有效切削光學(xué)區(qū)的差異對(duì)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)后高階像差的影響

馮雨 趙慶新 賈新萍

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院眼科（河南新鄉(xiāng)453000）

屈光性角膜激光手術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，技術(shù)已經(jīng)日趨成熟。其中角膜表層激光切削術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，因其安全性一直受到屈光手術(shù)醫(yī)師的青睞。而結(jié)合智能脈沖技術(shù)的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（smart pulse technology-transepithelial photorefractive keratectomy，SPT-Trans PRK）是現(xiàn)階段先進(jìn)的角膜表層切削手術(shù)方式之一［1］。高階像差的存在，一直對(duì)屈光性激光手術(shù)后的視覺(jué)效果產(chǎn)生影響，故對(duì)于如何減少優(yōu)化高階相差對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響是現(xiàn)階段屈光手術(shù)研究的重點(diǎn)。而近視度數(shù)與有效切削光區(qū)大小的選擇，對(duì)于術(shù)后高階像差的影響卻鮮見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)采取不同的有效切削光學(xué)區(qū)，來(lái)觀察和研究個(gè)性化的角膜地形圖引導(dǎo)的SPT-Trans PRK 術(shù)后的視覺(jué)效果和高階像差的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年7月間在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院眼科行角膜地形圖引導(dǎo)的SPTTrans PRK的近視患者127例（203眼）為研究對(duì)象，男79 例，女48 例，年齡18 ～39 歲，裸眼視力（0.87±0.3）logMAR，等效球鏡度數(shù)（-4.76 ± 1.30）D，眼壓（14.57±2.59）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），中央角膜厚度（535.56 ± 33.46）μm。按照隨機(jī)原則，并根據(jù)等效球鏡度數(shù)，分為低度近視（≤-3.00 D）79 眼為A 組，設(shè)定手術(shù)中有效切削光學(xué)區(qū)為6.3 mm 共27 眼，設(shè)為A6.3 組；有效切削光學(xué)區(qū)為6.7 mm 共26 眼，設(shè)為A6.7 組；有效切削光學(xué)區(qū)為7.0 mm 共26眼，設(shè)為A7.0 組。中度近視（-3.00 D ～-6.00 D）65 眼為B 組，有效切削光學(xué)區(qū)為6.3 mm 共22 眼，設(shè)為B6.3 組；有效切削光學(xué)區(qū)為6.7 mm 共22 眼，設(shè)為B6.7 組；有效切削光學(xué)區(qū)為7.0 mm 共21 眼，設(shè)為B7.0 組。高度近視（＞-6.00 D）59 眼為C 組，光學(xué)區(qū)為6.3 mm 共20 眼，設(shè)為C6.3 組；有效切削光學(xué)區(qū)為6.5 mm 共20 眼，設(shè)為C6.5 組；有效切削光學(xué)區(qū)為6.8 mm 共19 眼，設(shè)為C6.8 組。檢查并比較各組病例手術(shù)前以及手術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的裸眼視力、最佳矯正視力、角膜前表面的球差、慧差、三葉草像差及總高階像差。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18 ～30歲；（2）最佳矯正視力≥0.8；（3）屈光度穩(wěn)定2年以上，即每年度數(shù)增長(zhǎng)不超過(guò)-0.50 D；（4）軟性角膜接觸鏡停戴2 周以上，硬性角膜接觸鏡者停戴4 周以上；（5）為減少眼部其他數(shù)據(jù)差異對(duì)角膜高階像差的影響，選取暗瞳直徑≤6.5 mm、有效切削光區(qū)選擇6.3 ～7.0 mm 的患者納入研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）眼部活動(dòng)性病變者；（2）青光眼、視網(wǎng)膜脫離、圓錐角膜等眼部疾病者；（3）并發(fā)全身性疾病者，如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等；（4）瘢痕體質(zhì)［2］。

1.3 主要設(shè)備采用德國(guó)SCHWIND AMARIS 500RS準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)。配合Sirius 角膜地形圖系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過(guò)軟件分析角膜地形圖并三維重建，選擇特有的引導(dǎo)消高階像差的CW 模式的個(gè)性化手術(shù)方案。

1.4 術(shù)前檢查及手術(shù)方法術(shù)前檢查：眼部常規(guī)檢查包括眼前節(jié)裂隙燈檢查，眼底檢查，眼壓；屈光方面檢查包括裸眼視力、主客觀驗(yàn)光（電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、試鏡）、最佳較正視力、角膜地形圖。

