清單革命在提升終末消毒質(zhì)量中的運(yùn)用

曹齊鳳 賈雪 楊毅華

【摘要】目的：探析重癥監(jiān)護(hù)床單元終末消毒中應(yīng)用清單式管理對(duì)終末消毒質(zhì)量改善和院感預(yù)防效果。方法：選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理的床單元為對(duì)照組，選取2019年1～6月實(shí)施清單式管理期間ICU行終末消毒的床單元為觀察組，對(duì)比兩組床單元終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達(dá)標(biāo)率，對(duì)比兩組菌落培養(yǎng)合格率、院感發(fā)生率及患者滿意度評(píng)分。結(jié)果：觀察組合格率85.33%明顯高于對(duì)照組76.83%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組合格率97.00%明顯高于對(duì)照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線在首次終末消毒后和超過24h未收治患者備用床單元達(dá)標(biāo)率較低；觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對(duì)照組13.31%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度分?jǐn)?shù)（95.68±2.15）分，顯著高于對(duì)照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重癥監(jiān)護(hù)室床單元終末消毒管理中應(yīng)用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，降低院感發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；終末消毒；清單式管理；醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0161-04

醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面的清潔質(zhì)量是院感預(yù)防的基石[1]。污染環(huán)境表面是易感患者獲得病原微生物感染的重要來源，改善環(huán)境表面清潔質(zhì)量，能有效預(yù)防醫(yī)院相關(guān)性感染暴發(fā)，降低感染的發(fā)生率，強(qiáng)化終末消毒能減少多重耐藥菌和艱難梭菌垂直傳播10%～30%的發(fā)生率[2]。ICU收治病人均為重癥患者，若環(huán)境清潔和消毒不達(dá)標(biāo)則會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染[3]，加重患者病情甚至導(dǎo)致患者死亡，故加強(qiáng)ICU醫(yī)療單元終末消毒質(zhì)量管理是預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的重要舉措。清單式管理是一種建立在大量數(shù)據(jù)資料、科學(xué)分析基礎(chǔ)上的新興的全面質(zhì)量管理模式，目前已被應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多個(gè)領(lǐng)域質(zhì)量管理中，取得了顯著效果[4]。本次研究將清單管理理念應(yīng)用于ICU醫(yī)療單元終末消毒質(zhì)量管理中，旨在為今后進(jìn)一步提高終末消毒質(zhì)量提供新的管理思路和途徑，現(xiàn)將具體措施及效果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般臨床資料 選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理198個(gè)床單元為對(duì)照組，其中普通床單元127個(gè)，耐藥菌感染床單元71個(gè)。我院ICU自2019年1月開始實(shí)施清單式管理，選取2019年1～6月期間228個(gè)床單元為觀察組，其中耐藥菌感染床單元83個(gè)，普通床單元145個(gè)。兩組床單元收治患者年齡、性別、住ICU時(shí)間、APACHEII評(píng)分、有無耐藥菌床單元等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

1.2方法 ①常規(guī)終末消毒管理：對(duì)照組采用常規(guī)消毒液一次性消毒濕巾“Z”字法擦拭需行終末消毒的床旁物品（床、床上用品、床旁移動(dòng)救護(hù)車、鼻飼泵、微泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）表面，消毒巾折疊成四面，消毒面積100 cm2，更換另一面。再用消毒專用一次性床罩鋪于待消毒的病床上，床罩包裹床墊、棉芯、枕芯并將其四邊要壓入床墊下，連接送氣管道，床單位消毒機(jī)按預(yù)定時(shí)間進(jìn)行消毒。若需收治患者，則拆下專用床罩，整理床單位鋪備用床待用。護(hù)理組長不定期采用目視檢查法督查床單元終末消毒質(zhì)量，院感科每月隨機(jī)抽檢消毒后床單元。②清單式管理終末消毒：首先，成立清單式管理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，院感質(zhì)控醫(yī)生、2名高年資護(hù)士為成員。清單管理小組成員結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療結(jié)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化終末消毒程序并結(jié)合科室實(shí)際情況，擬定《ICU終末消毒操作清單》，經(jīng)科室成員集體討論完善并經(jīng)國內(nèi)外文獻(xiàn)查證。在科室試用1月，在試用期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和不足并予以修訂形成最終《ICU終末消毒操作清單》（試行），主要內(nèi)容包括：終末消毒前核查（患者基本信息、是否有耐藥菌）、床單元組成部分終末消毒具體操作（消毒劑選擇、消毒時(shí)間、相關(guān)污染物處置、棉被枕芯及床墊清潔消毒等）、消毒后質(zhì)量監(jiān)測、消毒后病人收治處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作細(xì)則。清單管理小組每周不定期對(duì)科室終末消毒質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控（ATP現(xiàn)場檢測），每月對(duì)科室進(jìn)行全面檢查（細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法檢測）。

