額肌筋膜懸吊術(shù)和上瞼提肌縮短術(shù)治療中重度先天性上瞼下垂的療效比較

靳慧霞，陳 霞，劉 剛

（河南省直笫三人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州，453000）

先天性上瞼下垂是臨床較為常見(jiàn)的眼科疾病，患者上瞼緣位置低于角膜緣和瞳孔上緣之間的中線(xiàn)水平，造成上瞼部分或全部遮擋瞳孔；根據(jù)患者的嚴(yán)重程度將天性上瞼下垂輕、中、重度，其中中重度患者因視線(xiàn)遮擋較多，不進(jìn)行有效的治療可造成視線(xiàn)受阻和形覺(jué)剝奪性弱視，影響患兒容貌的同時(shí)還影響其正常發(fā)育[1-2]。目前臨床主要進(jìn)行手術(shù)治療該疾病，主要手術(shù)方式包括額肌筋膜懸吊術(shù)（frontalis myofascial suspension，F(xiàn)MFS）和上瞼提肌縮短術(shù)（levator shortening，LS）等，均是臨床常用的手術(shù)方式，且均有較為廣泛的應(yīng)用[3-4]。LS主要通過(guò)分離上瞼提肌與節(jié)制韌帶，剪斷韌帶兩端，從而解除韌帶對(duì)上瞼提肌的限制，剪斷上瞼提肌兩側(cè)擴(kuò)展部的內(nèi)、外角，使上瞼肌充分游離，從而增強(qiáng)提上瞼肌力量，有效提高上瞼[5]。FMFS在額肌力量下進(jìn)行手術(shù)矯正，是矯正中重度上瞼下垂最經(jīng)典的手術(shù)方式，額肌瓣腱膜瞼板縫合，則可借助額肌收縮來(lái)上提眼瞼[6]。本研究主要探討兩種術(shù)士治療中重度先天性上瞼下垂的效果，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年5月-2021年3月就診的98例（145眼）中重度先天性上瞼下垂患者，按手術(shù)方法分為試驗(yàn)組（n=49，73眼）與對(duì)照組（n=49，72眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；上瞼緣遮蓋角膜>3 mm，<5 mm者；上瞼提肌肌力3～5 mm 者；術(shù)前具有良好的Bell征；有手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼科疾病者；合并眼球運(yùn)動(dòng)異常、廣泛眼外肌纖維化綜合征、Horner綜合征、斜視、重癥肌無(wú)力者。試驗(yàn)組（n=49，73眼）男36例，女13例；平均年齡（7.52±2.32）歲；單側(cè)51例，雙側(cè)11例；中度下垂40例，重度下垂9例。對(duì)照組（n=49，72眼）男35例，女14例；平均年齡（7.63±2.23）歲；單側(cè)48例，雙側(cè)12例；中度下垂38例，重度下垂11例。2組資料比較后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均行常規(guī)眼科檢查（眼底、眼前節(jié)與屈光狀態(tài)）。對(duì)照組采用LS治療，如患者健側(cè)眼為重瞼，可按照健側(cè)眼重瞼皺襞高度來(lái)設(shè)計(jì)切口；如患者健側(cè)眼為單瞼或行雙眼上瞼下垂矯正術(shù)，則重瞼線(xiàn)設(shè)計(jì)為上瞼緣上6～7 mm。采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1：200 000)局部浸潤(rùn)麻醉，距離瞼緣5 mm左右設(shè)計(jì)皮膚切口，注意雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。沿重瞼線(xiàn)切開(kāi)上瞼皮膚和皮下組織，沿著瞼板上緣分離瞼板平滑肌，分離切除一條瞼板前輪匝肌，暴露瞼板；剪開(kāi)提肌中的節(jié)制韌帶和內(nèi)外角，下拉上瞼提肌，縮短上瞼提肌與瞼板中部的肌肉長(zhǎng)度，將上瞼提肌部分縮短截除后采用用愛(ài)惜康7-0可吸收線(xiàn)縫合于瞼板中下1/3部位，調(diào)整瞼緣弧度及外形，固定完畢后確認(rèn)患者瞼裂高度，有無(wú)成角、瞼球脫離、結(jié)膜脫垂等。逐層縫合皮膚切口。

