呼吸障礙，嚴重者影響心肺功能[1]。當前手術(shù)是臨床治療兒童腺樣體肥大主要手段，盡管手術(shù)效果確切，能快速改善鼻通氣功能，但有部分患兒術(shù)后再次增生[2]。目前如何術(shù)前評價兒童腺樣體肥大預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，有效指導(dǎo)臨床積極完善治療方案是臨床急需解決的問題之一。有研究表明，兒童腺樣體肥大再手術(shù)危險因素可能與肥大程度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況有關(guān)[3]。但腺樣體肥大程度依據(jù)后鼻孔堵塞情況判斷，易受醫(yī)師主觀因素及個體差異性影響，缺乏客觀性[4]。此外，鼻咽部X線側(cè)位片、磁共振成像、CT掃描等是腺樣體檢查的主要方法，與后兩者對比，鼻咽部X線側(cè)位片不僅可減少放射劑量，且操作簡便、無噪聲、費用低，得到臨床醫(yī)師及家屬的一致認可[5,6]。但鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)對兒童腺樣體肥大預(yù)后評價效果如何，鮮見報道，本研究對此進行探究，旨在為臨床完善腺樣體肥大診治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月至2019年7月腺樣體肥大患兒146例，均行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后3個月預(yù)后情況，將腺樣體再次增生患兒作為增生組(22例)，腺樣體未再次增生患兒作為未增生組(124例)。其中，腺樣體肥大程度Ⅰ度(堵塞后鼻孔25%以下)44例、Ⅱ度(堵塞后鼻孔26%～50%)50例、Ⅲ度(堵塞后鼻孔超過50%)52例。本研究得到批準并家屬知情同意。納入標準：符合腺樣體肥大診斷標準[7]，且伴不同程度咽紅、鼻塞、流涕、扁桃體大、張口呼吸、夜睡打鼾等癥狀；均首次接受手術(shù)治療。排除標準：伴其他鼻咽部嚴重疾病者；合并其他可能造成呼吸困難疾病者；有手術(shù)禁忌者；多次手術(shù)者；有嚴重感染性疾病者；存在腺樣體肥大以外病因致心肌酶譜異常者。

1.2 方法

(1)全部患兒接受鼻咽部X線側(cè)位片檢查。采取西門子OPTITOP 150/40/80HC-100型X線機對患兒進行吸氣期攝片，站立位，稍抬高下頜，調(diào)節(jié)焦距110 cm，管電壓50～60 kV，管電流20～25 mA，囑閉口用鼻吸氣進行攝片，測量腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比值(A/N)、后氣道寬度(PAS)。

(2)心肌酶譜監(jiān)測。晨空腹采用非抗凝真空管，采集肘靜脈血2 mL，離心(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，時間10 min)采集上層血清，用貝克曼庫爾特肌酸激酶(CK)偶聯(lián)法檢測試劑盒、日本世諾肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)免疫抑制法測定試劑盒、貝克曼庫爾特乳酸脫氫酶乳酸(LDH)乳酸底物法測定試劑盒，分別測得CK、CK-MB、LDH水平。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床資料和兩組手術(shù)前后A/N值、PAS；分析術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標相關(guān)性；對比不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值，以及A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系；分析A/N值、PAS對預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組年齡、性別、術(shù)前血清CK和CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組肥大程度、手術(shù)方式、合并中耳炎與否、合并鼻/鼻竇炎與否、術(shù)前血清LDH差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后A/N值、PAS

增生組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月A/N值顯著大于未增生組，PAS顯著小于未增生組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后A/N值、PAS比較

2.3 術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標相關(guān)性

術(shù)前A/N值(r=0.584)與血清LDH水平呈正相關(guān)，PAS(r=-0.611)與血清LDH水平呈負相關(guān)(P<0.05)。見圖1。

圖1 術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標相關(guān)性

2.4 不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值和PAS

術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月A/N值隨肥大程度加重呈增加趨勢，術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月PAS隨肥大程度加重呈降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值和PAS比較

2.5 A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系

以腺樣體肥大患兒預(yù)后作為因變量，手術(shù)方式、合并中耳炎、鼻/鼻竇炎、術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月A/N值、PAS作為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系

2.6 A/N值、PAS對預(yù)后的預(yù)測價值

術(shù)前A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測的AUC值為0.883；術(shù)后1個月A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測的AUC值為0.940。見表5。