1 . 3觀察指標(biāo) ①使用美國N e o g e n公司生產(chǎn)AccuPointHC@ATP熒光儀及配套的熒光素-熒光酶素、ATP釋放劑，遵照儀器操作說明書對(duì)檢測位點(diǎn)進(jìn)行采樣（用蘸有熒光素酶采樣的無菌棉拭子對(duì)物體表面10 cm×10 cm的方形區(qū)域進(jìn)行有序涂抹采樣），采樣完成后將棉拭子放入ATP生物熒光儀中進(jìn)行ATP熒光值檢測，現(xiàn)場讀取檢測數(shù)據(jù)，以相對(duì)光單位值RLU表示，若相對(duì)光單位值≤100RLU/100 cm2合格，>100RLU/100 cm2則為不合格，立即予以重新消毒后再次檢測。②對(duì)比分析兩組床單元（監(jiān)護(hù)儀按鈕、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機(jī)面板、微泵面板、鼻飼泵面板、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、床擋及按鈕、聽診器）終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達(dá)標(biāo)率，同時(shí)對(duì)比分析兩組菌落培養(yǎng)合格率、院感發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P<0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1兩組床單元終末消毒質(zhì)量分析 兩組每周隨機(jī)抽檢6個(gè)床單元，共抽檢150個(gè)床單元，共采樣1200份，對(duì)照組合格922份，觀察組合格1024份，觀察組合格率85.33%明顯高于對(duì)照組76.83%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.2627，P=0.0000），床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后潔凈度最差。兩組對(duì)ATP初次抽檢不合格采樣點(diǎn)重新消毒后ATP復(fù)測均合格。兩組對(duì)超過24h未收治患者備用床位隨機(jī)抽檢50個(gè)，共采樣400份，對(duì)照組合格372份，觀察組合格388份，觀察組合格率97.00%明顯高于對(duì)照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.7368，P=0.0094），兩組仍以床檔及按鈕、微泵面板、鼻飼泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線合格率下降較為明顯，詳見表2。