試驗(yàn)組行FMFS：用美藍(lán)按照重瞼形成設(shè)計(jì)切口，距離瞼緣3～4mm，標(biāo)記分離額肌瓣范圍，設(shè)計(jì)時(shí)注意雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，若單側(cè)上瞼下垂者，則重瞼線(xiàn)依照健眼重瞼皺襞高度設(shè)計(jì)，雙側(cè)上瞼下垂則需根據(jù)亞洲人正常重瞼皺襞高度進(jìn)行設(shè)計(jì)；采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1：200 000)局部浸潤(rùn)麻醉，距離瞼緣5 mm左右設(shè)計(jì)皮膚切口，沿著此線(xiàn)切開(kāi)上瞼皮膚和皮下組織，充分分離眼輪匝肌和周?chē)M織，切除瞼板上緣瞼板前輪匝肌，在眼輪匝肌于眼眶間向上分離至眉弓上約10 mm處，兩側(cè)到內(nèi)、外眥，依次暴露眶隔前部和眶部的眼輪匝肌及眉部的額肌和筋膜。在眶上緣下方額肌和眼輪匝肌交界處。橫行切開(kāi)肌纖維，于切口上方，用3-0絲線(xiàn)牽引.在肌肉深面.沿眶上緣骨膜下向上剝離，達(dá)眉上1 cm，使眉部額肌和筋膜一并掀起，使其可在骨膜上推移。剝離達(dá)眶上切跡時(shí)，注意保護(hù)眶七血管神經(jīng)束，鈍性分離其周?chē)慕M織，分別在眉的內(nèi)中1/3和外中1/3處，縱向切開(kāi)，形成一個(gè)蒂在上、寬度約為2 cm的矩形額肌筋膜瓣。在眶隔部和瞼板上緣的眼輪匝肌下方分離出一寬松的隧道，將額肌筋膜瓣通過(guò)該隧道向下推進(jìn)達(dá)瞼板中部水平。用3-0絲線(xiàn)將額肌筋膜瓣與瞼板中下部分內(nèi)、中、外三點(diǎn)作褥式縫合固定，調(diào)整瞼緣弧度及外形至滿(mǎn)意后，逐層縫合皮膚切口，同時(shí)做下瞼緣縫線(xiàn)牽引縫線(xiàn)，保護(hù)角膜。術(shù)后 3d 清潔外眼，檢查視力，并觀察眼瞼高度與弧度，每晚睡前將金霉素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)直至完全閉合為止，術(shù)后 3d 指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)，術(shù)后 7d 拆線(xiàn)，進(jìn)行額肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療結(jié)束后隨訪(fǎng)3個(gè)月，分析治療效果：矯正良好，矯正尚可，矯正不足，未矯正及過(guò)度矯正[8]。（2）分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)2組眼瞼狀況；采用手法肌力檢查方法（MMT）評(píng)估2組額肌力狀況，并按表情肌的功能分為0-5級(jí)，分別計(jì)為0-5分；（3）統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 矯正率

2組患者均未出現(xiàn)過(guò)度矯正和未矯正情況的發(fā)生，試驗(yàn)組術(shù)后矯正率為95.89%，較對(duì)照組的83.33%升高（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后矯正率比較[眼(%)]

2.2 眼瞼狀況

術(shù)后1、6個(gè)月試驗(yàn)組患者上瞼回退量小于對(duì)照組（P<0.05），額肌力評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后瞼裂高度較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者眼瞼狀況比較（）

表2 2組患者眼瞼狀況比較（）

與術(shù)后1個(gè)月比較，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均有不同程度瞼裂閉合不全，Bell現(xiàn)象均良好，故無(wú)須特殊處理，均未發(fā)生局部感染；術(shù)后6個(gè)月瞼裂閉合不全逐漸改善或消失。術(shù)后試驗(yàn)組發(fā)生眼瞼血腫4例，且未發(fā)生結(jié)膜脫垂、暴露性角膜炎，并發(fā)癥發(fā)生率為5.48%；對(duì)照組發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫2例，結(jié)膜脫垂3例，暴露性角膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 典型案例

圖1，患者女，7歲，重度上瞼下垂，行LS治療，1a為術(shù)前睜眼位，1b為術(shù)后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評(píng)估良好；圖2，患者男，3歲，重度上瞼下垂，行FMFS治療，2a為術(shù)前睜眼位，2b為術(shù)后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評(píng)估良好。

圖1 典型案例1

圖2 典型案例2

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂以男性居多，且單側(cè)患者多于雙側(cè)患者，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致；另外先天性上瞼下垂占所有上瞼下垂患者的比例高達(dá)62%，且患者有相關(guān)遺傳史的較少，呈現(xiàn)單發(fā)狀態(tài)[9-10]。