手術(shù)方法：面部常規(guī)消毒并沖洗結(jié)膜囊，表面麻醉2 次后行手術(shù)治療，有效切削光學(xué)區(qū)根據(jù)患者分組情況選取預(yù)設(shè)定光區(qū)，激光切削后常規(guī)采用平衡鹽溶液（0-4 度）沖洗角膜基質(zhì)床，術(shù)后配戴-0.50 DS 軟性角膜繃帶鏡，并佩戴透明透氣眼罩保護(hù)眼部［3］。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月檢測(cè)指標(biāo)：裸眼視力、最佳較正視力、角膜前表面的球差、慧差、三葉草像差及總高階像差［4-5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析（多組間兩兩比較選擇q檢驗(yàn)）。使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力情況（1）203 眼均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；（2）術(shù)后達(dá)到及超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力199 眼，有效率98.03%；（3）低于術(shù)前矯正視力者4 眼，其中2 眼為高度近視6.3 mm組，1 眼為低度近視6.3 mm 組，1 眼為中度近視6.7 mm 組，各組間視力情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 高階像差所有病例術(shù)后角膜前表面的球差、慧差、三葉草差、總高階像差均較術(shù)前有明顯升高（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Fig.1 The comparison of higher order aberrations by SPTTrans PRK between before and after surgery ±s，L/μm

表1 術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Fig.1 The comparison of higher order aberrations by SPTTrans PRK between before and after surgery ±s，L/μm

組別術(shù)前術(shù)后t值P值球差0.251±0.174 0.329±0.132 5.088 4＜0.001慧差0.239±0.113 0.297±0.141 4.573 3＜0.001三葉草差0.106±0.037 0.154±0.016 16.965 3＜0.001總高階像差0.583±0.152 0.762±0.178 10.895 8＜0.001

2.3 低度近視組中（A組）高階像差分組比較A6.3組分別與A6.7 組和A7.0 組比較，球差、慧差和總高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是，A6.7 組與A7.0 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組的三葉草像差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 A 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.2 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of low myopia group ±s，L/μm

表2 A 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.2 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of low myopia group ±s，L/μm

組別A6.3 組A6.7 組A7.0 組F 值P 值球差術(shù)前0.233±0.129 0.283±0.140 0.262±0.107 7.136 2 0.001 4術(shù)后0.453±0.165 0.323±0.127 0.335±0.119慧差術(shù)前0.193±0.148 0.233±0.116 0.212±0.087 4.075 8 0.020 8術(shù)后0.398±0.219 0.283±0.174 0.274±0.122三葉草差術(shù)前0.095±0.027 0.099±0.015 0.089±0.023 2.353 2 0.102 0術(shù)后0.102±0.032 0.113±0.026 0.098±0.017總高階像差術(shù)前0.597±0.128 0.574±0.121 0.603±0.172 3.664 7 0.300 2術(shù)后0.717±0.153 0.612±0.176 0.593±0.208

2.4 中度近視組中（B組）高階像差分組比較B6.3組分別與B6.7 組和B7.0 組比較，球差、慧差和總高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是，B6.7組與B7.0 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組的三葉草像差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 B 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.3 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of middle myopia group ±s，L/μm

表3 B 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.3 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of middle myopia group ±s，L/μm

組別 術(shù)前球差術(shù)后 術(shù)前慧差術(shù)后 術(shù)前三葉草差術(shù)后 術(shù)前總高階像差術(shù)后B6.3 組0.241±0.1160.457±0.1330.272±0.1150.402±0.1210.092±0.0110.106±0.0330.553±0.1570.722±0.112 B6.7 組B7.0 組F 值P 值0.266±0.163 0.247±0.127 4.279 5 0.001 8 0.372±0.171 0.336±0.106 0.209±0.172 0.231±0.117 3.736 8 0.029 4 0.316±0.154 0.311±0.084 0.109±0.014 0.094±0.022 0.743 7 0.479 5 0.098±0.016 0.094±0.023 0.582±0.206 0.591±0.134 3.905 3 0.025 3 0.649±0.084 0.624±0.155

2.5 高度近視組中（C組）高階像差分組比較C6.3組分別與C6.5 組和C6.8 組比較，球差、慧差和總高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是，C6.5組與C6.8 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組的三葉草像差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 C 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.4 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of high myopia group ±s，L/μm