2.2院感發(fā)生及菌落培養(yǎng)合格率分析 觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對(duì)照組13.31%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.3患者滿意度分?jǐn)?shù)分析 隨機(jī)挑選2018年6～12月期間我院ICU 345例患者及2019年1～6月期間ICU 345例患者發(fā)放問卷統(tǒng)計(jì)對(duì)病房消毒的滿意度，結(jié)果顯示觀察組患者滿意度分?jǐn)?shù)為（95.68±2.15）分，顯著高于對(duì)照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室終末消毒主要針對(duì)因死亡、出院、轉(zhuǎn)科等因素轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后對(duì)床單元、搶救治療所用的醫(yī)療器械及周圍環(huán)境的消毒清潔，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)出時(shí)情況都較緊急，護(hù)理人員需在極短時(shí)間內(nèi)完成終末消毒，部分護(hù)理人員受時(shí)間緊迫、患者家屬急躁的情緒等影響，在終末消毒時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)程序處理，終末消毒質(zhì)量不合格，潛在發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]，但目前國內(nèi)對(duì)床單元終末消毒的標(biāo)準(zhǔn)程序和管理模式尚無成熟經(jīng)驗(yàn)可借鑒學(xué)習(xí)。床單元是病房中不可或缺的部分，多項(xiàng)研究證實(shí)醫(yī)用床單元污染與醫(yī)院感染呈顯著正相關(guān)[7]，可能是因?yàn)楦鞣N來源微生物寄生在床單元表面及內(nèi)部，當(dāng)體液污染床墊和枕芯時(shí)，病原微生物大量繁殖增生，若患者有明顯傷口或者免疫力低下，則極易誘發(fā)醫(yī)院感染，故徹底有效的床單元終末消毒可切斷感染傳播途徑、控制感染蔓延、遏制感染暴發(fā)[8]，故本次研究以ICU床單元終末消毒為研究和質(zhì)控重點(diǎn)。

清單以系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)性、邏輯性為特征對(duì)可能發(fā)生的問題進(jìn)行羅列，確保所有問題均被考慮或完成，清單式管理以現(xiàn)實(shí)階段工作預(yù)期為出發(fā)點(diǎn)，將具體工作清單化，以結(jié)果為導(dǎo)向的“動(dòng)態(tài)式”過程管控，確保工作過程和效度最大化，其是一個(gè)完整的閉環(huán)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)的精細(xì)化管理的具體體現(xiàn)，融入科學(xué)的管理理念，可對(duì)全過程管理進(jìn)行全面分析、描述，達(dá)到“產(chǎn)品”質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)其對(duì)未來管理工作實(shí)施最佳的規(guī)劃、預(yù)測及分解，具有超前性，給管理工作的實(shí)施提供有效的指引，重點(diǎn)突出全面提醒、細(xì)節(jié)提醒等[9]。阿圖·葛文德撰寫《清單革命》中提到約翰·霍普金斯醫(yī)院進(jìn)行“清單革命”后中心靜脈置管感染率從11%降低至0，15個(gè)月期間就避免了43起感染和8起死亡事故，目前，以細(xì)化、量化的操作流程清單已逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理、手術(shù)患者圍手術(shù)期及隨訪管理、慢性病管理、護(hù)理管理等）[10-12]，并取得一定的效果。本次研究首次將清單式管理應(yīng)用于ICU床單元終末消毒管理中，以期進(jìn)一步提升終末消毒質(zhì)量，有效預(yù)防院感發(fā)生。