先天性上瞼下垂主要以手術(shù)治療為主，且有研究[11-13]顯示，早期及時(shí)手術(shù)治療可有效預(yù)防患者發(fā)生弱斜視和屈光不正，提高患者視覺(jué)功能。目前臨床治療中對(duì)于中重度先天性上瞼下垂患者，且上瞼提肌肌力在4 mm左右的患者術(shù)式選擇尚未形成定論，具體如何選擇取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好。LS是通過(guò)縮短、增強(qiáng)患者上瞼肌部位肌力的途徑的一種術(shù)式，通過(guò)分離上瞼提肌與節(jié)制韌帶，并間斷韌帶兩端，充分游離上瞼肌，增強(qiáng)上瞼肌肌力，手術(shù)復(fù)核患者的生理特點(diǎn)，在早期臨床應(yīng)用較為普遍，但是對(duì)于上瞼提肌肌力在4 mm左右的患者應(yīng)該后存在產(chǎn)生瞼裂閉合不全和上瞼遲滯等不良現(xiàn)象，遠(yuǎn)期療效有限，因此近5年來(lái)FMFS治療應(yīng)用較多[14-15]。額肌即為矯正中重度先天性上瞼下垂患者的常用肌肉，因于骨膜連接疏松，故而易于剝離；但是同淺筋膜緊密相連，分離難度較大；額肌瓣腱膜瞼板縫合，額肌收縮的同時(shí)肌纖維能縮短，進(jìn)而可代替上瞼提肌上提[16-17]。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后矯正率為95.89%，較對(duì)照組的83.33%升高。術(shù)后1、6個(gè)月試驗(yàn)組患者上瞼回退量小于對(duì)照組，額肌力評(píng)分高于對(duì)照組?？梢?jiàn)FMFS對(duì)先天性上瞼下垂的改善效果較為顯著。試驗(yàn)組采用FMFS治療，以額肌筋膜直接懸吊于瞼板上，操作簡(jiǎn)單，有諸多優(yōu)點(diǎn)：利用額肌筋膜直接提高上瞼緣，避免了利用輔助材料連接額肌和瞼板所產(chǎn)生的一些并發(fā)癥和不良反應(yīng)。只用重瞼切口，沒(méi)有附加切口，減少了手術(shù)瘢痕。保持額肌的連續(xù)性，不做額肌筋膜瓣兩側(cè)縱形切口，使額肌的力量更穩(wěn)定，矯正效果持久可靠，不易復(fù)發(fā)；而且大大減少了損傷眶上血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)[18]。由于額肌筋膜經(jīng)眼輪匝肌下方隧道穿至瞼板上1／3接近于提上瞼肌腱膜處，其作用近似于提上瞼肌的作用原理，術(shù)后瞼緣弧度自然，眼瞼無(wú)明顯臃腫，手術(shù)方法簡(jiǎn)便、安全可靠[19-20]。

但是術(shù)后試驗(yàn)組發(fā)生眼瞼血腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.48%；對(duì)照組發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫2例，結(jié)膜脫垂3例，暴露性角膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差。眼瞼血腫與額部和上瞼的血供有關(guān)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及時(shí)使用微型雙極電凝止血；眼瞼的彌漫性出血多可自行吸收。本研究中4例眼瞼血腫均較輕，經(jīng)加壓包扎后自行吸收。瞼內(nèi)翻倒睫多由于上瞼提肌縫合位置不當(dāng)造成，LS的瞼板固定點(diǎn)在中上1/3交界處為好，本研究中輕度瞼內(nèi)翻倒睫患者經(jīng)過(guò)定期觀察，1例眼瞼水腫消退后均消失，1例通過(guò)眼瞼下唇縫合固定在瞼板以矯正睫毛位置。

本文通過(guò)比較這兩種手術(shù)方法，認(rèn)為：(1)LS手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，范圍小，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷??；FMFS相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間較前者長(zhǎng)。手術(shù)剝離范圍大，故對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。(2)LS是利用縮短上瞼提肌而增強(qiáng)睜開(kāi)上瞼的力量，因此更符合生理要求：而額肌筋膜瓣術(shù)是借用額肌來(lái)替代上瞼提肌的力量，其作用方向有所不同，額肌的作用方向是向上，上瞼提肌的作用方向是向后上。(3)正因?yàn)轭~肌和上瞼提肌的作用方向不同，所以上瞼提肌縮短術(shù)患者術(shù)后往往睫毛角度和上瞼緣弧度自然.兔眼通常2周至1個(gè)月左右消失，未發(fā)現(xiàn)有瞼球脫離。術(shù)后腫脹消退也快.患者滿(mǎn)意度往往較高；而FMFS術(shù)中額肌在瞼板的縫合位置較難調(diào)節(jié).容易形成瞼球分離.術(shù)后上瞼緣弧度常欠自然，兔眼常要3個(gè)月左右才會(huì)消失。故患者滿(mǎn)意度較低。值得注意的是.上瞼下垂的術(shù)前檢查甚為重要，要綜合上瞼的下垂量和上瞼提肌的肌力來(lái)作出準(zhǔn)確判斷。若上瞼提肌肌力極度弱小或幾乎沒(méi)有，那么還是要選擇借用額肌力量的手術(shù)來(lái)矯正上瞼下垂：否則.如若勉強(qiáng)大量切除上瞼提肌，術(shù)后往往會(huì)造成明顯的瞼裂閉合不全和上瞼遲滯現(xiàn)象。另外。左右眼同患上瞼下垂的患者應(yīng)避免應(yīng)用不同術(shù)式修復(fù)。同時(shí)。對(duì)上直肌力不足的患者，因瞳孔固定，手術(shù)應(yīng)十分謹(jǐn)慎.以防角膜外露，引起角膜潰瘍，嚴(yán)重的甚至造成失明。

綜上，中重度先天性上瞼下垂患者應(yīng)用FMFS和LS的療效確切，相對(duì)于LS，F(xiàn)MFS可更有效改善患兒眼瞼狀況，且臨床滿(mǎn)意度高。