18F-FDG PET/CT對(duì)淋巴瘤治療后股骨頭壞死的評(píng)估

宋樂，張衛(wèi)方

北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191；*通信作者 張衛(wèi)方 tsy1997@126.com

股骨頭壞死是股骨頭血液循環(huán)障礙引起骨組織壞死、修復(fù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要病因包括應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、長(zhǎng)期過量飲酒、減壓病、血紅蛋白病、自身免疫性疾病等[1]。淋巴瘤化療過程中常規(guī)使用大劑量糖皮質(zhì)激素，容易出現(xiàn)股骨頭壞死，發(fā)生率約為15%[2]。股骨頭壞死早期通過保守治療，能夠改善或者延緩病情進(jìn)展，晚期需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[3-4]。對(duì)于淋巴瘤化療或隨訪過程中出現(xiàn)髖部疼痛的患者，髖關(guān)節(jié)MRI檢查有助于及時(shí)診斷股骨頭壞死[5]。然而，40%的股骨頭壞死缺乏相應(yīng)的臨床癥狀[2]。18F-FDG PET/CT是淋巴瘤分期及療效評(píng)估的重要影像學(xué)檢查[6]，而股骨頭壞死的18F-FDG PET/CT研究?jī)H見個(gè)案報(bào)道[7-8]。本研究擬回顧性分析淋巴瘤患者股骨頭壞死的臨床及18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，幫助患者及時(shí)診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集淋巴瘤化療后，并于2014年9月—2020年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查，診斷為股骨頭壞死的患者。股骨頭壞死的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：MRI示股骨頭T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”；CT示股骨頭呈現(xiàn)以下征象之一：①正常的星芒狀結(jié)構(gòu)缺失，負(fù)重區(qū)骨小梁缺失斷裂；②骨硬化帶包繞囊變區(qū)或軟骨下骨斷裂；③壞死骨與修復(fù)骨交錯(cuò)存在。查詢患者病歷資料或電話隨訪，記錄患者是否存在髖部、臀部疼痛、酸脹不適等癥狀及后續(xù)治療、隨訪情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失或既往確診股骨頭壞死的患者。共納入12例，其中男9例，女3例，中位年齡29.0（25.0～38.0）歲。本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理號(hào)：LM2020001），患者均知情同意。

1.2 PET/CT檢查 患者空腹6 h以上，檢查前血糖低于11.1 mmol/L，按照3.7～5.5 MBq/kg靜脈注射18FFDG（北京原子高科股份有限公司，放化純度>95%）。注射后60 min左右，應(yīng)用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀進(jìn)行圖像采集。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。PET采集5～6個(gè)床位，每個(gè)床位采集2 min，True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科副主任及以上職稱的醫(yī)師共同閱片，應(yīng)用北京麥迪克斯影像工作站進(jìn)行PET/CT圖像分析，必要時(shí)請(qǐng)第3名副主任醫(yī)師討論達(dá)成一致意見。根據(jù)2019年國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)方案對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行分期[1]：1期，MRI示股骨頭低信號(hào)帶，CT未見異常；2期，CT示骨硬化、局部骨質(zhì)疏松；3期，CT示軟骨下骨折，股骨頭塌陷；4期，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼改變及破壞。與鄰近相對(duì)正常區(qū)域股骨頭對(duì)比，觀察股骨頭壞死病變區(qū)域FDG代謝情況，測(cè)量病變最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。分析股骨頭壞死FDG代謝與分期、患者癥狀的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件，患者年齡、病變SUVmax的分布狀態(tài)以M（Qr）表示。應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不同分期股骨頭壞死SUVmax的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頭壞死的PET/CT表現(xiàn) 12例患者共22個(gè)股骨頭受累（累及雙側(cè)10例，單側(cè)2例），其中2期17個(gè)，3期5個(gè)，無1期或4期病變。PET/CT檢查前，5例患者表現(xiàn)為髖部、臀部間斷或持續(xù)疼痛、酸脹或不適1周～2個(gè)月，其中3例PET/CT檢查后1周內(nèi)行MRI檢查確診股骨頭壞死，見表1。

