PG-SGA評估卵巢癌患者營養(yǎng)狀況的臨床價值

鄭 菲,董南南,王贊宏

(山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院,山西白求恩醫(yī)院,山西醫(yī)學科學院,同濟山西醫(yī)院婦產(chǎn)科,太原 030032;*通訊作者,E-mail:wangzanhong@126.com)

卵巢癌發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌,位居婦科惡性腫瘤的第3位,且有不斷上升的趨勢,但死亡率居婦科惡性腫瘤的首位[1]。有研究表明,這種臨床結局與卵巢癌患者的嚴重營養(yǎng)不良密切相關,卵巢癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達67%,是其他婦科惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率的3倍以上[2,3]。大量研究表明,營養(yǎng)不良與術后并發(fā)癥增加、復發(fā)率及死亡率增加、住院時間延長和經(jīng)濟負擔的增加有關,而合理的營養(yǎng)治療則可以改善這種情況[4,5]。因此,準確及時地判斷卵巢癌患者的營養(yǎng)狀況尤為重要。然而,事實上卵巢癌患者的營養(yǎng)狀況長期缺乏關注,在此基礎上患者的治療效果差強人意。目前腫瘤患者的營養(yǎng)治療已經(jīng)成為腫瘤的“一線治療”,尤其是在消化系統(tǒng)腫瘤中,使患者的預后得到極大的改善?；颊咧饔^整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)作為評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的特異性評估工具,目前在腫瘤患者中廣泛應用[6],但目前仍缺乏在卵巢癌患者的評估與運用,本研究采用PG-SGA來評估卵巢癌住院患者的營養(yǎng)情況,并評估其與患者臨床病理特征的相關性,同時與傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估方法進行比較,為預測患者臨床結局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月至2021年1月在山西白求恩醫(yī)院住院的卵巢癌患者為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲;②經(jīng)組織病理學結果確診為卵巢癌;③住院時間超過48 h;④認知正常,意識神志清楚,能配合完成本次研究;⑤自愿參與本研究,能配合問卷調(diào)查及采集人體測量指標,并簽署知情同意書。排除標準:①疾病危重,合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病,無法配合完成本研究;②有精神、心理或意識障礙;③艾滋病患者或器官移植患者或合并其他器官、系統(tǒng)的惡性消耗性疾病;④拒絕參加該研究的患者。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學附屬白求恩醫(yī)院倫理委員會批準,批準號:YXLL-2019-122。

1.2 研究方法

經(jīng)過規(guī)范營養(yǎng)篩查培訓合格后,對符合條件的患者統(tǒng)一采用PG-SGA進行調(diào)查和檢測,并必須在患者入院后48 h內(nèi)完成。PG-SGA包括病患自我測評和醫(yī)生檢查兩部分。自我測評包括既往癥狀、體重變化、活動能力變化和食物攝取情況。醫(yī)生檢查包括體格檢查、代謝情況、疾病狀態(tài)和營養(yǎng)需求關系三方面。兩部分分數(shù)相加得出總分,總分越高提示患者的營養(yǎng)狀況越差。0-3分,為營養(yǎng)正常;4-8分,為中度營養(yǎng)不良;≥9分為重度營養(yǎng)不良。

同時使用營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查,若<3分,則說明患者暫時不存在營養(yǎng)不良的風險;若≥3分,則說明存在營養(yǎng)風險[6]。測量患者初始治療前的身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍和小腿周徑。每次測量均采用同一測量工具,并由同一個研究者進行操作,每項指標均測量3次,取平均值。病歷資料中獲取患者的年齡、腫瘤類型、臨床病理分期,淋巴結轉移情況、腹水是否形成、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、血清白蛋白(albumin,ALB)和外周血淋巴細胞總數(shù)(total lymphocyte count,TLC)等數(shù)據(jù),并進一步得出預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutrition index,PNI),計算公式為:PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

本研究根據(jù)納入及排除標準,最終納入了112例卵巢癌患者。臨床一般資料見表1。

表1 112例卵巢癌患者的一般臨床資料

2.2 卵巢癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況

112例卵巢癌患者中有85例(75.9%)患者存在營養(yǎng)不良,其中33例為重度營養(yǎng)不良,占總數(shù)的29.4%;僅有27例(24.1%)卵巢癌患者不存在營養(yǎng)不良。

