ERAS在經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

扈 新，張玉泉，楊志平

（巴彥淖爾市醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性患者中泌尿外科最常見的疾病，嚴(yán)重的影響患者生命健康、生活質(zhì)量；BPH是前列腺組織的增生肥大，并伴隨著尿急、尿頻、尿失禁及夜尿次數(shù)增多以及出現(xiàn)尿潴留等癥狀[1，2]。目前，對于良性前列腺增生的治療仍然以手術(shù)治療為主，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、切除效果好，在臨床上應(yīng)用最為廣泛，是目前手術(shù)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。但手術(shù)治療過程對患者有一定的創(chuàng)傷性，使得患者的免疫功能減低，術(shù)后容易出現(xiàn)合并癥等因素影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和手術(shù)效果[4，5]，研究表明，在前列腺增生患者圍術(shù)期采取相適應(yīng)的治療、護(hù)理干預(yù)措施能夠改善患者的預(yù)后，加速康復(fù)外科（ERAS）是在近幾年的臨床外科手術(shù)中廣為推崇，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)在患者圍術(shù)期開展的多學(xué)科、一系列的醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)措施，減少患者在手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，進(jìn)而提高患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)行和手術(shù)效果[6，7]。因此，在這項(xiàng)科學(xué)研究中，最近被整個(gè)醫(yī)院接受的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者被用作研究對象。在圍手術(shù)期進(jìn)行ERAS診斷，治療和維持干預(yù)、治療過程的危害報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)B超、指診檢查及前列腺標(biāo)志物化驗(yàn)后診斷為前列腺增生；②患者診斷為前列腺增生具有手術(shù)治療指征，并采用TURP治療者；③患者的精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常，能夠配合手術(shù)治療過程及干預(yù)措施的實(shí)施；④患者知情同意并簽署書面協(xié)議，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的倫理學(xué)要求；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重的心、肝、重度腎功能不全患者；②患者有前列腺腫瘤、膀胱腫瘤等其他泌尿系疾患不適宜單純的進(jìn)行TURP術(shù)并影響預(yù)后的；③術(shù)前化驗(yàn)檢查有手術(shù)禁忌癥的患者，如凝血功能障礙等；④術(shù)中和、或術(shù)后有較重的并發(fā)癥并需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委煹幕颊?；（3）脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途離開本研究的患者；②缺少基礎(chǔ)資料、臨床資料或相關(guān)資料不完善的患者；③隨訪期間失訪的患者。

病例選擇與分組：將2017-01~2018-12期間在我院住院的符合以上標(biāo)準(zhǔn)的TURP患者130例納入研究，分為觀察組和對照組，各為65例。每組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均行TURP。

1.2.1對照組在圍術(shù)期給予治療（1）術(shù)前對患者心理干預(yù)、健康教育、并為患者建立好的環(huán)境；（2）術(shù)后監(jiān)測患者生命體征、評估患者術(shù)后的身體機(jī)能狀態(tài)；（3）實(shí)施體位干預(yù)，在手術(shù)麻醉前患者配合進(jìn)行體位擺放，使患者處于相對最適宜的體位，減少不適；（4）并發(fā)癥預(yù)防，嚴(yán)密觀察患者術(shù)中、術(shù)后狀態(tài)，包括精神意識等，以及化驗(yàn)指標(biāo)，并保持尿管的通暢；（5）疼痛治療，通過藥物及物理療法、轉(zhuǎn)移注意力等減輕患者的疼痛感，以及預(yù)防使用解痙、止痛藥物治療；（6）早期康復(fù)運(yùn)動，患者體力恢復(fù)后，鼓勵(lì)其進(jìn)行早期的床上四肢活動以及適當(dāng)?shù)南麓残凶咤憻挕?/p>

