膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人全關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應用萬古霉素的療效分析

李 想，丁 海

（蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），又稱骨性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以軟骨變性、骨質(zhì)反應性增生為特征的進行性關(guān)節(jié)疾病，臨床上好發(fā)于中老年人群，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，甚至出現(xiàn)畸形，給病人的生存質(zhì)量帶來明顯的不利影響。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是終末期KOA的主要治療選擇，其能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正其結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙，提高生存質(zhì)量，應用日趨廣泛，如何提高手術(shù)療效是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點，尤其是如何降低術(shù)后假體周圍的感染發(fā)生風險，這是近年來臨床研究的一大熱點[1~3]。局部應用萬古霉素是一種具有爭議的感染預防措施，有學者認為其能明顯預防假體周圍的感染[4~6]，但也有學者認為預防效果欠佳，反而能延遲切口愈合時間[7]。對此，本研究前瞻性地納入了192例初次行單側(cè)TKA術(shù)的KOA病人進行研究，旨在探討術(shù)中具應用萬古霉素的療效，為臨床應用提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2018-06~2020-01期間于我院初次行單側(cè)TKA術(shù)的192例KOA病人為研究對象，入選標準如下：⑴首次行TKA術(shù)；⑵既往無膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。排除標準如下：⑴合并消化、泌尿、呼吸等系統(tǒng)的嚴重疾病或惡性腫瘤；⑵術(shù)前已有明顯的其他炎癥性疾病或感染；⑶半年前行受累關(guān)節(jié)的穿刺術(shù)。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準，病人均自愿參加該研究，已簽署知情同意書。全部病人根據(jù)隨機數(shù)字表均分為觀察組和對照組，兩組各96例。兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程等術(shù)前基線資料比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

1.2 方法

所有病人均由同一組醫(yī)師完成TKA術(shù)，對照組病人圍手術(shù)期采用標準的感染預防方案，即術(shù)前用10%聚乙烯吡咯酮碘進行皮膚消毒，同時靜滴頭孢唑林2.0g進行預防性抗感染處理，術(shù)中采用含慶大霉素的骨水泥，關(guān)節(jié)囊縫合后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸進行止血處理，術(shù)后用含碘抗菌貼膜覆蓋創(chuàng)面，并在術(shù)后48h內(nèi)靜滴頭孢唑林（1.0g、q12h）繼續(xù)抗感染。在上述處理的基礎(chǔ)上，觀察組病人在術(shù)中安裝完人工膝關(guān)節(jié)后，先用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈后將1g萬古霉素粉直接撒在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注意避免將其撒入皮下組織，之后進行關(guān)節(jié)囊的縫合。

續(xù)表1兩組病人術(shù)前基線資料比較

1.3 觀察指標

記錄全部病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)前與術(shù)后3天的血紅蛋白及白蛋白水平。并對病人進行隨訪，記錄其切口愈合時間，若愈合時間超過2周則視為延遲愈合。并記錄病人術(shù)后1年內(nèi)有無出現(xiàn)假體周圍感染、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學分析軟件進行所有資料的統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗來比較無序分布的定性資料，采用Wilcox秩和檢驗來比較等級資料，采用t檢驗來比較定量資料。檢驗水準為α=0.05，如果兩組之間的檢驗結(jié)果為P＜0.05，則視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍手術(shù)期的臨床資料比較

兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血白蛋白、血紅蛋白水平比較無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期的臨床資料比較

2.2 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組病人的切口延遲愈合、假體周圍感染、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

目前認為TKA已成為終末期KOA的主要治療手段，其能有效緩解病人的疼痛，解決關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)功能，臨床應用廣泛。隨著臨床手術(shù)病人的增多，假體周圍感染問題越來越突出，其總發(fā)生率約為2%左右，感染病人并不少見，其一旦發(fā)生將產(chǎn)生災難性后果，嚴重影響假體的功能，需長期服用抗生素，延遲其出院，給病人及家庭帶來沉重的負擔，一直困擾著臨床，也是臨床研究的熱點之一[8~12]。