2.3 PG-SGA與卵巢癌患者臨床病理特征的關系

PG-SGA評分與腫瘤類型、臨床病理分期、腹水和CA125等臨床病理特征有關(P<0.05,見表2)。提示隨著卵巢癌疾病的進展和嚴重程度的增加,患者的營養(yǎng)狀況進一步下降,兩者的互相疊加使患者預后不良。

表2 PG-SGA評分與卵巢癌患者臨床病理特征的關系

2.4 有營養(yǎng)不良和無營養(yǎng)不良卵巢癌患者住院天數(shù)和住院費用情況

有營養(yǎng)不良卵巢癌患者的住院天數(shù)為13.98 d,而無營養(yǎng)不良卵巢癌患者的住院天數(shù)為9.47 d,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044);兩組患者的總住院費用分別為3.23萬元和2.49萬元,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046,見表3)。

表3 營養(yǎng)狀況與卵巢癌患者的住院天數(shù)和總費用的對比

2.5 PG-SGA與其他營養(yǎng)狀況指標的一致性

PG-SGA評分與BMI、PNI、血紅蛋白水平、上臂圍及小腿周徑相關(P<0.05,見表4)。以NRS 2002評分對112例患者進行營養(yǎng)篩查，結果顯示：評分<3分67例(59.8%),≥3分45例(40.2%)。評分結果以NRS 2002作為診斷卵巢癌患者營養(yǎng)不良健康狀況的金標準，繪制PG-SGA對卵巢癌患者營養(yǎng)狀況評價的受試者工作特征(ROC)曲線。結果顯示:曲線下面積(AUC)為0.701,P=0.000(見圖1),PG-SGA評價卵巢癌患者營養(yǎng)狀況的靈敏度為1.00,特異度為0.403,準確性為64.3%。

表4 PG-SGA評分與卵巢癌患者營養(yǎng)狀況指標的關系

圖1 PG-SGA的受試者工作特征(ROC)曲線Figure 1 Receiver operating characteristic(ROC) curve of PG-SGA

3 討論

我國每年新發(fā)卵巢癌病例數(shù)高達52 971例,且每年約有死亡患者30 886例[7]。因其發(fā)病隱匿,缺乏特征性癥狀、暫無針對卵巢癌特異性的篩查工具以及有效診斷指標,約75%的患者就診時已屬晚期。不僅如此,卵巢癌瘤患者的營養(yǎng)不良不僅發(fā)生率高而且缺乏重視,往往會造成極其嚴重的后果。因此,及時準確地對卵巢癌患者進行營養(yǎng)評估和分析,具有非常重要的臨床意義。

現(xiàn)階段PG-SGA是被公認的對于惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估有效的工具,并在多種腫瘤中廣泛應用,然而在卵巢癌患者中卻缺乏資料。本研究選擇三級甲等綜合醫(yī)院的卵巢癌患者作為研究對象,采用PG-SGA評估卵巢癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)112例卵巢癌患者中75.9%的患者存在營養(yǎng)不良,其中重度營養(yǎng)不良占總數(shù)的29.4%,這與Shaw等[8]和Bauer等[9]研究中,采用PG-SGA對所有在院腫瘤患者的營養(yǎng)情況進行評估,營養(yǎng)不良發(fā)生率分別是71%和75%的結果相一致,說明卵巢癌患者營養(yǎng)不良的狀況不容忽視。造成晚期卵巢癌患者營養(yǎng)不良的主要因素是臨床癥狀、進食受限,腫瘤生長引起的機體代謝改變和營養(yǎng)吸收障礙,以及抗腫瘤治療過程中所引起的異常[10,11]。值得注意的是營養(yǎng)不良貫穿于惡性腫瘤發(fā)生和演化的全過程,而不僅局限于腫瘤晚期,所以對于患者,我們提出臨床診斷的同時提出營養(yǎng)診斷,已經(jīng)成為目前惡性腫瘤患者診斷的完整模式。