1.2.2觀察組在此基礎(chǔ)上增加ERAS治療（1）術(shù)前的干預(yù)措施：側(cè)重于患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)前健康教育，并使用科普動畫方式了解疾病及手術(shù)方式，減輕其對于手術(shù)的恐懼感；術(shù)前避免不必要的灌腸；避免術(shù)前12h禁食水，術(shù)前6h禁食后，必要時(shí)給予患者靜脈滴注葡萄糖溶液或術(shù)前2h前口服碳水化合物適當(dāng)補(bǔ)充能量，以減輕患者緊張感，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)過程的順利進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)；（2）術(shù)中優(yōu)化措施：進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者在術(shù)中表現(xiàn)出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整麻醉藥的給藥方案，以及術(shù)中輸液量，依據(jù)患者的情況以及手術(shù)時(shí)間的長短必要時(shí)給予濃氯化鈉液預(yù)防電切綜合征的發(fā)生；在外部環(huán)境溫度較低尤其氣候突變以及變冷時(shí)，及患者進(jìn)入手術(shù)室后穿著較少時(shí)，手術(shù)、麻醉前的患者適宜管理及給予加溫輸液并可適當(dāng)補(bǔ)液、保溫，術(shù)中可以可使用保溫毯，以減少外界環(huán)境對患者的刺激；術(shù)中使用保溫的膀胱灌洗液，減少術(shù)中術(shù)后體溫的流失，減少膀胱痙攣疼痛的發(fā)生；在手術(shù)結(jié)束前在膀胱頸口處電凝止血，電凝功率減小到30W，達(dá)到創(chuàng)面碳化不焦化，避免術(shù)后的遲發(fā)出血，并在止血過程中減少膀胱容量，膀胱頸部回縮更好顯露創(chuàng)面，并膀胱沖洗低壓下觀察，從而得以徹底止血，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生幾率；（3）術(shù)后治療：患者給予自控硬膜外麻醉止痛泵進(jìn)行疼痛治療干預(yù)，改善患者術(shù)后的疼痛程度。患者手術(shù)后一般6~8h開始進(jìn)流質(zhì)飲食，多以米湯為主，對于術(shù)后恢復(fù)情況差的患者則給予腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行能量補(bǔ)充，此時(shí)應(yīng)對腸管留置情況、使用情況和日常維護(hù)進(jìn)行干預(yù)，并對腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腹瀉、惡心、呃逆等進(jìn)行對癥治療干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓處理?；颊弑M早開展早期的各項(xiàng)康復(fù)活動，包括臥床期間體位轉(zhuǎn)變、四肢的被動及主動活動訓(xùn)練，如四肢的肌肉訓(xùn)練、及下肢加壓泵的使用預(yù)防下肢靜脈血栓形成，以及逐漸進(jìn)行踝泵運(yùn)動，然后視患者身體恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行坐位、床邊坐位、下床站立、行走訓(xùn)練，量漸增加，在這一過程中遵循循序漸進(jìn)，避免體位性低血壓發(fā)生。并在患者臥床期間注意呼吸的訓(xùn)練，避免墜積性肺炎的發(fā)生；患者術(shù)后需進(jìn)行生理鹽水膀胱沖洗治療，沖洗液選擇使用保溫箱（37℃）生理鹽水沖洗液，避免術(shù)后體溫的下降，減少能量消耗。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的初始活動時(shí)間，第一次進(jìn)餐時(shí)間，第一次手術(shù)后排氣管的時(shí)間，手術(shù)用的時(shí)間，住院費(fèi)用和總住院時(shí)間以及發(fā)生率疾病。用自制的服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查兩組患者的服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量分為四個(gè)級別：非常滿意，滿意，中等和不滿意?？偡?wù)質(zhì)量=（非常滿意的患者數(shù)，滿意的患者數(shù)，平均患者數(shù)）/每組的患者數(shù)*100%。使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量衡量和評估量表（WHOQOLBREF）比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)表包括：心理狀態(tài)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，日常主題活動和社交媒體。每個(gè)項(xiàng)目的得分為0～100分。分?jǐn)?shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。在手術(shù)前1天、出院時(shí)采集兩組患者的空腹靜脈血，經(jīng)離心分離得到血清樣品，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清中C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，用放射免疫發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）含量，采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 21.0求解數(shù)據(jù)信息，將測量驗(yàn)證和計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)描述為（±s）、（n，%），這表明根據(jù)該測試執(zhí)行了t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，并且檢測α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 倆組間比較

觀察組初次活動的具體時(shí)間，第一次進(jìn)餐時(shí)間，首次手術(shù)后排氣的時(shí)間，手術(shù)用的時(shí)間，住院費(fèi)用和總住院時(shí)間均小于對照實(shí)驗(yàn)（P<0.05）（見表2）。

表2 組間臨床指標(biāo)對比(±s)

表2 組間臨床指標(biāo)對比(±s)

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的是7.7%（5/65），低于對照組的21.54%（14/65）（P<0.05）（見表3）。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

2.3 兩組滿意度比較

觀察組的患者出院時(shí)的滿意度是90.77%（59/45），高于對照組患者的76.92%（50/65），兩組之間比較差異顯著（P<0.05）（見表4）。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對比(n，%)

2.4 生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分都高于對照組（P<0.05）（見表5）。

表5 生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表5 生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注：與同組干預(yù)前比較，＊P<0.05。

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2.5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組患者的應(yīng)激指標(biāo)Cor、CRP、NE水平都低于對照組（P<0.05）（見表6）。

表6 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表6 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，＊P<0.05。

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3 討論

TURP是治療前列腺增生患者的首選手術(shù)治療方案，對于增生的前列腺組織有較好的切除效果，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)慢，對患者的免疫功能也有損傷。因此，在良性前列腺增生癥患者圍手術(shù)期采取相應(yīng)的輔助干預(yù)措施是十分必要，以保證患者手術(shù)過程的順利進(jìn)行，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生，獲得良好的術(shù)后效果[8~15]。近些年隨著整體醫(yī)療學(xué)科理論和實(shí)踐的發(fā)展，對于外科手術(shù)過程中的治療干預(yù)方法的研究也在逐漸深入。多種新型的治療干預(yù)模式逐漸應(yīng)用于外科切除術(shù)的圍術(shù)期中，并發(fā)揮著較好的治療優(yōu)勢。常規(guī)治療干預(yù)是以循證醫(yī)學(xué)引入治療管理中的一種系統(tǒng)干預(yù)措施的集合，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施的組合，多種措施在一起所形成的有效治療干預(yù)方案[9，10]。在本研究中，對照組患者給予常規(guī)治療后。在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程的干預(yù)中，效果并不明顯，表現(xiàn)為患者術(shù)后住院時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，因而在患者的治療效果上仍有欠缺。因此，如何全面提升前列腺增生患者圍術(shù)期的治療效果還需進(jìn)一步探討。