表1 12例股骨頭壞死的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

2期病變SUVmax中位值0.93（0.67～1.48），3期病變SUVmax中位值4.91（3.50～8.48）。不同分期的股骨頭病變SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.173，P<0.01）。與鄰近正常股骨頭區(qū)域?qū)Ρ龋?期病變均呈FDG代謝增高，高代謝位于溶骨性破壞區(qū)、高密度區(qū)或髖關(guān)節(jié)囊（圖1）；2期病變中5個(gè)FDG代謝增高，高代謝位于高密度區(qū)或其邊緣（圖2），12個(gè)病變FDG代謝未見增高（圖1）。4例（編號(hào)1～4）雙側(cè)股骨頭病變FDG代謝差異較大（圖1），高代謝側(cè)病變均為3期（SUVmax 4.52～9.13）；對(duì)側(cè)病變?yōu)? 期3 例（SUVmax 0.85～3.81），3 期1 例（SUVmax 2.49）。

圖1 男，55歲，雙側(cè)股骨頭壞死。CT示左側(cè)股骨頭變形，內(nèi)部見硬化（箭）及軟組織密度影（星號(hào)），髖關(guān)節(jié)間隙未見狹窄，符合3期改變（A）；PET/CT融合圖像示股骨頭病變FDG代謝不均勻增高，軟組織密度區(qū)代謝增高為著，SUVmax 9.13（星號(hào)），右側(cè)股骨頭見多發(fā)環(huán)狀稍高密度帶，符合2期改變，F(xiàn)DG代謝不高，SUVmax 0.85（箭頭，B）

圖2 男，25歲，雙側(cè)股骨頭壞死。CT（A）及PET/CT融合圖像（B）示雙側(cè)股骨頭環(huán)狀、條狀高密度帶，均符合2期改變，F(xiàn)DG代謝略增高，左側(cè)SUVmax 1.72，右側(cè)SUVmax 1.10（箭）

2.2 股骨頭壞死PET/CT與臨床對(duì)比 7例無癥狀患者的股骨頭壞死均為2期。5例髖部不適患者中，股骨頭壞死3期4例，2期1例，其中4例在15～36個(gè)月前行PET/CT檢查，當(dāng)時(shí)患者均未訴髖部疼痛等不適，但PET/CT可見股骨頭局部密度增高，符合2期股骨頭壞死表現(xiàn)，F(xiàn)DG攝取亦未見增高。

3 討論

3.1 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死的臨床特點(diǎn) 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死多累及雙側(cè)，男性多于女性。Ratcliffe等[2]分析100例（男48例，女52例）淋巴瘤化療后患者的臨床及MRI資料，診斷股骨頭壞死15例，其中雙側(cè)受累10例；男性總體發(fā)病率為20.8%，女性為9.6%。本研究中雙側(cè)股骨頭壞死10例（10/12），男性9例（9/12），與相關(guān)研究一致。Ratcliffe等[2]報(bào)道40%的股骨頭壞死無髖部癥狀，且均為1～2期病變。本研究結(jié)也發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死大部分（7/12）無癥狀，均為2期，有癥狀者中大部分（4/5）為3期。此外，本組4例雙側(cè)股骨頭壞死FDG代謝差異較大，表明雙側(cè)病變的發(fā)展并不同步，單側(cè)受累的股骨頭壞死可能發(fā)展為雙側(cè)病變，需要隨訪觀察。

3.2 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死的PET/CT表現(xiàn) 本研究顯示：股骨頭壞死的不同階段FDG代謝水平有差異，與鄰近正常股骨頭部位對(duì)比，3期病變代謝均增高，而2期病變僅少部分（5/22）代謝增高。股骨頭壞死SUVmax中位值3期病變高于2期病變，該差異與股骨頭壞死不同階段的病理生理改變有關(guān)。股骨頭壞死早期為骨細(xì)胞和骨髓壞死，F(xiàn)DG代謝不高；隨著壞死組織周圍骨質(zhì)修復(fù)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織生長(zhǎng)，F(xiàn)DG代謝顯著增高；晚期軟骨下骨折、關(guān)節(jié)面塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎亦可促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)、增生，導(dǎo)致FDG代謝增高[9]。因而，通過顯示股骨頭壞死的形態(tài)及FDG代謝情況，PET/CT能夠在一定程度上反映其病理生理過程。