表5 A/N值、PAS對預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

兒童腺樣體肥大發(fā)病與遺傳、環(huán)境及解剖結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，可誘發(fā)附近組織炎癥、頜面發(fā)育異常等[8]。目前臨床多依據(jù)后鼻孔堵塞程度分級評估腺樣體肥大程度，并作為制定治療方案的主要依據(jù)，但個體間鼻咽腔寬度、后氣道寬度、腺樣體厚度不同，常規(guī)評價工具存在片面性，會影響腺樣體肥大診斷及治療方案的制定，部分患兒可能因治療不足而再次增生[9-11]。因此，積極探索有效、可靠的檢查方式至關(guān)重要。

鼻咽部X線側(cè)位片是臨床常用輔助檢查手段，能夠幫助臨床醫(yī)師快速了解患兒腺樣體肥大具體情況，具有操作簡便、經(jīng)濟實用、可重復(fù)性強等特點，患兒家屬及臨床認可度較高。本研究結(jié)果顯示，除手術(shù)方式、合并中耳炎、鼻/鼻竇炎外，肥大程度、鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值均在不同預(yù)后患兒間存在顯著差異(P<0.05)，說明鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值可能與腺樣體肥大程度存有關(guān)聯(lián)性，或可為臨床評價腺樣體病變情況提供參考。其中，通過X線片檢查，能清晰顯示腺樣體、鼻咽腔情況，且檢查過程中，能排除人為因素干擾，彌補常規(guī)腺樣體指檢、間接鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡等檢查無法準確測量鼻咽氣道寬度、阻塞情況等不足，從而根據(jù)圖像數(shù)據(jù)準確計算，獲得A/N值、PAS，前者能反映腺樣體形態(tài)大小，又可描述鼻咽氣道容積，后者主要反映氣道形態(tài)特征，為臨床評估患兒腺樣體肥大程度及病情提供可靠依據(jù)[12,13]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，A/N值與兒童腺樣體肥大程度呈正相關(guān)，PAS與兒童腺樣體肥大程度呈負相關(guān)，與劉靖等[14]研究結(jié)果相符，說明臨床可將鼻咽部X線側(cè)位片檢查A/N值、PAS作為評價腺樣體肥大程度的重要指標。

既往研究指出，腺樣體肥大患兒存在心肌損害，且心肌損害程度與腺樣體肥大程度關(guān)系密切[15,16]。CK、CK-MB、LDH是臨床評價心肌損害常用具有較高敏感性及特異性的指標[17]。為此，在上述研究基礎(chǔ)上，本研究嘗試探究鼻咽部X線側(cè)位片檢查A/N值、PAS與心肌損害的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)前A/N值與血清LDH水平呈正相關(guān)，PAS與血清LDH水平呈負相關(guān)，可能是由于鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)A/N值、PAS與腺樣體肥大程度關(guān)系密切，從而對心肌損害產(chǎn)生一定影響。但本研究發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患兒血清CK、CK-MB水平對比無顯著差異(P>0.05)，分析原因，可能是因為LDH屬糖無氧酵解及糖異生重要酶系，而CK、CK-MB主要分布在細胞質(zhì)及線粒體內(nèi)，僅當心肌細胞大量損傷、凋亡時大量釋放入血，而本研究選取病例可能病情相對較輕，機體僅發(fā)生輕度糖無氧酵解過程，并未引起心肌組織細胞嚴重損害[18-20]。

此外，本研究不僅證實術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后顯著相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC值(0.940)最大，為臨床預(yù)測預(yù)后提供了新的思路。但鼻咽部X線側(cè)位片檢查亦存在一定局限性：如若患兒年齡較小可能無法與攝片醫(yī)師有效配合，甚至拒絕配合，同時吸氣相、呼氣相、張閉口位引起軟腭位置變化均可影響鼻咽腔寬窄造成檢查結(jié)果存在差異，因此，尚需積極探究有效的質(zhì)控措施，以確保檢查結(jié)果的有效性。同時，個體間上氣道周圍結(jié)構(gòu)順應(yīng)性存在較大差異，任何檢查手段均可能存在一定誤差，因此，鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)在兒童腺樣體肥大病情特征中的評價作用仍需擴大樣本量采取進一步的探究與分析。

綜上，腺樣體肥大患兒鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值與肥大程度、心肌酶譜關(guān)系密切，且是預(yù)后的主要相關(guān)因素，可為臨床評價預(yù)后，指導(dǎo)完善治療方案提供參考。