表4 C 組不同有效切削光學(xué)區(qū)術(shù)前術(shù)后角膜高階像差值比較Tab.4 The comparison of higher order aberrations among different ablation zone diameter groups of high myopia group ±s，L/μm

組別 術(shù)前球差術(shù)后 術(shù)前慧差術(shù)后 術(shù)前三葉草差術(shù)后 術(shù)前總高階像差術(shù)后C6.3 組C6.5 組C6.8 組F 值P 值0.271±0.104 0.252±0.151 0.293±0.133 4.394 7 0.016 9 0.487±0.104 0.411±0.166 0.379±0.118 0.233±0.168 0.257±0.199 0.251±0.175 3.764 9 0.029 2 0.441±0.103 0.364±0.145 0.341±0.106 0.113±0.012 0.107±0.021 0.094±0.014 2.609 5 0.082 5 0.110±0.013 0.096±0.025 0.105±0.019 0.516±0.194 0.539±0.225 0.568±0.167 3.542 3 0.035 6 0.739±0.221 0.617±0.112 0.635±0.105

3 討論

屈光性角膜激光手術(shù)自20 世紀(jì)80年代問(wèn)世以來(lái)，取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察與隨訪，證明其是有效和安全的。現(xiàn)已發(fā)展衍化出多種激光手術(shù)方式，其中結(jié)合智能脈沖技術(shù)的SPTTrans PRK 是一種優(yōu)化的角膜表層激光切削術(shù)，因其特點(diǎn)受到越來(lái)越多的屈光手術(shù)醫(yī)師的接受和認(rèn)可［6］，該手術(shù)方式是由傳統(tǒng)的角膜上皮準(zhǔn)分子激光表層切削術(shù)（transepithelial photorefractive keratectomy，Trans PRK），增加了智能脈沖技術(shù)（Smart Pulse Technology，SPT）來(lái)優(yōu)化實(shí)現(xiàn)的［7］。與Trans PRK相比較，SPT-Trans PRK 既繼承了其角膜表層激光切削手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全性高，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單快捷。全程對(duì)角膜無(wú)任何接觸，并且無(wú)負(fù)壓壓迫和吸引。幾乎不會(huì)破壞角膜基質(zhì)中分布的三叉神經(jīng)纖維［8］，更加符合角膜生態(tài)和生物力學(xué)。SPT 技術(shù)可以精準(zhǔn)定位激光脈沖的發(fā)射角度，并且精確恒定激光間距，這樣可以優(yōu)化激光切削效果，讓術(shù)后角膜基質(zhì)床更光滑平順，促進(jìn)術(shù)后角膜上皮修復(fù)速度。有研究［9］表明，SPT 輔助的Trans PRK，電鏡下觀察切削的角膜基質(zhì)床可見(jiàn)基質(zhì)表面更加均一光滑，這就可以加快術(shù)后角膜上皮修復(fù)速度和術(shù)后視力恢復(fù)速度。

現(xiàn)如今對(duì)屈光手術(shù)的要求，已經(jīng)從單純的看得清晰，變?yōu)楦又匾暫完P(guān)注視覺(jué)質(zhì)量［10］。傳統(tǒng)的屈光手術(shù)只是矯正近視、遠(yuǎn)視和散光的低階像差。而像球差、慧差、三葉草像差等高階像差。傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)往往無(wú)能為力，甚至導(dǎo)致術(shù)后高階像差的增大，而這正是術(shù)后患者視覺(jué)效果不佳的主要原因。為了控制術(shù)后的高階像差的增加，優(yōu)化高階像差的個(gè)性化手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［11］。角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化的SPT-Trans PRK，通過(guò)Sirius 系統(tǒng)，優(yōu)化和改善術(shù)后角膜的高階像差，進(jìn)而提升術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量［12］。高階像差主要來(lái)源于角膜像差，正常的角膜形態(tài)是中央?yún)^(qū)域曲率高，由中央至周邊曲率逐漸降低的，并且總體形態(tài)呈水平橢圓形的非球面結(jié)構(gòu)。JUN 等［13-14］認(rèn)為，通過(guò)切削角膜中央光學(xué)區(qū)來(lái)矯正近視的，切削后會(huì)造成角膜中央?yún)^(qū)平坦，而角膜周邊區(qū)相對(duì)陡峭，改變?cè)瓉?lái)的非球面形態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后球差增大。曹麗君等［15］認(rèn)為，Trans PRK 術(shù)后角膜總高階像差、球差和垂直慧差比術(shù)前均有顯著性增加，這一點(diǎn)與其他類似研究結(jié)果相符［16］。與PRK、Trans PRK、LASEK及Epi-LASIK 等表層手術(shù)相比較，SPT-Trans PRK 術(shù)后引入的術(shù)源性高階像差是相對(duì)較小的［17］，但仍然導(dǎo)致高階像差的增加。

