兩種入路椎弓根固定治療胸腰椎骨折臨床效果比較

吳樹華，王遙偉，張華俊，束 暉，賀雙軍

（丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 212300）

胸腰椎骨折是臨床上常見脊柱損傷,治療方案主要有保守治療與手術(shù)治療。后正中入路椎弓根釘固定的臨床效果較為滿意,但術(shù)后殘留腰背痛常見。隨著微創(chuàng)理念深入,手術(shù)入路進(jìn)一步發(fā)展,目前經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路已在臨床廣泛應(yīng)用。本文選擇我院2017年1月—2019年10月收治的TLICS評分＞3分胸腰椎骨折患者40例,比較經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路手術(shù)固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料TLICS評分[1]＞3分的胸腰椎骨折患者40例,根據(jù)手術(shù)入路分為2組。經(jīng)皮入路椎弓根固定組(經(jīng)皮固定組)18例,其中男性12例,女性6例;年齡25～56歲,平均44.7±9.5歲;損傷節(jié)段：T11 2例,T12 5例,L1 8例,L2 3例;TLICS評分：4分8例,5分7例,6分2例,7分1例。經(jīng)肌間隙入路椎弓根固定組(經(jīng)肌間隙固定組)22例,其中男性14例,女性8例;年齡28～68歲,平均46.3±10.3歲;損傷節(jié)段：T11 2例,T12 6例,L1 9例,L2 5例;TLICS評分：4分10例,5分8例,6分2例,7分2例。兩組患者均無神經(jīng)損傷癥狀,手術(shù)時(shí)間在骨折后1周內(nèi)。術(shù)前行X線、CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮固定組：采用山東威高UPASS系統(tǒng),經(jīng)皮中空椎弓根螺釘固定?；颊呷?取俯臥位,術(shù)前C臂X線機(jī)透視定位傷椎上下椎體椎弓根體表投影。切開皮膚2.0 cm,置入穿刺針,透視確認(rèn)。更換導(dǎo)針后,逐級擴(kuò)張,置入萬向中空椎弓根釘,皮下置入連接桿,撐開復(fù)位后,擰入頂絲并鎖緊固定。

1.2.2 經(jīng)肌間隙固定組：采用山東威高SINO系統(tǒng),經(jīng)肌間隙椎弓根固定。患者全麻,取俯臥位。以傷椎為中心作后正中縱形切口,沿棘突旁開1.5 cm,找到多裂肌與最長肌間隙,手指鈍性分離間隙,手指觸及關(guān)節(jié)突。電凝暴露人字嵴,開口,測深,置入椎弓根螺釘。按裝連接桿,撐開復(fù)位,擰入頂絲并鎖緊固定,不放置橫連。

1.3 療效觀察 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用,觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評分[2]和ODI評分[3],以及傷椎椎體前緣高度比、傷椎Cobb角的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 經(jīng)皮固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于經(jīng)肌間隙固定組,住院費(fèi)用多于經(jīng)肌間隙固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月傷椎椎體前緣高度比、Cobb角比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1周傷椎椎體前緣高度比、傷椎Cobb角比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后12個(gè)月經(jīng)肌間隙固定組傷椎椎體前緣高度比大于經(jīng)皮固定組,傷椎Cobb角小于經(jīng)皮固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月傷椎椎體前緣高度比、Cobb角比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評分及ODI評分比較 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組疼痛VAS評分、ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1周經(jīng)皮固定組疼痛VAS評分、ODI評分低于經(jīng)肌間隙固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評分及ODI評分比較分

2.4 并發(fā)癥 兩組隨訪12～18個(gè)月,平均15個(gè)月,未發(fā)生神經(jīng)損傷、椎弓根釘破入椎管、術(shù)后感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

