COOK宮頸擴(kuò)張球囊和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦引產(chǎn)中的應(yīng)用對(duì)比

江梅花 陳先俠

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院（合肥230000）

妊娠期高血壓疾病是妊娠合并血壓增高的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%，是全世界孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。而子癇前期-子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一［2］。妊娠期高血壓是疾病的早期狀態(tài)，及時(shí)終止妊娠能夠預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生。采取適當(dāng)?shù)姆椒ńK止妊娠能夠有效降低剖宮產(chǎn)率以及不良并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分＜6 分常用的促宮頸成熟方法是COOK 子宮頸擴(kuò)張球囊（CCRB）和欣普貝生。國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于兩種引產(chǎn)方式的推薦存在差異［3-6］。DURO 等［3］研究顯示欣普貝生較CCRB 晚期妊娠引產(chǎn)時(shí)間短，且安全性相近。國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究［4-6］均顯示CCRB 較欣普貝生更有效且安全性高。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究主體是無(wú)并發(fā)癥且平均孕周＞40 周的孕婦，對(duì)于妊娠期高血壓孕婦引產(chǎn)的針對(duì)性研究很少。對(duì)于宮頸不成熟的妊娠期高血壓孕婦，如何選擇合適的引產(chǎn)方式，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率是至關(guān)重要的。本研究通過(guò)對(duì)比CCRB和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦中引產(chǎn)的安全性和有效性，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2020年9月我院收治的175 例妊娠期高血壓孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為妊娠期高血壓，診斷參考妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）［2］、孕周為37 ～40 周、單胎頭位、有引產(chǎn)指征［7］、胎膜完整、NST 和（或）OCT 正常、宮頸Bishop 評(píng)分＜6 分、非瘢痕子宮、無(wú)陰道炎、無(wú)陰道試產(chǎn)、COOK球囊及欣普貝生使用禁忌癥、無(wú)肝腎血液異常以及無(wú)法解釋的頭痛頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用了COOK球囊+欣普貝生兩種引產(chǎn)方式。由主治及以上醫(yī)師根據(jù)孕婦B超及宮頸Bishop 評(píng)分［8］情況綜合評(píng)估，建議使用欣普貝生或COOK 球囊引產(chǎn)，孕婦在知情同意后選擇其中一種引產(chǎn)方式，引產(chǎn)前后均由專人進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。175 例孕婦中有7 例孕婦先后使用了COOK球囊和欣普貝生兩種引產(chǎn)方式，最終納入168 例孕婦，其中COOK 球囊組104例，欣普貝生組64例。

1.2 方法

1.2.1 COOK 球囊引產(chǎn)每晚約8 時(shí)孕婦排空膀胱后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后窺陰器暴露宮頸，將CCRB（美國(guó)庫(kù)克公司，型號(hào)：J-SOS-100500）兩球囊端均置入宮頸（胎盤對(duì)側(cè)），紅色導(dǎo)管注入U(xiǎn) 球囊生理鹽水20 mL，去除窺陰器，行陰道檢查確認(rèn)球囊置入宮頸管內(nèi)，輕拉導(dǎo)管直至V 球囊位于宮頸外口，綠色導(dǎo)管注入V 球囊20 mL，同法分次注入兩球囊各至80 mL 生理鹽水，確認(rèn)無(wú)陰道流血、流液，尾端固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，回病房后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)30 min。注意觀察孕婦有無(wú)不適反應(yīng)，若出現(xiàn)孕婦出現(xiàn)不適、強(qiáng)直宮縮或胎膜自破者，立即取出，否則次晨8 時(shí)取出CCRB，再次行Bishop 評(píng)分，予簽署知情同意書后行人工破膜，人工破膜后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)正常1 h 后，無(wú)產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)者予靜滴縮宮素引產(chǎn)。縮宮素2.5 U 加入乳酸鈉林格氏液500 mL 內(nèi)，8 滴/min，根據(jù)宮縮情況調(diào)整速度直至宮縮規(guī)律。

1.2.2 欣普貝生引產(chǎn)孕婦排空膀胱，外陰消毒后將欣普貝生（英國(guó)CTS 公司）10 mg 生理鹽水潤(rùn)濕后橫置于陰道后穹窿，臥床休息30 min，有規(guī)律宮縮后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意觀察宮縮及胎心情況。取藥指證：子宮過(guò)度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮頸成熟、胎膜早破、臨產(chǎn)或孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（嚴(yán)重惡心嘔吐，心動(dòng)過(guò)速等），置藥滿24 h 未臨產(chǎn)。產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)者予靜滴縮宮素引產(chǎn)，方法同CCRB 組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引產(chǎn)效果評(píng)估主要從宮頸成熟度及產(chǎn)程進(jìn)展兩方面比較。采用宮頸Bishop 評(píng)分評(píng)估宮頸成熟度，Bishop 評(píng)分提高＞3 或12 h 內(nèi)臨產(chǎn)分娩定義為顯效；≥2 分為有效；＜2 分為無(wú)效，總有效率=顯效率+有效率［4］。觀察兩組干預(yù)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、干預(yù)至陰道分娩時(shí)間。