3.3 PET/CT的臨床應(yīng)用 PET/CT可以診斷無癥狀性股骨頭壞死。中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南推薦股骨頭壞死高危人群或臨床表現(xiàn)為髖部疼痛者進(jìn)行髖部X線檢查，仍然無法診斷者行MRI檢查[1]。盡管淋巴瘤患者屬于股骨頭壞死的高危人群，但對(duì)所有無癥狀的淋巴瘤患者行髖部X線或MRI檢查的可行性、檢查時(shí)間、頻次選擇等問題均需要綜合考慮，而如果僅對(duì)已有髖部癥狀的患者進(jìn)行X線或MRI檢查，部分股骨頭壞死已經(jīng)比較嚴(yán)重，失去保髖治療的機(jī)會(huì)。18FFDG PET/CT已成為大部分淋巴瘤患者初始分期、療效評(píng)估及再分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的重要檢查方法[6]。PET/CT容易檢出FDG代謝增高的股骨頭壞死，并且不難與淋巴瘤浸潤(rùn)鑒別，前者CT呈高密度或伴囊變、塌陷；后者多見軟組織腫塊，而無明顯骨質(zhì)破壞[10-11]。對(duì)于FDG代謝不高的股骨頭壞死則需避免漏診，尤其是對(duì)于無癥狀患者。Barille等[12]回顧性分析22例由于其他原因行盆腔CT后確診股骨頭壞死患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的CT診斷報(bào)告對(duì)于股骨頭壞死的漏診率高達(dá)89%。本組有癥狀的4例患者在既往PET/CT檢查中發(fā)現(xiàn)了無癥狀性2期股骨頭壞死，而當(dāng)時(shí)的PET/CT報(bào)告均未給予診斷。因此，應(yīng)用PET/CT評(píng)估淋巴瘤時(shí)，需觀察雙側(cè)股骨頭的密度、形態(tài)及代謝改變，尋找股骨頭壞死的征象，為患者贏得早期治療的機(jī)會(huì)。

股骨頭壞死的演變存在個(gè)體差異，影像學(xué)檢查有助于預(yù)測(cè)股骨頭壞死的預(yù)后，以更好地指導(dǎo)臨床治療，幫助患者選擇適宜的生活方式[13-15]。Karimova等[13]回顧性分析80例兒童及青少年患者血液系統(tǒng)疾病伴發(fā)股骨頭壞死的臨床資料及MRI圖像，發(fā)現(xiàn)病變大小是評(píng)估預(yù)后的最佳指標(biāo)，病變超過股骨頭30%的患者很可能發(fā)生進(jìn)展，需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Kubota等[14]報(bào)道18F-氟化鈉PET/CT顯像以SUVmax 6.45為閾值，預(yù)測(cè)股骨頭壞死發(fā)生塌陷的敏感度、特異度分別為0.80、0.92。本組病例中股骨頭壞死的演變存在個(gè)體差異，由于病例較少，未進(jìn)行深入探索。

3.4 本研究的局限性 本研究為回顧性分析，納入病例較少，存在選擇偏倚。此外，僅少部分入組患者在PET/CT提示股骨頭壞死后才行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，其余大部分患者均無同期MRI檢查結(jié)果，因而無法診斷1期股骨頭壞死，未能評(píng)估18F-FDG PET/CT對(duì)于1期股骨頭壞死的診斷價(jià)值。

總之，淋巴瘤化療后發(fā)生的股骨頭壞死大多累及雙側(cè)，3期病變FDG代謝增高，伴有髖部疼痛等不適癥狀；2期病變大部分FDG代謝不高，亦無癥狀。PET/CT在評(píng)估淋巴瘤的同時(shí)，有助于診斷股骨頭壞死。