3 討 論

胸腰椎骨折為脊柱損傷常發(fā)部位[4],保守治療需長期臥床,可能引起臥床相關(guān)并發(fā)癥,依從性差的患者易導(dǎo)致治療失敗,嚴(yán)重者產(chǎn)生后凸畸形、神經(jīng)功能損傷。手術(shù)治療可提供即刻穩(wěn)定性,術(shù)后可早期帶支具下床活動(dòng)。傳統(tǒng)的后正中入路,因術(shù)中剝離椎旁肌,術(shù)后容易發(fā)生肌肉萎縮、纖維化,慢性腰背痛發(fā)生率較高[5]。為了以盡量小的創(chuàng)傷達(dá)到治療目的,經(jīng)肌間隙入路[6-7]與經(jīng)皮入路[8-9]固定治療胸腰椎骨折應(yīng)運(yùn)而生。

早期Denis三柱分型認(rèn)為累及兩柱損傷為不穩(wěn)定損傷,需手術(shù)治療[10],但未考慮椎間盤、韌帶的損傷情況。目前TLICS評分系統(tǒng)較為常用,該系統(tǒng)對骨折形態(tài)、神經(jīng)損傷、后方韌帶復(fù)合體損傷進(jìn)行評估,適合經(jīng)肌間隙入路與經(jīng)皮入路的選擇,但不適合需椎管減壓治療的患者。經(jīng)肌間隙入路適合長節(jié)段固定,但在下腰椎操作有一定困難;經(jīng)皮入路因置棒困難,不適合長節(jié)段固定。經(jīng)肌間隙入路是傳統(tǒng)后正中入路的改良,經(jīng)椎旁最長肌與多裂肌間隙進(jìn)入,用手指探查小關(guān)節(jié)突定位,不需要大范圍剝離肌肉及韌帶,但需用電刀剝離“人”字嵴附近組織,減少關(guān)節(jié)囊周圍血管和神經(jīng)分支的損傷,減輕或避免遠(yuǎn)期肌肉纖維化和疤痕化,降低術(shù)后腰背痛發(fā)生率。經(jīng)皮入路為椎旁肌及周圍血管神經(jīng)提供了最大限度保護(hù),避免電刀對組織的損傷。

本文結(jié)果顯示,兩種入路手術(shù)的臨床效果均滿意,術(shù)后傷椎椎體前緣高度比及Cobb角較術(shù)前都有改善,術(shù)后12個(gè)月經(jīng)肌間隙固定組傷椎椎體前緣高度比大于經(jīng)皮固定組,傷椎Cobb角小于經(jīng)皮固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示經(jīng)肌間隙入路固定在恢復(fù)椎體形態(tài)優(yōu)于經(jīng)皮固定組。經(jīng)肌間隙入路使用6枚定向椎弓根螺釘固定,在直視下采用經(jīng)螺釘直接撐開復(fù)位,椎體形態(tài)恢復(fù)更好;經(jīng)皮入路使用4枚萬向椎弓根釘固定,采用間接撐開復(fù)位,復(fù)位效果稍差。但目前已有定向經(jīng)皮螺釘,復(fù)位效果有所改善。DICK等[11]報(bào)道,在牛腰椎模型上經(jīng)傷椎固定與跨傷椎4釘固定,可增加抗應(yīng)力作用。

本文結(jié)果顯示,兩組術(shù)后疼痛VAS評分、ODI評分均明顯改善,術(shù)后1周經(jīng)皮固定組疼痛VAS評分、ODI評分低于經(jīng)肌間隙固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示經(jīng)皮入路對椎旁肌的干擾小于經(jīng)肌間隙入路,早期疼痛緩解更佳。但兩組術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評分、ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明兩種入路遠(yuǎn)期效果相似。經(jīng)皮固定組手術(shù)時(shí)間小于經(jīng)肌間隙固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)皮固定組術(shù)中出血量少于經(jīng)肌間隙固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),原因是經(jīng)肌間隙固定切口較大,開放置釘,易出血。經(jīng)皮固定兩組住院費(fèi)用高于經(jīng)肌間隙固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),主要為內(nèi)固定耗材價(jià)格差異所致。

綜上所述,經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路手術(shù)固定治療胸腰椎骨折均能獲得滿意效果,經(jīng)肌間隙入路維持傷椎術(shù)后形態(tài)的效果更好,經(jīng)皮入路在術(shù)后疼痛緩解、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢。