單純超聲及超聲與X線雙重引導(dǎo)在二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

李葉丹，逄坤靜，徐 楠，王 浩

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,國(guó)家心血管病中心,心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,阜外醫(yī)院超聲科,北京 100037;*通訊作者,E-mail:597330958@qq.com)

二尖瓣狹窄目前主要采用介入手術(shù)行球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，但是二尖瓣患者由于其病變部位的特殊性，該術(shù)式目前主要采用X線和超聲的雙重引導(dǎo)，其原因在于X線本身無(wú)法顯示球囊擴(kuò)張前后二尖瓣的形態(tài)學(xué)變化及擴(kuò)張效果，因此有時(shí)會(huì)造成過(guò)度擴(kuò)張而形成二尖瓣關(guān)閉不全及反流現(xiàn)象的形成[1,2]。而超聲對(duì)心臟瓣膜及腱索顯示較為清楚，能夠良好地判定術(shù)前術(shù)后的二尖瓣情況，由此避免了上述情況的發(fā)生[3]。但X線對(duì)導(dǎo)絲導(dǎo)管都能良好地顯示，因此此術(shù)式多采用將兩者結(jié)合的方式。但是術(shù)中放射線對(duì)醫(yī)生及患者均有輻射損傷，而且對(duì)比劑有引起過(guò)敏和腎臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了克服上述缺點(diǎn)并充分發(fā)揮超聲的優(yōu)勢(shì)，本研究擬對(duì)二尖瓣狹窄的患者單純采用超聲引導(dǎo)來(lái)進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，比較兩者的效果差異。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2016年1月至2020年12月收治的32例二尖瓣狹窄患者，本研究獲得阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：2017-880，患者均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者均分為研究組和對(duì)照組各16例，研究組男女各8例，年齡20-65歲，平均年齡(36.5±7.3)歲；對(duì)照組男性7例，女性9例，年齡21-65歲，平均年齡(37.8±6.8)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可納入：①結(jié)合臨床表現(xiàn)與多種影像學(xué)表現(xiàn)確診為中、重度二尖瓣狹窄；②采用CDFI顯示患者的二尖瓣膜尚具有功能且無(wú)嚴(yán)重鈣化；③無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)及明顯的脊柱畸形；④無(wú)對(duì)碘過(guò)敏者；⑤超聲心動(dòng)圖二尖瓣Wilkins評(píng)分≤8分；⑥存在外科手術(shù)禁忌證或外科高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀明顯的二尖瓣狹窄患者；⑦靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓>50 mmHg，有妊娠要求的患者。滿足以下幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)者需排除：①處于風(fēng)濕活動(dòng)期的患者；②左房?jī)?nèi)有血栓形成者；③有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常；④瓣葉嚴(yán)重變形卷曲，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重融合，瓣葉中量以上反流；⑤對(duì)碘劑過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 研究組患者操作方法 所有入選患者均在單純超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，由心內(nèi)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師共同配合完成，工作經(jīng)驗(yàn)均大于5年?；颊呷⊙雠P位，對(duì)患者穿刺點(diǎn)行局部麻醉，其后行局部消毒、鋪單等操作，完成后使患者露出肚臍及以上部位，方便超聲醫(yī)師檢查，此時(shí)應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量術(shù)前二尖瓣口面積(見(jiàn)圖1A)，觀察瓣葉增厚情況及是否有鈣化，并測(cè)量二尖瓣的前向流速，同時(shí)通過(guò)壓差降半時(shí)間(pressure half time，PHT)法估測(cè)二尖瓣瓣口面積(見(jiàn)圖1B)，觀察二尖瓣反流程度。患者的穿刺介入操作點(diǎn)選擇右側(cè)股靜脈，應(yīng)用16G套管針，經(jīng)右側(cè)股靜脈植入14F下肢動(dòng)脈鞘送入6F的MPA2導(dǎo)管及導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管送至房間隔卵圓孔附近，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘，撤出導(dǎo)絲，沿穿刺鞘送入房間隔穿刺針，調(diào)整鞘管位置，通過(guò)心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸及雙房多切面，再次確認(rèn)穿刺鞘尖端位于理想穿刺位置后，推入穿刺針(見(jiàn)圖2A)，穿刺房間隔后通過(guò)向?qū)Ч軆?nèi)注射少量生理鹽水觀察左房?jī)?nèi)是否出現(xiàn)云霧狀水泡影(見(jiàn)圖2B)。撤出鞘管。沿左心房導(dǎo)絲置入Inoue二尖瓣擴(kuò)張球囊導(dǎo)管(見(jiàn)圖2C)，在超聲引導(dǎo)下采用生理鹽水將球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，先充盈其前部，往回緩慢拉導(dǎo)管使球囊隨之移動(dòng)，停止拉動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇為球囊恰好卡在狹窄的二尖瓣瓣口上時(shí)(見(jiàn)圖2D)，其后再次使用生理鹽水注入球囊內(nèi)擴(kuò)張，當(dāng)在超聲監(jiān)視下看見(jiàn)粘連的二尖瓣被球囊充分?jǐn)U張以后，即抽出球囊中的生理鹽水，即一次擴(kuò)張完成，一次完成后采用超聲監(jiān)視二尖瓣瓣葉活動(dòng)度及瓣口面積(見(jiàn)圖2E)，二尖瓣前向血流速度(見(jiàn)圖2F)，若活動(dòng)度或開(kāi)口欠佳再行1-2次擴(kuò)張。

圖1 術(shù)前超聲二尖瓣狹窄患者相關(guān)參數(shù)Figure 1 Preoperative ultrasound related parameters of patients with mitral stenosis

圖2 單純超聲引導(dǎo)二尖瓣狹窄過(guò)程圖Figure 2 Ultrasound-guided mitral stenosis process

1.3.2 對(duì)照組患者操作方法 所有入選患者均在超聲與X線雙重引導(dǎo)下進(jìn)行，參與醫(yī)師及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前超聲觀察內(nèi)容及要求同1.3.1?；颊叩拇┐探槿氩僮鼽c(diǎn)選擇右側(cè)股靜脈，穿刺操作完成后常規(guī)植入導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺套管至上腔靜脈，其后撤出導(dǎo)絲，然后經(jīng)植入的穿刺套管送入穿刺針對(duì)房間隔進(jìn)行穿刺并注入肝素鈉。經(jīng)左心房導(dǎo)絲送入Inoue二尖瓣擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，在X線引導(dǎo)下擴(kuò)張二尖瓣瓣口。此時(shí)超聲再次觀察二尖瓣擴(kuò)張情況，當(dāng)在超聲監(jiān)視下看見(jiàn)粘連的二尖瓣被球囊完全擴(kuò)張以后，即抽出球囊中的生理鹽水，即一次擴(kuò)張完成，一次完成后采用超聲監(jiān)視二尖瓣瓣葉活動(dòng)度，若活動(dòng)度或開(kāi)口欠佳再行1-2次擴(kuò)張。如瓣口面積滿意即可退出球囊。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者治療前和治療后即刻、治療1個(gè)月后瓣口面積及跨瓣壓差。以上數(shù)據(jù)均由兩名工作年限大于5年的超聲醫(yī)師測(cè)量，最終結(jié)果采取兩者的均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS18.0)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡與性別比較

研究組與對(duì)照組年齡及男女性比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.518及0.723)。

2.2 兩組患者術(shù)前瓣口面積及跨瓣壓差對(duì)比

研究組和對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月二尖瓣瓣口面積及跨瓣壓差對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月的瓣口面積及跨瓣壓差并無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月瓣口面積及跨瓣壓差對(duì)比

3 討論

在介入手術(shù)應(yīng)用于心臟外科以前，心臟方面的疾患常需通過(guò)正中切口或側(cè)切口開(kāi)胸進(jìn)行手術(shù)，但采用開(kāi)胸手術(shù)治療不僅花費(fèi)巨大，對(duì)于本就因二尖瓣狹窄而體弱的患者造成巨大創(chuàng)傷。采用介入方法對(duì)心臟疾病進(jìn)行治療，不僅在心臟不停跳的條件下進(jìn)行，而且不進(jìn)行開(kāi)胸，對(duì)病人的創(chuàng)傷較小，降低了意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。然而，在瓣膜手術(shù)上，X線對(duì)于心臟瓣膜的顯示并不十分清楚，導(dǎo)致在進(jìn)行X線監(jiān)視時(shí)術(shù)中瓣膜的情況顯示并不清楚，而使得過(guò)度擴(kuò)張時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者甚至發(fā)生重度二尖瓣關(guān)閉不全而需緊急手術(shù)[7,8]。另外，X線下無(wú)法清晰顯示二尖瓣的腱索，操作過(guò)程偶有細(xì)小腱索斷裂或可能，一旦細(xì)小腱索斷裂，常伴有二尖瓣反流，如反流量較大患者常需緊急外科開(kāi)胸手術(shù)。

