數(shù)字乳腺斷層合成攝影對超聲診斷為BI-RADS 4、5類≤30歲有癥狀女性乳腺良、惡性病變的診斷價(jià)值

黃峻琳，林青，崔春曉，蘇曉慧，費(fèi)潔，李麗麗，馬錦竹，張敏

青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東 青島 266100；*通信作者 林青 linqing9180@126.com

數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）能對乳腺進(jìn)行薄層掃描，減少數(shù)字乳腺X線攝影（digital mammography，DM）對重疊乳腺組織的掩蓋效應(yīng)，從而更好地顯示病變特征，提高病變檢出的敏感度[1-2]。亞洲國家女性的乳腺腺體致密，尤其是年輕女性，而致密的乳腺會增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前，對年輕女性使用乳腺X線攝影的研究較少。此外，由于設(shè)備的短缺，DBT在中國的臨床應(yīng)用并不廣泛。本研究擬探討DBT對超聲診斷為乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）4、5類病變的≤30歲有癥狀女性乳腺良、惡性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年12月—2020年8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診的女性患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤30歲，有乳腺臨床癥狀（如可觸及腫塊、乳頭病理性溢液等）；②超聲檢查診斷為BI-RADS 4類或5類；③超聲診斷為BI-RADS 4類以下，但有乳頭病理性溢液；④均行患側(cè)乳腺DBT、DM檢查；⑤經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有單側(cè)或雙側(cè)乳腺癌切除術(shù)病史；②有乳腺假體植入術(shù)病史。記錄患者的年齡、乳腺癌家族史、臨床表現(xiàn)。最終納入716例，年齡20～30歲，中位年齡28歲，其中20～25歲189例，26～30歲527例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（QYFYWZLL26498）。所有患者均簽署知情同意書。

BI-RADS分類[4]將可疑的惡性病變分為4、5類，且需要活檢。由于活檢時(shí)，不完全或不正確取樣可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。因此，若活檢組織學(xué)診斷為良性，則建議進(jìn)行6個(gè)月的影像學(xué)隨訪檢查，除外進(jìn)行手術(shù)切除者。如果隨訪檢查結(jié)果穩(wěn)定，則認(rèn)為活檢組織學(xué)結(jié)果正確。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Siemens ACUSON-S2000、Hitachi EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～14 MHz，對雙側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)、腋窩、頸部、胸壁及胸骨旁區(qū)域行常規(guī)超聲檢查。

1.2.2 DBT及DM檢查 采用數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)（Selenia Dimensions System，Hologic，Bedford，MA）對患者進(jìn)行患側(cè)DBT和DM檢查，在Combo模式下同時(shí)獲得乳腺DBT和DM的頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位片。X射線管在對乳腺進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)壓縮的情況下旋轉(zhuǎn)15°（-7.5°～+7.5°），根據(jù)乳腺腺體量進(jìn)行自動曝光，曝光后經(jīng)機(jī)器自帶的計(jì)算機(jī)后處理軟件重建出一系列層厚約1 mm的DBT圖像。

1.3 圖像分析 采用2013年美國放射學(xué)會第5版BIRADS標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評估及分類。記錄病變的形態(tài)，包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱。根據(jù)DM攝影片判斷乳腺腺體構(gòu)成，a為乳腺內(nèi)幾乎均為脂肪組織，b為乳腺內(nèi)散在纖維腺體組織，c為乳腺組織密度不均勻，d為乳腺組織極其致密；將a、b歸為非致密型乳腺，c、d歸為致密型乳腺。

本研究為回顧性分析，排除了BI-RADS 0和6類病變，用BI-RADS 1～5類評估病變。納入患者的每側(cè)乳房均算作一個(gè)單獨(dú)的檢查，每個(gè)乳腺中使用最高的評估作為最終結(jié)果。將每種病變的BI-RADS類別和每種診斷方法與組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。盡管BI-RADS 4A類需要組織病理學(xué)診斷，但良性病變的可能性大于惡性病變（惡性率2%～10%）。因此將BI-RADS 4A類視為陰性結(jié)果，以避免由于大量的良性病變而稀釋惡性標(biāo)準(zhǔn)[5]。組織病理學(xué)證實(shí)為非惡性病變者，手術(shù)前DBT和DM判定為BI-RADS 3、4A類為診斷符合；組織病理學(xué)證實(shí)為惡性病變者，術(shù)前DBT和DM判定為BI-RADS 4B、4C、5類為診斷符合。

組織病理學(xué)結(jié)果直接從病理報(bào)告中獲得。若患者因?yàn)榛顧z結(jié)果而接受手術(shù)治療，則使用最高的病理組織學(xué)結(jié)果作為最終結(jié)果。切除標(biāo)本的最終病理結(jié)果除非升級為惡性，否則高危病變認(rèn)為是陰性結(jié)果。任何浸潤性癌或?qū)Ч茉话╠uctal carcinoma in situ，DCIS）的病理診斷均被歸類為惡性（陽性）結(jié)果。

由2位具有2～8年乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法分析，首先評估DM圖像，并判定BIRADS類別；然后評估DBT圖像。對同一圖像評估的BI-RADS分類不一致時(shí)，通過討論達(dá)成共識。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2軟件。參照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，以組織病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析DBT及DM的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV），采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估診斷效能。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用ROC曲線評價(jià)診斷效能，AUC比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

特異度定義為某種技術(shù)識別非陽性病例的能力，通過將研究人群中的真陰性數(shù)除以總陰性數(shù)（真陰性+假陽性）計(jì)算。真陰性和假陽性的計(jì)算包括良性病變和乳腺X線漏診的病變。如果醫(yī)師漏診了良性病變而將病例評分為BI-RADS 1類或2類，則評分錯(cuò)誤，但作為真陰性對特異度計(jì)算有利。為了量化這個(gè)錯(cuò)誤，本研究使用以下方法計(jì)算特異度：特異度=非惡性病變中診斷為BI-RADS 3、4A類的病變/所有非惡性病變[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理結(jié)果 臨床表現(xiàn)：可觸及腫塊597例（83.4%）、乳頭異常溢液86例（12.0%）、乳腺局部疼痛18例（2.5%）、有乳腺癌家族史15例（2.1%）。

最終包括771例病變：①惡性病變207例，包括浸潤性導(dǎo)管癌169例、導(dǎo)管原位癌23例、黏液性癌5例、微乳頭狀癌4例、化生性癌3例、惡性葉狀腫瘤1例、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、浸潤性小葉癌1例；②高危病變143例，包括乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤83例、良性葉狀腫瘤20例、硬化性腺病18例、良性梭形細(xì)胞病變10例、放射狀瘢痕8例、交界性葉狀腫瘤2例、非典型導(dǎo)管上皮增生2例；③良性病變421例，包括乳腺纖維腺瘤286例（圖1）、乳腺炎64例、乳腺腺病47例、小葉或間質(zhì)增生24例。

圖1 女，20歲，乳腺纖維腺瘤。DM示右乳致密，未見明確病變（A）；DBT示右乳見等密度團(tuán)塊影，邊緣清楚，幾乎占據(jù)4/5的腺體組織（圈，B）；超聲示卵圓形腫塊影，邊緣清楚，后方回聲增強(qiáng)，邊緣見少量血流信號（C）

2.2 DBT與DM的BI-RADS分類結(jié)果及診斷效能見表1、2。DBT與DM對乳腺惡性、非惡性病變的BIRADS分類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.64、33.45，均P<0.001），乳腺癌檢出率為26.8%（207/771）。DBT的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、NPV均高于DM（P<0.01、P<0.001），兩者PPV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DBT與DM的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.719，P<0.001），見圖2。92.5%（713/771）為致密型乳腺，7.5%（58/771）為非致密型乳腺。