1.3.2 引產(chǎn)安全性評(píng)估各時(shí)間段血壓變化情況：干預(yù)前、臨產(chǎn)后、分娩后及產(chǎn)后3 d 的收縮壓和舒張壓的比較；兩組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及不良并發(fā)癥及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組孕婦年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、經(jīng)產(chǎn)婦比例、引產(chǎn)前血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

參數(shù)CCRB 組 欣普貝生組t/χ2值P 值年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）孕次（次）經(jīng)產(chǎn)婦［例（%）］引產(chǎn)前血壓（mmHg）收縮壓舒張壓29.70±4.56 39.44±1.08 28.72±3.46 1.79±1.09 23（21.3）144.31±8.79 93.86±7.58 29.62±4.41 39.31±1.10 28.50±3.55 1.66±0.94 12（17.4）144.73±8.13 94.73±6.53 0.116 0.780 0.394 0.810 0.405-0.318-2.192 0.908 0.436 0.694 0.419 0.525 0.751 0.530

2.2 兩組宮頸成熟情況比較欣普貝生促宮頸成熟效果優(yōu)于CCRB 組。欣普貝生組引產(chǎn)前宮頸成熟度低于CCRB 組（P＜0.05），但兩組引產(chǎn)后宮頸成熟度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組促宮頸成熟的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且欣普貝生組促宮頸成熟的顯效率明顯優(yōu)于CCRB組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組宮頸成熟情況比較Tab.2 Comparison of cervical maturity between the two groups 例（%）

2.3 兩組分娩情況比較欣普貝生12 h 內(nèi)引產(chǎn)效果優(yōu)于CCRB，24 h 內(nèi)分娩率低于CCRB。欣普貝生組干預(yù)至12 h 內(nèi)陰道分娩率高于CCRB 組，但24 h 內(nèi)分娩低于CCRB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組干預(yù)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程和產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組分娩情況比較Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

表3 兩組分娩情況比較Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

注：*采用Fisher 精確檢驗(yàn)

干預(yù)至臨產(chǎn)時(shí)間（h）第一產(chǎn)程（h）第二產(chǎn)程（h）總產(chǎn)程（h）干預(yù)至陰道分娩［例（%）］12 h 內(nèi)24 h 內(nèi)產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)CCRB 組13.62±4.84 7.33±6.03 0.68±0.44 7.40±4.16 4（4.8）72（85.7）1（1.2）20（19.2）欣普貝生組12.56±4.02 7.03±5.22 0.80±0.57 7.87±5.57 15（30.6）36（73.5）0（0）15（23.4）t/χ2值1.967 0.285-1.188-0.509 22.900 5.017 0.482 P 值0.051 0.776 0.238 0.612＜0.001 0.025 0.500*0.487

2.4 兩組血壓波動(dòng)情況比較欣普貝生臨產(chǎn)后較CCRB 易引起較大的血壓波動(dòng)CCRB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組分娩后及產(chǎn)后3 d血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血壓波動(dòng)情況比較Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

表4 兩組血壓波動(dòng)情況比較Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

產(chǎn)后波動(dòng)最大值（mmHg） 分娩后血壓（mmHg） 產(chǎn)后3 d 血壓（mmHg）縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓組別CCRB 組欣普貝生組t 值P 值臨收146.31±11.92 156±14.49-2.986 0.003 94.87±9.93 99.98±11.55-3.509 0.001 143.58±9.35 145.33±7.48 0.224 0.268 94.37±7.99 96.92±9.71-1.556 0.123 123.75±11.61 74.93±8.64 1.535 0.127 74.93±8.64 72.96±8.17 1.293 0.198

2.5 兩組不良反應(yīng)及母嬰結(jié)局情況兩組胎兒窘迫、羊水Ⅱ/Ⅲ°污染、急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、急產(chǎn)、胎盤早剝、重度子癇前期、新生兒窒息、新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。欣普貝生組5 例出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，4 例取出后胎心可恢復(fù)正常，1例因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar 評(píng)分正常。CCRB 組未出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)/過(guò)頻，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不良并發(fā)癥及新生兒情況Tab.5 Adverse complications and neonatal conditions例（%）

3 討論

妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善圍產(chǎn)結(jié)局［2］。妊娠期高血壓可能是遠(yuǎn)期血管和代謝改變的開始階段，也可能子癇前期的早期癥狀［9］。及時(shí)終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。對(duì)于藥物控制血壓良好的孕婦，臨床上也不建議40 周后繼續(xù)妊娠［2］。對(duì)于宮頸不成熟的妊娠期高血壓孕婦，選擇合適的引產(chǎn)方式，能夠降低剖宮產(chǎn)率和孕婦近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