快速康復(fù)外科理念最早于21世紀(jì)初由歐洲丹麥Henrik Kehlet提出的外科圍手術(shù)期康復(fù)理念，是建立在患者生理、病理變化的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，多學(xué)科參與的以減少患者治療期間不必要的應(yīng)激反應(yīng)和外源性的損傷，從而可為患者病情的順利治療提供保障[11，12]。該理念和治療手段的實(shí)施特別適合于手術(shù)患者在圍術(shù)期的干預(yù)，可緩解患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者的康復(fù)進(jìn)程[11~15]?？祻?fù)外科在當(dāng)前仍然沒有一個(gè)統(tǒng)一的模式，所以在圍術(shù)期快速康復(fù)治療干預(yù)措施中是一個(gè)多學(xué)科參與的在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一個(gè)優(yōu)化的診療措施[13]。術(shù)前主要是使用心里以及藥物等措施減輕患者的恐懼心理；并對患者禁食期間身體機(jī)能所需能量進(jìn)行補(bǔ)充；并減少不必要的術(shù)前灌腸減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生幾率及患者心理以及生理的痛苦；在術(shù)前減少了不必要的術(shù)前6~12h以上禁食水，在術(shù)前2h以上口服碳水化合物使患者可以從容的進(jìn)行手術(shù)，增加了患者對于手術(shù)的耐受性、減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使手術(shù)順利完成，避免副損傷。術(shù)中主要注重對患者應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)控，優(yōu)化手術(shù)環(huán)境及手術(shù)技巧使其對于患者更加適宜，包括保暖毯、輸液加熱以及術(shù)中手術(shù)處理的技巧及細(xì)節(jié)的加強(qiáng)等措施的應(yīng)用，如術(shù)中灌洗液的溫度保持恒溫，減少患者熱量的流失，降低患者術(shù)中術(shù)后寒顫、膀胱痙攣疼痛等的發(fā)生幾率。術(shù)后主要注重對患者早期的進(jìn)食，減少了輸液量，降低醫(yī)療費(fèi)用，以及術(shù)后個(gè)體化的肢體活動訓(xùn)練方案的制定和實(shí)施，這對于患者術(shù)后的快速康復(fù)有重要作用[14，15]。在本研究中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率要低于對照組，證實(shí)快速康復(fù)外科理論可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，與既往的研究結(jié)果類似。在術(shù)后注重對患者進(jìn)行疼痛護(hù)理干預(yù)，減輕患者的疼痛感，減少手術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生以及術(shù)后早期的有計(jì)劃的肢體活動訓(xùn)練方案的制定和實(shí)施，這對于患者術(shù)后的快速康復(fù)有重要作用。在本研究中觀察組患者首次活動時(shí)間，首次進(jìn)餐時(shí)間，首次術(shù)后排氣時(shí)間，顯著低于對照組，證實(shí)了快速康復(fù)理論可加快患者的術(shù)后恢復(fù)，佐證了既往的研究結(jié)果。生活質(zhì)量評價(jià)量表是評估患者術(shù)后治療水平的重要評估手段快速康復(fù)治療理論，良好的控制了患者的術(shù)后疼痛感，早期恢復(fù)進(jìn)食并下床活動，加速了患者的術(shù)后康復(fù)，從而提高了患者的生活質(zhì)量，而本研究顯示采取了觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了快速康復(fù)外科理論在提高患者生活質(zhì)量評分方面的實(shí)效性，與之前的研究結(jié)果類似。治療滿意度則是對治療工作的最直接的評價(jià)方式，快速康復(fù)外科理論減少了患者的住院時(shí)間及加強(qiáng)了術(shù)后的治療工作，并使患者從中獲益，最終提高治療滿意度。本研究結(jié)果也顯示了實(shí)驗(yàn)組患者的治療滿意度評分高于對照組，驗(yàn)證了李林虎等人關(guān)于此方面的研究結(jié)論。干預(yù)后觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對照組，表明ERAS的應(yīng)用能夠降低患者的術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)和應(yīng)激水平，進(jìn)而可減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

綜上所述，對于TURP患者圍術(shù)期給予ERAS干預(yù)，降低并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)、提高手術(shù)療效，改善生活質(zhì)量，提高滿意度。因此，TURP患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS干預(yù)對于提高患者手術(shù)效果和預(yù)后效果有重要意義，為今后的臨床治療干預(yù)措施的選擇提供可靠的參考依據(jù)。