在這種情況下，外科醫(yī)生借助于超聲對(duì)瓣膜及腱索顯示清楚的優(yōu)勢(shì)，將兩者結(jié)合起來(lái)，形成了X線和超聲雙重引導(dǎo)球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)式。超聲應(yīng)用于二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：可實(shí)時(shí)引導(dǎo)房間隔穿刺，使穿刺針位于卵圓孔處，通過(guò)四腔心、劍突下雙房切面多平面觀察穿刺點(diǎn)是否合適，防止X線因穿刺點(diǎn)觀察不清導(dǎo)致位置誤穿引起心包填塞等意外發(fā)生。另外超聲可實(shí)時(shí)觀察球囊位置，避免X線對(duì)球囊位置觀察不清導(dǎo)致在二尖瓣瓣下擴(kuò)張引起二尖瓣腱索斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲可實(shí)時(shí)觀察二尖瓣前后葉開(kāi)放情況；反復(fù)描記二尖瓣口面積、測(cè)量二尖瓣的跨瓣壓差、通過(guò)三尖瓣反流速度計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓，觀察二尖瓣前向流速[9]；另外，超聲可實(shí)時(shí)觀察瓣膜的腱索是否被介入導(dǎo)絲觸碰，如果有觸碰，超聲可實(shí)時(shí)提示術(shù)者，從而避免進(jìn)一步損傷導(dǎo)致更嚴(yán)重的腱索斷裂。彩色多普勒可實(shí)時(shí)判斷二尖瓣反流情況，與此同時(shí)，由于二尖瓣對(duì)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其還能實(shí)時(shí)了解到二尖瓣腱索、乳頭肌、心包等情況，能夠有效避免單純X線引導(dǎo)介入治療引起的二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生[10-12]。因此，目前在臨床上，廣泛應(yīng)用X線和超聲雙重引導(dǎo)二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。

X線引導(dǎo)的二尖瓣球囊擴(kuò)張，無(wú)法避免使用X線和對(duì)比劑，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)及損傷[13]。對(duì)于孕婦、腎功能不全及對(duì)比劑過(guò)敏等患者無(wú)法適用，因此尋找低輻射甚至無(wú)輻射的介入方法已成為臨床介入研究的重要問(wèn)題。在以往的臨床研究中簡(jiǎn)單先天性心臟病僅用超聲引導(dǎo)也能取得較為不錯(cuò)的治療效果[14]。而作為較其他先天性心臟病發(fā)病率更高的、由風(fēng)濕引起的二尖瓣狹窄的介入治療中，極少見(jiàn)到采用單純超聲引導(dǎo)的研究?；诖?，特設(shè)計(jì)了本次研究，研究發(fā)現(xiàn)，在患者術(shù)前的瓣口面積及跨瓣壓差等指標(biāo)均無(wú)差異的情況下，分別采用單純超聲引導(dǎo)和X線結(jié)合超聲引導(dǎo)的球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果，術(shù)后即刻以及術(shù)后1個(gè)月的隨訪顯示，兩種引導(dǎo)方法下擴(kuò)張的瓣口面積以及差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單純超聲引導(dǎo)同樣有良好療效。而單純采用超聲引導(dǎo)，還可消除對(duì)醫(yī)生的輻射影響，對(duì)于患者而言可以減少輻射及對(duì)比劑的使用。本研究組中有一位患者為孕婦，通過(guò)單純超聲引導(dǎo)取得了良好治療效果。

綜上所述，單純超聲及超聲與X線雙重引導(dǎo)在二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮介入治療中效果均較好，但單純超聲引導(dǎo)無(wú)輻射，減少了對(duì)醫(yī)患人員的傷害，可作為二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮介入治療中的首選引導(dǎo)方式。