表1 DBT及DM對超聲診斷為BI-RADS 4、5類≤30歲有癥狀女性乳腺病變的BI-RADS分類結(jié)果（個(gè)病灶）

表2 DBT及DM對超聲診斷為BI-RADS 4、5類≤30歲有癥狀女性乳腺病變的診斷效能

圖2 DBT及DM診斷乳腺病變的ROC曲線

2.3 DM假陰性病例在DBT圖像的形態(tài)變化及DM與DBT均為假陰性病例結(jié)果 見表3。①單獨(dú)采用DM檢查，有36例假陰性診斷；聯(lián)合DBT后，22例病變正確診斷為乳腺癌（圖3），其中17例浸潤性導(dǎo)管癌，4例導(dǎo)管原位癌，1例浸潤性小葉癌。②DM和DBT均為假陰性診斷14例，超聲檢出57.1%（8/14）的乳腺癌；其中7例浸潤性導(dǎo)管癌，1例導(dǎo)管原位癌。③DM、DBT、超聲均為假陰性診斷6例，其中3例浸潤性導(dǎo)管癌，2例導(dǎo)管原位癌，1例黏液癌。④DM、DBT均正確診斷為乳腺癌、而超聲為假陰性診斷4例（圖4），其中2例浸潤性導(dǎo)管癌，2例導(dǎo)管原位癌。

圖3 女，29歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。DM示左乳未見明確病變（A）；左乳中線中后帶見等密度結(jié)節(jié)影，邊緣見長毛刺影（圈，B）；超聲示不規(guī)則腫塊，邊緣分葉，見毛刺影，后方伴聲影，病變內(nèi)較豐富血流信號（C）

圖4 女，28歲，乳腺導(dǎo)管原位癌。DM、DBT及放大圖示粗糙不均質(zhì)鈣化，成簇分布（圈，A、B）。超聲示小結(jié)節(jié)狀低回聲影，邊緣欠清，其內(nèi)可見粗大鈣化影，未見明顯血流信號（箭，C）

表3 DM與DBT檢查乳腺惡性病變的影像形態(tài)變化

3 討論

3.1 DBT在年輕女性乳腺病變中的應(yīng)用 DBT在乳腺癌篩查和部分臨床應(yīng)用領(lǐng)域取得了進(jìn)展，由于國際上尚未建議40歲以下女性常規(guī)行乳腺癌篩查，目前DBT在年輕女性中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。美國放射學(xué)會發(fā)布的適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)[7-9]指出，對于30歲以下有乳腺臨床癥狀（可觸及腫塊、乳頭病理性溢液等）的女性，通常建議進(jìn)行超聲初步成像評估，當(dāng)超聲檢查顯示可疑結(jié)果時(shí)，再進(jìn)一步使用DM/DBT檢查評估；若患者有病理性乳頭溢液，則需要進(jìn)行乳腺X線檢查，因?yàn)榭赡芘c導(dǎo)管原位癌有關(guān)。此外，乳腺高危病變是一組異質(zhì)性疾病，本身存在癌變可能[10]，因此即使年輕女性也需要評估鈣化情況及檢出高危病變[8-10]。

本研究中乳腺癌的檢出率為26.8%，與Houssami等[11]的研究結(jié)果一致，該研究顯示乳腺癌患病率的中位數(shù)為28%（17%～42%）。盡管上述研究結(jié)果表明年輕患者中的絕大多數(shù)病變是非惡性病變，但是近年來年輕女性的乳腺癌發(fā)病率顯著升高，亞洲國家發(fā)病率高于3.0%[2,10]，并且發(fā)病率在20歲以后隨年齡增長迅速上升[12]。因此，年輕女性的乳腺病變需要進(jìn)行完整的影像學(xué)評估，以鑒別出惡性病變及高危病變。

DBT的輻射劑量略高于DM，但仍低于乳腺攝影質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（mammography quality standards act，MQSA）及食品和藥物管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）允許的最大劑量[1,13-14]。另外，F(xiàn)DA于2011年批準(zhǔn)了DBT與DM結(jié)合使用，因?yàn)槎S圖像提供了概覽，并用于評估鈣化的分布（當(dāng)鈣化分散在數(shù)個(gè)DBT切片上時(shí)，可能不會被認(rèn)為是成組分布）。盡管DBT+DM的組合使輻射劑量增加了1倍，但仍低于FDA規(guī)定的3 mGy/視圖的安全限值[14]。隨著合成2D圖像的發(fā)展，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)通過斷層圖像重建出類似DM的合成2D圖像，在僅接受DBT檢查時(shí)可同時(shí)獲得3D和2D圖像，這種模式可減少患者的輻射劑量[1]，可以在今后的臨床診斷中進(jìn)行改進(jìn)。