萬古霉素是一種僅對革蘭陽性菌有效的糖肽類抗生素，盡管其抗菌譜較窄，但其殺菌作用強，耐藥性很低，對耐藥金葡菌尤為敏感，臨床多用于耐青霉素金黃色葡萄球菌引起的嚴重感染，而金黃色葡萄球菌是TKA假體周圍感染最常見的細菌，故萬古霉素可用于感染的防治。既往多個研究分析了抗生素骨水泥在TKA的應用效果，整體較為滿意[13，14]。張攀等[15]表明對于初次行TKA手術(shù)病人而言，骨水泥中加入萬古霉素能有效預防彌補頭孢呋辛對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌無效的缺陷，推薦采用0.5 g萬古霉素/40 g骨水泥的方案。李營利等表明去甲萬古霉素關(guān)節(jié)骨水泥間隔治療能有效控制TKA術(shù)后感染的發(fā)生，治愈率較高。相對而言，關(guān)于TKA術(shù)中局部應用萬古霉素的相關(guān)報道不多，且存有一定爭議。近期的一項研究表明保留假體清創(chuàng)+局部萬古霉素能有效緩解TKA術(shù)后早期感染的疼痛程度，提高關(guān)節(jié)功能，近期療效及病人滿意度均較高。關(guān)于其感染的預防方面，國內(nèi)外多個研究[4～6]表明局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射萬古霉素可有效降低TKA術(shù)后感染的發(fā)生率，且局部應用萬古霉素的操作相對簡單、費用低廉，不良反應發(fā)生率低，推薦臨床采用。但是，也有學者提出相反觀點。印度的一項包括907例病人的前瞻性隨機對照研究表明觀察組和對照組的感染發(fā)生率均為1.6 %，提示局部應用萬古霉素并沒有降低TKA術(shù)后感染的發(fā)生風險。常文舉等[7]則認為初次實施TKA術(shù)的病人局部應用萬古霉素并不能有效降低假體周圍感染的發(fā)生風險，反而會加大切口無菌性并發(fā)癥的發(fā)生風險，不推薦常規(guī)應用。

對此，本研究前瞻性選取了192例初次行單側(cè)TKA術(shù)的KOA病人為研究對象，隨機分為兩組，結(jié)果表明觀察組、對照組病人的假體周圍感染發(fā)生率為1.0%、3.1%，兩組比較無明顯差異（P＞0.05），提示局部應用萬古霉素并不能明顯降低感染相關(guān)并發(fā)癥，這可能是由于初次實施TKA術(shù)本身發(fā)生假體周圍感染的發(fā)生率低，且術(shù)中采用含慶大霉素的骨水泥，進一步降低了感染風險，而翻修手術(shù)病人感染發(fā)生率明顯更高，故此時局部使用萬古霉素的效果較為突出。關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應用萬古霉素可能產(chǎn)生局部刺激作用，出現(xiàn)皮膚過敏，甚至引起皮膚紅腫、破潰，形成皮下積液，增加局部滲出，反而增加無菌性切口并發(fā)癥的風險[5]，故除了假體周圍感染外，本研究還分析了其他并發(fā)癥的發(fā)生狀況，結(jié)果表明兩組病人切口延遲愈合、切口感染、無菌性切口滲出、切口周圍皮膚壞死等的發(fā)生率比較同樣無明顯差異，提示局部應用萬古霉素的安全性尚可，不會增加切口延遲愈合和無菌性切口并發(fā)癥的發(fā)生率。當然，本研究屬于單中心研究，納入的例數(shù)較少，局部應用萬古霉素的近遠期效果有待進一步的多中心大樣本研究繼續(xù)探討。

綜上所述，對初次行單側(cè)TKA的KOA病人而言，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應用萬古霉素并不能明顯降低假體周圍感染的發(fā)生率，但也不增加切口延遲愈合和無菌性切口并發(fā)癥的發(fā)生率。