應(yīng)用去氨加壓素對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響

霍蓁 任俊濤 黃濤 張?jiān)骑w

[摘要]目的探討術(shù)后應(yīng)用去氨加壓素對初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血的影響。方法選取2019年6月至2020年12月于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者106例，隨機(jī)分為 DDAVP 組（ n=52）和對照組（ n=54），對兩組患者年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)后血紅蛋白水平、血紅蛋白下降值、總出血量、引流量、隱性出血量、血容量、術(shù)前紅細(xì)胞比容（Hct）水平、術(shù)后Hct水平、Hct下降值等觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組患者術(shù)后總出血量、術(shù)后隱性出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平、血紅蛋白下降值、血容量、術(shù)前及術(shù)后Hct水平、Hct下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;兩組患者總引流量、術(shù)后第2天引流量比較， DDAVP 組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論術(shù)后應(yīng)用去氨加壓素對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血無明顯影響，但可減少術(shù)后總引流量，有助于縮短術(shù)后引流管使用時間。

[關(guān)鍵詞]去氨加壓素;氨甲環(huán)酸;全膝關(guān)節(jié)置換;術(shù)后失血

[中圖分類號] R687.4? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0116-04

The effect of desmopressin on bleeding after total knee arthroplasty

HUO? Zhen??? REN? Juntao??? HUANG? Tao??? ZHANG? Yunfei

1. College of Acupuncture and Orthopedics， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Wuhan 430061， China;2. Department of Lower Limb Orthopedics， Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative application of desmopressin on postoperative bleeding in the patients who have undergone primary unilateral total knee arthroplasty. Methods A total of 106 elderly patients who underwent the primary unilateral total knee arthroplasty in Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to December 2020 were selected and randomly divided into the DDAVP group （n=52） and the control group （n=54）. The observation indices of the two groups of patients such as age， height， weight， preoperative hemoglobin level， postoperative hemoglobin level， decreased hemoglobin value， total bleeding volume， drainage volume ，concealed bleeding volume，blood volume， preoperative Hct level， postoperative Hct level and decreased Hct value were statistical analysis. Results Total bleeding volume， postoperative concealed bleeding volume， drainage volume on the first day， preoperative and postoperative hemoglobin level ，decreased hemoglobin value， blood volume， preoperative and postoperative Hct level and decreased Hct value were compared between the two groups of patients， the results showed that the differences were statistically insignificant （P >0.05）. When the total drainage volume and the drainage volume on the second day were compared between the two groups of patients， those of the DDAVP group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion The postoperative application of desmopressin produces no obvious effect on bleeding after total knee arthroplasty， but it can reduce postoperative total drainage volume， and it's expected to shorten the service duration of drainage tube after operation.

[Key words] Desmopressin; Tranexamic acid; Total knee arthroplasty; Postoperative blood loss

圍術(shù)期失血是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期控制出血環(huán)節(jié)中，臨床常使用氨甲環(huán)酸作為主要止血藥物，但氨甲環(huán)酸可通過血腦屏障引發(fā)氨甲環(huán)酸相關(guān)癲癇[1]，近期研究發(fā)現(xiàn)其大量局部應(yīng)用有毒害關(guān)節(jié)軟組織的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，其用藥劑量問題需要注意。醋酸加壓素可增加血管性血友病抗原因子（vWF）、凝血因子Ⅷ的釋放，增加血小板功能，減少出血時間，從而達(dá)到止血目的[4]。本研究在術(shù)后第1天靜滴去氨加壓素注射液，觀察其是否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血情況產(chǎn)生影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)襄陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象知情并簽署知情同意書。選取2019年6月至2020年12月于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者106例，隨機(jī)分為 DDAVP 組（ n=52）和對照組（ n=54）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);②術(shù)前檢查血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容、血小板、凝血功能正常;③心肝腎功能正常;④年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血紅蛋白濃度<100 g/L;②1年內(nèi)有外傷手術(shù)史;③術(shù)前凝血功能異常者;④心肝腎功能異常者;⑤術(shù)前感染者;⑥術(shù)前1周內(nèi)口服抗凝藥治療者。

1.3方法

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中切皮時予氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20056986）1 g+100 ml 生理鹽水靜滴。兩組患者手術(shù)過程相同，均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)中使用氣囊止血帶，使用時間≤90 min，假體安裝完畢后將羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20103636）100 mg、曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53021604）40 mg 與生理鹽水100 ml 混合，沿手術(shù)切口、膝關(guān)節(jié)四周局部浸潤注射，術(shù)中全關(guān)節(jié)徹底電凝止血后逐層關(guān)閉切口，通過引流管關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸1 g+生理鹽水100 ml。術(shù)后第1天，DDVAP 組予去氨加壓素（深圳瀚宇藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20064093）0.3μg/kg+生理鹽水250 ml 靜滴，對照組予250 ml 生理鹽水靜滴，兩組患者術(shù)后均留置引流管48 h。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