3.2 DBT及DM對年輕女性乳腺病變的診斷價(jià)值本研究結(jié)果表明：DBT較DM具有更高的診斷效能，對BI-RADS分類評估的準(zhǔn)確率更高、假陰性率更低。本研究中，DBT檢出乳腺癌的敏感度為93.2%，與既往研究報(bào)道的75%～100%一致[1-2,15]，并且不同年齡組均有差異。本研究中，DM假陰性診斷中61.6%的乳腺癌被DBT檢出。另外在檢出的乳腺癌結(jié)果中，DBT檢出較多的腫塊伴鈣化病變及結(jié)構(gòu)扭曲病變，而DM檢出的單純鈣化病變更多，其原因可能是DBT可以減少乳腺腺體組織重疊，增加病變對比度，更好地顯示結(jié)構(gòu)扭曲病變及鈣化背景下的腫塊病變邊緣[16]，而病變邊緣是確定病變良惡性的關(guān)鍵因素之一。當(dāng)使用為非惡性病變提出的特異度定義時(shí)，DBT表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢（83.9%比70.7%，P<0.001），與既往研究一致[8]。如果一種成像技術(shù)同時(shí)具有高敏感度及高特異度，則其臨床應(yīng)用價(jià)值非常高，高特異度可以使放射科醫(yī)師更準(zhǔn)確地識別非惡性病變，并對其進(jìn)行分類。本研究中，DBT的AUC為0.946，較DM的0.884得到改善。既往研究顯示DM的AUC為0.76～0.95，DBT為0.84～0.96[3,15]，與本研究結(jié)果一致。上述結(jié)果表明，對于年輕女性，DBT是一種比DM更有效的診斷工具。此外，Chae等[17]研究表明：DBT對診斷效能的提高主要與乳腺致密有關(guān)，而本研究中92.5%側(cè)乳腺為致密型。

3.3 對超聲診斷為可疑病變的年輕女性應(yīng)用DBT的必要性 在部分乳腺纖維腺瘤和葉狀腫瘤之間可能會誤診，Liberman等[18]研究表明：葉狀腫瘤通常直徑較大，若病變直徑>3 cm，則不能排除葉狀腫瘤可能。本研究納入對象是年輕女性，可能由于激素原因[19]，部分病變較大，部分具有類似乳腺癌病變的影像學(xué)特征。另外，乳腺X線攝影更容易檢出鈣化病變，部分可疑鈣化尤其是簇狀微鈣化（如無定形鈣化），可能表明存在早期乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌[20]；本研究中，DM共檢出43.5%（90/207）的惡性鈣化灶。此外，乳腺高危病變在首診活檢后，在后續(xù)手術(shù)切除中可能會發(fā)現(xiàn)存在DCIS等成分[10]，因此確診后，相應(yīng)的臨床措施會有所不同；本研究中共檢出143例高危病變，而假陽性診斷中，61.2%（34/53）為高危病變。因此對此類年輕女性患者，在條件許可的情況下（如非備孕期），可推薦乳腺X線攝影進(jìn)一步檢查。本研究中，8例乳腺癌被DBT認(rèn)為是陰性結(jié)果，最后被超聲正確歸類為惡性；4例被超聲歸類為陰性結(jié)果，最后被DBT正確歸類為惡性。因此，DBT與超聲結(jié)合的互補(bǔ)應(yīng)用可以從不同方面反映病變的特征，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

3.4 本研究的局限性 首先，本研究為回顧性研究，僅在單中心收集病例。其次，本研究納入對象是超聲診斷為BI-RADS 4、5類且有臨床癥狀的年輕女性患者，可能對評估有部分影響，不能完全代表臨床診斷流程。希望未來有多中心前瞻性研究數(shù)據(jù)補(bǔ)充證實(shí)本研究結(jié)果。

總之，在超聲診斷為BI-RADS 4、5類且有癥狀的年輕女性（≤30歲）中，DBT明顯提高了乳腺良、惡性病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。在年輕女性患者中，DBT可作為超聲的有效補(bǔ)充檢查。