本研究中我們還將PG-SGA評分與患者的臨床病理特征進行了相關性分析,發(fā)現(xiàn)隨著疾病的進展,晚期卵巢癌患者的的營養(yǎng)狀況更差,同時卵巢的漿液性腫瘤由于其特殊的病理類型,較黏液性腫瘤的惡性程度更高,更容易發(fā)生種植和轉移,因而營養(yǎng)狀況差的患者具有更高的比例。同時我們對患者的CA125和腹水情況進行了測量,發(fā)現(xiàn)這兩個指標也與患者的營養(yǎng)狀況密切相關。CA125是卵巢癌重要的標志物,廣泛應用于卵巢癌患者的病情監(jiān)測及預后評估,尤其在預測患者初次腫瘤細胞減滅術的滿意程度、評估患者的化療療效、隨訪中監(jiān)測患者病情及預測患者的復發(fā)與預后具有重要意義[12]。治療前CAl25水平主要反映了腫瘤的瘤負荷,本研究的結果提示CA125水平增高的患者營養(yǎng)狀況更差,PG-SGA評分更高,病情更加嚴重。腹水是卵巢癌患者的常見體征,主要是由于卵巢癌沿腹膜表面彌漫性種植轉移產(chǎn)生,大量的腹水導致患者腹脹、腹痛,影響進食,更容易產(chǎn)生惡液質(zhì),同時治療過程中腹水持續(xù)存在或退而復現(xiàn)提示腫瘤轉移、復發(fā),預后不良[13],本研究的結果也與此相一致。也正是基于這樣的情況,當卵巢癌患者營養(yǎng)狀況越差,其在開始抗腫瘤治療前的時間就越長,同時治療后的并發(fā)癥和合并癥也越來越多,導致其住院時間延長,醫(yī)療費用增加,因此更加積極地評估卵巢癌患者的營養(yǎng)狀況,將營養(yǎng)治療前置,通過非腸外營養(yǎng)改善患者的情況,可以更好地改善患者預后。

PG-SGA作為專門為惡性腫瘤患者設計的營養(yǎng)評估工具,打破了單純依據(jù)實驗室檢測指標(血紅蛋白、血清白蛋白)、單純依據(jù)人體測量指標(TSF、BMI)和單純問卷式調(diào)查的方式(NRS 2002評分表)來評估患者營養(yǎng)情況的局限,評分表中充分將患者的進食情況、影響進食量的相關癥狀以及重要的體格測量指標考慮在內(nèi),使評估更加的科學和精準。本研究將PG-SGA評分與其他臨床常用營養(yǎng)評估指標進行了比較,發(fā)現(xiàn)反映體內(nèi)脂肪儲備情況的測量指標,上臂圍、小腿周徑一致性良好,這是因為在PG-SGA評分表中,體格檢查中評估患者營養(yǎng)狀況最主要的指標是肌肉變化情況,而在嚴重的營養(yǎng)不良患者中,往往伴有肌肉含量的減少,因此上臂圍和小腿周徑在一定程度上可以反應患者的營養(yǎng)狀況[14,15]。血紅蛋白水平和PNI也是機體營養(yǎng)情況的評價指標,并與PG-SGA一致性良好[16,17]。本研究中NRS 2002評估營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.2%,而PG-SGA評估營養(yǎng)不良的發(fā)生率則高達75.9%,其靈敏度為1.00,特異度為0.403,準確性為64.3%。相較于NRS 2002,PG-SGA對營養(yǎng)狀況的評估和營養(yǎng)不良的早期識別更加敏感,更加說明其適用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評估。其原因是PG-SGA的最終結果是由患者自評和專業(yè)醫(yī)務人員評價兩部分組成,患者完成自我評價后,還需醫(yī)務人員從體格檢查、代謝情況等方面進行全面評估,設計更為合理和詳盡,結論更為客觀和準確。上述實驗結果說明PG-SGA能夠準確地反映卵巢癌患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀,適用于卵巢癌患者的營養(yǎng)評估與監(jiān)測。

綜上所述,采用PG-SGA評估卵巢癌患者的營養(yǎng)風險,卵巢癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率都高,同時PG-SGA與反映患者病情嚴重程度的臨床病理特征密切相關,盡早、及時地對住院患者進行營養(yǎng)風險的篩查和營養(yǎng)現(xiàn)狀的判斷,早制定個體化、有針對性的營養(yǎng)治療方案對于改善卵巢癌患者的預后具有重要意義。