患者入院后測量身高、體重。術(shù)前及術(shù)后第3天采集清晨空腹靜脈血行血常規(guī)檢查，統(tǒng)計(jì)血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比容（Hct），計(jì)算血紅蛋白下降值。記錄術(shù)后第1、2天引流球收集的引流液容量。根據(jù)Nalder公式[5]計(jì)算血容量，男性：血容量（BV）=0.3669×身高（H）3+0.03219×體重（W）+0.6041;女性：BV=0.3561×H3+0.03308×W+0.1833（BV 單位為 L，H 單位為 m，W 單位為 kg）。根據(jù) Gross 方程[6]，紅細(xì)胞丟失量（L）=BV×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct），輸注同種異體血患者：紅細(xì)胞丟失量（L）=BV×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）+輸注濃縮紅細(xì)胞量。總出血量（ml）=1000×紅細(xì)胞丟失量/平均Hct，平均Hct=（術(shù)前Hct+術(shù)后Hct）/2。隱性出血量=總出血量-術(shù)中出血量-術(shù)后引流量，計(jì)算總出血量、隱性出血量。臨床上常以24 h 內(nèi)引流量<50 ml 作為拔除引流管指征[7]，據(jù)此統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后第2天引流量<50 ml 例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料用（x ±s）表示，使用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料用 M （ P25，P75）表示，使用 Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出血量比較

兩組患者總出血量、隱性出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)后引流情況比較

DDAVP 組患者術(shù)后總引流量、術(shù)后第2天引流量少于對照組，研究組第2天引流量<50 ml 比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。兩組患者術(shù)后第1天引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表3。

2.3兩組患者血紅蛋白水平比較

兩組患者術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)后血紅蛋白水平、血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4兩組患者血容量、Hct水平比較

兩組患者血容量、術(shù)前及術(shù)后Hct水平、Hct下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表5。

3討論

去氨加壓素是天然激素精氨酸加壓素的結(jié)構(gòu)類似物，有臨床研究證明[8]，其通過增加vWF、Ⅷ凝血因子釋放，可提高血小板功能，縮短出血時間，減少圍術(shù)期出血量，但目前有關(guān)去氨加壓素應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究較少，且關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合使用兩種及以上止血藥物的療效鮮有記載。與既往有關(guān)去氨加壓素在骨科應(yīng)用的臨床研究不同，本研究僅在術(shù)后第1天使用去氨加壓素，且在術(shù)中使用了氨甲環(huán)酸及止血帶，臨床還未出現(xiàn)同類型的臨床研究可供比較。有研究[9]監(jiān)測患者術(shù)后凝血功能，結(jié)果顯示圍術(shù)期使用去氨加壓素可減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率，但在骨科手術(shù)方面，其對提升術(shù)后血紅蛋白水平無明顯影響，與本研究結(jié)果相似。在去氨加壓素用藥安全性方面，相關(guān)研究顯示，去氨加壓素不良反應(yīng)中表現(xiàn)較多得是與電解質(zhì)異常有關(guān)的胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其不良反應(yīng)累及范圍較廣，但未發(fā)現(xiàn)與血液系統(tǒng)相關(guān)的不良反應(yīng)[10]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血劑，靜脈聯(lián)合局部使用氨甲環(huán)酸可以減輕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生的纖溶亢進(jìn)反應(yīng)，減少術(shù)后出血量[11]。去氨加壓素可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA），羅志鍇等[12]研究發(fā)現(xiàn)，去氨加壓素可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液中 t-PA 濃度，降低活化部分凝血活酶時間（APTT），提示去氨加壓素對內(nèi)源性凝血有促進(jìn)作用。有研究表明[13]，去氨加壓素可通過增加t-PA釋放起到預(yù)防血栓形成的作用。 t-PA 在臨床上可作為溶栓藥物使用，同時 t-PA 也是人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的重要組成部分，可促進(jìn)纖溶酶形成，降解纖維蛋白原。既往研究發(fā)現(xiàn)[12]，去氨加壓素對接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后纖維蛋白原水平無明顯影響，說明使用去氨加壓素不會抑制傷口處微血栓形成，且未增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示，術(shù)后第1天使用去氨加壓素對控制單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血無明顯作用。兩組總引流量、術(shù)后第2天引流量比較，DDVAP 組少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后引流成為研究熱點(diǎn)，為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少使用引流管，甚至不使用引流管的臨床研究大量出現(xiàn)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不使用引流管可減少患者圍術(shù)期總出血量，早期改善膝關(guān)節(jié)活動度[14-15]，但考慮到糖尿病、營養(yǎng)不良、類風(fēng)濕疾病、術(shù)中使用止血帶等因素對患者術(shù)后傷口滲出的影響[16-17]，取消術(shù)后引流管使用前仍需對患者進(jìn)行個體化評估，做好出血管理，在盡量減小風(fēng)險(xiǎn)的情況下執(zhí)行。當(dāng)患者不能排除所有出血危險(xiǎn)因素時，可通過術(shù)后短期使用止血藥物減少出血量，從而縮短引流管使用時間。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后短期應(yīng)用去氨加壓素對減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血量無明顯效果，但術(shù)后第1天靜滴去氨加壓素可減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后總引流量，縮短術(shù)后使用引流管的時間，幫助患者盡早開始術(shù)后功能鍛煉。本研究也有不足之處，引流量的統(tǒng)計(jì)不夠精確，術(shù)后未監(jiān)測凝血功能、電解質(zhì)以進(jìn)一步幫助分析去氨加壓素對凝血功能的影響及安全性。氨甲環(huán)酸仍是減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血的主要藥物，未來也可將術(shù)后應(yīng)用去氨加壓素與其對比，以分析療效，幫助臨床醫(yī)生做出更好的臨床決策。

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（收稿日期：2021-07-14）