宮頸成熟度是引產(chǎn)能否成功的決定性因素［10］。研究顯示經(jīng)產(chǎn)婦Bishop 評(píng)分＞7 分時(shí)引產(chǎn)成功率可達(dá)97.3%，評(píng)分＜3 分時(shí)引產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，剖宮產(chǎn)率也隨之增加［11］。宮頸成熟受前列腺素控制，在分娩過(guò)程中，前列腺素通過(guò)許多不同的機(jī)制來(lái)刺激宮頸重塑和子宮收縮。CCRB 等機(jī)械性方法是通過(guò)促進(jìn)局部釋放內(nèi)源性前列腺素起作用。宮頸成熟最常用的藥理學(xué)方法是給予外源性前列腺素（地諾前列酮PEG2 或米索前列醇PEG1）［12-13］。由于催產(chǎn)素并不直接參與宮頸成熟過(guò)程，因此不被認(rèn)為是促進(jìn)宮頸成熟的有效藥物。本研究中，欣普貝生組（地諾前列酮）引產(chǎn)前宮頸成熟度（3.37 ± 0.61）低于CCRB 組（3.69 ± 0.79），可能是對(duì)于宮頸Bishop ＜4 分的孕婦，臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性建議使用欣普貝生導(dǎo)致。但兩組引產(chǎn)后宮頸評(píng)分和總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且欣普貝生促宮頸成熟的顯效率和12 h 內(nèi)陰道分娩率明顯高于CCRB。因此不難推斷出，在對(duì)于宮頸成熟度較低的孕婦，采用欣普貝生能夠更快地達(dá)到引產(chǎn)目的。但是CCRB 組24 h 內(nèi)陰道分娩率高于新普貝生組，與CROMI 等［14-15］研究相符?？赡芘c欣普貝生的半衰期短、12 h 后殘存于陰道內(nèi)的藥物濃度降低有關(guān)，從而導(dǎo)致宮縮減弱，而CCRB 組多配伍縮宮素，故12 h 后有效宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究［4-6］均傾向于CCRB 更加有效，SCISCIONE等［16］研究提出CCRB 與其他引產(chǎn)方式如米索前列醇、欣普貝生效果相當(dāng)，DURO 等［3，12-13，17］研究顯示欣普貝生較CCRB 更加有效。由于研究的樣本量較小造成了各種差異，但大多數(shù)研究對(duì)于兩組促宮頸成熟的總有效率是統(tǒng)一的，本研究后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究。

無(wú)論采取哪種方式引產(chǎn)，安全性是最重要的考量標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中，兩組干預(yù)前、分娩后及產(chǎn)后3 d 血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但欣普貝生在臨產(chǎn)后血壓波動(dòng)最大值明顯高于CCRB 組，可能是由于殘留宮頸的外源性前列腺素以及機(jī)體自身產(chǎn)生的前列腺素的協(xié)同作用，導(dǎo)致強(qiáng)有力的宮縮刺激，從而導(dǎo)致血壓較高。CCRB 組1 例發(fā)展成重度子癇前，新普貝生組發(fā)生2 例，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究欣普貝生組5 例出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，1 例因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)分正常。CCRB組未出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)/過(guò)頻，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。JOZWIAK 等［18］研究表明，與欣普貝生相比，CCRB 可以降低子宮快速收縮的風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)內(nèi)研究大致相符［5-6］。MOZURKEWICH 等［19］的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提出，使用機(jī)械方法感染的比率增加。MACKEEN 等［20］研究未發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械方法會(huì)導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率增加。本研究CCRB 組兩例發(fā)生急性絨毛膜羊膜炎，欣普貝生組未出現(xiàn)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兩者安全性的研究，多數(shù)認(rèn)為CCRB 更加安全，因?yàn)樾榔肇惿鷷?huì)引起子宮過(guò)度刺激，導(dǎo)致胎心監(jiān)護(hù)異常，引起孕婦的不安。但國(guó)內(nèi)外研究均顯示欣普貝生除了能引起子宮過(guò)度刺激癥狀，余不良并發(fā)癥與CCRB相當(dāng)［21］，但CCRB 普遍被認(rèn)為與急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生有關(guān)。兩種引產(chǎn)方式有利有弊，在臨床工作中需掌握適應(yīng)證及禁忌證，減少醫(yī)源性的傷害，后期擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制人為因素的影響，兩種引產(chǎn)方式的安全性比較會(huì)更有說(shuō)服力。

綜上所述，CCRB 和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦中的引產(chǎn)均具有高效、安全性等特點(diǎn)，對(duì)于宮頸評(píng)分較低的孕婦，欣普貝生促宮頸成熟效果更佳，但在使用過(guò)程中可能會(huì)引起子宮過(guò)度刺激，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心，掌握取藥時(shí)機(jī)，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。