本文通過(guò)設(shè)定不同的有效切削光學(xué)區(qū)，來(lái)探討其對(duì)術(shù)后高階像差的影響效果。根據(jù)既往研究［18］，屈光手術(shù)中有效切削光學(xué)區(qū)應(yīng)常規(guī)＞6.3 mm，以保證術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。同時(shí)在保證視覺(jué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，本著節(jié)省角膜組織的原則，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中低度近視設(shè)定為有效切削光區(qū)不超過(guò)7 mm，高度近視不超過(guò)6.8 mm。故低度近視組和中度近視組中，設(shè)定6.3 mm、6.7 mm 和7.0 mm 三個(gè)，高度近視組設(shè)定6.3 mm、6.5 mm 和6.8 mm 三個(gè)由于角膜表層激光術(shù)后，角膜上皮以及角膜基質(zhì)均需要時(shí)間修復(fù)，理論上需要3 ～6 個(gè)月的時(shí)間才能達(dá)到比較穩(wěn)定的狀態(tài)。所以，本研究采用術(shù)后6 個(gè)月的角膜檢測(cè)數(shù)據(jù)作為觀察指標(biāo)。JIANG 等［19-20］研究表明，高階像差的增加與有效切削光學(xué)區(qū)的大小呈負(fù)相關(guān)性。但有效切削光學(xué)區(qū)的選擇，在不同的近視度數(shù)，是否對(duì)術(shù)后高階像差有所影響，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。所以，為盡可能的減少度數(shù)差異和切削量不同對(duì)高階像差的影響，故設(shè)定為低中高近視三組來(lái)分別觀察研究。本文研究發(fā)現(xiàn)，SPT-Trans PRK 術(shù)后必然會(huì)造成高階像差的增加。其中在中低度近視組中，采取6.3 mm 有效切削光區(qū)，高階像差增加明顯。而采取擴(kuò)大光區(qū)的辦法，能明顯的減少高階像差的增加值，但采取6.7 mm光區(qū)和7 mm 的光區(qū)，高階像差的改善沒(méi)有明顯差別，推測(cè)在中低度近視激光切削中，光區(qū)超過(guò)6.7后，對(duì)角膜旁中央?yún)^(qū)以及周邊切削量較小，故對(duì)高階像差的影響不明顯，同樣結(jié)果也體現(xiàn)在高度近視組中，所以從各組結(jié)果來(lái)分析，對(duì)于中低度近視，盡量選擇6.7 ～7.0 mm 的光區(qū)，對(duì)于高度近視，盡量選擇6.5 ～6.8 mm 的光區(qū)，這樣既可以減少激光切削量，節(jié)省角膜組織，又可以達(dá)到有效地改善術(shù)后高階像差的目的。而三葉草像差，可能因?yàn)閿?shù)值較小的原因，采取不同的有效光區(qū)，各組之間仍沒(méi)有顯著差異。但以上各種結(jié)果，考慮到仍受到各種干擾因素的影響，比如手術(shù)時(shí)患者的體位和頭位、術(shù)中眼球的位置及旋轉(zhuǎn)、術(shù)中配合程度、激光手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短的影響、環(huán)境變化，術(shù)后角膜上皮愈合狀況以及生物力學(xué)的作用等［21-22］還需進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)論證。另一方面，在有效切削光學(xué)區(qū)及近視度數(shù)范圍限定的情況下，暗瞳大小以及角膜曲率的不同，是否也對(duì)術(shù)后高階像差的變化產(chǎn)生影響，是下一步的研究的方向。

綜上所述，SPT-Trans PRK 矯正近視是安全有效的，避免選擇過(guò)小或者過(guò)大的有效切削光區(qū)，既節(jié)省角膜組織，又可以顯著改善術(shù)后高階像差。