護(hù)理工作繁雜瑣碎，護(hù)理人員在終末消毒過程中往往會(huì)存在遺漏、失誤現(xiàn)象，影響終末消毒質(zhì)量。利用清單式操作具有導(dǎo)向性、計(jì)劃性、調(diào)節(jié)性、反饋性的優(yōu)勢，讓各項(xiàng)終末消毒環(huán)節(jié)變得更加細(xì)致全面，不依賴于互查環(huán)節(jié)，護(hù)理人員可對(duì)照操作清單將各項(xiàng)操作自查具體化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)終末消毒中遺漏和出錯(cuò)的環(huán)節(jié)并立即予以整改，同時(shí)有助于護(hù)理人員是對(duì)操作中極易遺漏、出錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的記憶，有效彌補(bǔ)固有認(rèn)知缺陷，及時(shí)糾正自身不良操作習(xí)慣，避免因個(gè)體差異造成影響[13]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正護(hù)理人員不良操作習(xí)慣，將問題掐斷在源頭，將院感等不良事件消滅在萌芽狀態(tài)，不僅確保了患者的利益，亦提高了護(hù)理人員自身水平及終末消毒質(zhì)量。既往臨床消毒效果常采用細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法監(jiān)測，其結(jié)果雖準(zhǔn)確可靠，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能滿足緊急狀態(tài)下或者現(xiàn)場對(duì)消毒效果評(píng)估的需要。ATP廣泛存在與血液、皮膚細(xì)胞、其他體液及微生物中，是一切活細(xì)胞能量來源，通過檢測ATP含量可反應(yīng)被檢測物中活細(xì)胞數(shù)量，ATP熒光監(jiān)測法利用ATP和熒光酶發(fā)生反應(yīng)，熒光素酶在Mg2+、ATP、O2參與下，催化氧化脫羧，產(chǎn)生激活態(tài)的氧化熒光素，釋放出光子，產(chǎn)生560nm的熒光，其強(qiáng)度與被檢測物質(zhì)中所含ATP量成正比，ATP熒光強(qiáng)度檢測被用于醫(yī)療器械、物體表面清潔度監(jiān)測{14}。同時(shí)，其檢測快速、簡便、省時(shí)且敏感度較高，為評(píng)估清潔消毒水平、改善程序提供實(shí)時(shí)、客觀的分析依據(jù)，有利于提高院感預(yù)防效果[15]。本研究自2019年1月對(duì)ICU床單元終末消毒實(shí)行清單式管理，消毒質(zhì)量以ATP現(xiàn)場檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組（實(shí)施后）首次終末消毒后合格率85.33%明顯高于對(duì)照組（實(shí)施前）76.83%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示應(yīng)用清單式管理對(duì)終末消毒各環(huán)節(jié)操作進(jìn)行細(xì)化、量化，護(hù)理人員在操作中可遵照操作清單逐條進(jìn)行并核查，可有效確保床單元終末消毒質(zhì)量。同時(shí)發(fā)現(xiàn)床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后達(dá)標(biāo)率最低，可能與醫(yī)護(hù)人員診療過程中接觸頻率高、腸內(nèi)營養(yǎng)液易滲漏等因素有關(guān)，且護(hù)理人員在終末消毒過程中極易忽視、遺漏，此結(jié)果和虞立等[16]報(bào)道結(jié)論基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)首次消毒后未達(dá)標(biāo)床單元重新消毒后復(fù)檢均達(dá)標(biāo)，但隨機(jī)抽取超過24h未收治備用床ATP檢測發(fā)現(xiàn)觀察組合格率97.00%明顯高于對(duì)照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但較首檢后100%合格有所降低，考慮可能和ICU環(huán)境密閉、病床呈“大通間”形式等有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員在臨床操作中可能會(huì)無意識(shí)接觸到病床、借用床上用品，且一次性消毒床罩僅能罩住床墊部位，其他部位仍存在被污染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致備用床單位細(xì)菌傳播，其中床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后潔凈度最差，故對(duì)于超過24h未收治患者備用床單元在啟用前需再次進(jìn)行消毒評(píng)估，最大限度預(yù)防ICU院感發(fā)生。此外，本次研究在每月全面檢查中應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法位標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)比兩組院感發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對(duì)照組13.31%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者滿意度分?jǐn)?shù)（95.68±2.15）分，顯著高于對(duì)照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示加強(qiáng)對(duì)ICU床單元終末消毒質(zhì)量持續(xù)性監(jiān)管有利于提高終末消毒達(dá)標(biāo)率，降低院感發(fā)生率，提高患者滿意度，此結(jié)果和伍林飛等[17]報(bào)道結(jié)論基本一致，但兩項(xiàng)研究中應(yīng)用管理模式不同，尚有待后期進(jìn)一步多中心、大樣本試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室床單元終末消毒管理中應(yīng)用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，尤其是床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護(hù)儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線終末消毒的持續(xù)性監(jiān)測，能有效降低院感發(fā)生率，可在臨床終末消毒管理中廣泛應(yīng)用。

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作者簡介：曹齊鳳（1983-），女，廣東深圳人，本科學(xué)士，主管護(hù)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），研究方向：臨床護(hù)理學(xué)。

*通信作者：楊毅華，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）。E_mail：cmjll223@163.com