PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分析及探討

張艷萍，安秀梅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)人員和護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行的包括全靜脈營養(yǎng)（TPN）、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥集中配置的部門[1]。PIVAS完全改變了傳統(tǒng)的藥物配置方式，病區(qū)治療室靜脈用藥配置是在開放環(huán)境下進(jìn)行的，PIVAS是在依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，在百級(jí)潔凈操作臺(tái)上進(jìn)行配置，達(dá)到了無菌操作水平。工作環(huán)境是負(fù)壓狀態(tài)，可避免因開放性加藥對(duì)病區(qū)工作環(huán)境污染，減少了細(xì)胞毒性藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體的傷害，還可降低醫(yī)療費(fèi)用。本院靜脈藥物配置中心（PIVAS）于2015年成立，承擔(dān)著全院抗腫瘤靜脈用藥的配置工作。合理用藥是抗腫瘤藥物治療安全有效的前提，PIVAS配置流程中藥師審核醫(yī)囑作為首要環(huán)節(jié)，起著至關(guān)重要的作用。臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑由HIS系統(tǒng)傳入配置中心，經(jīng)藥師審核，合格后進(jìn)入擺藥和無菌配置環(huán)節(jié)，遇到不合理醫(yī)囑及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系與溝通，不合理醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)師修改合理后進(jìn)入調(diào)配程序。藥師審核醫(yī)囑將不合理用藥消滅在萌芽狀態(tài)，為臨床安全合理用藥提供保障。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取本院2019-06～2020-06期間靜脈配置中心藥師審核醫(yī)囑過程的記錄的93份不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析討論。

1.2 方法

藥師審核醫(yī)囑的依據(jù)是藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《新編藥物學(xué)》[2]、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[3]和《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)資料。配置中心依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和相關(guān)資料結(jié)合本院的抗腫瘤藥物制定抗腫瘤藥物配置表。依據(jù)配置表，對(duì)93份不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和歸類，分析不合理醫(yī)囑的類型，為臨床提供參考。

2 結(jié)果

本次研究中的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的分類（見表1）。

表1 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n，%)

3 討論

本次研究顯示，93例不合理醫(yī)囑中，不合理類型可分為4種情況：（1）溶媒選用不合理，出現(xiàn)的次數(shù)比較多，占38.7%；（2）其次是溶媒用量不合理，占34.4%；（3）給藥劑量不合理，占17.2%；（4）醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤占9.7%。

3.1 溶媒選用不合理

抗腫瘤藥物的配制，溶媒的選擇非常重要，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥物的配置方法合理選用溶媒。醫(yī)師在針對(duì)病情開具醫(yī)囑時(shí)，有時(shí)會(huì)忽略溶媒與藥物之間的相互作用，導(dǎo)致溶媒選用不合理的現(xiàn)象發(fā)生。0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液是抗腫瘤藥物常用溶媒，這兩種溶媒的主要區(qū)別是PH值不同，前者偏中性，后者偏酸性，前者是電解質(zhì)溶液，有電離現(xiàn)象，后者無電解質(zhì)，不會(huì)發(fā)生電離現(xiàn)象。由于藥物自身的理化性質(zhì)，與不當(dāng)?shù)娜苊交旌虾蟀l(fā)生變化，使藥物的穩(wěn)定性下降，從而引起療效下降；有時(shí)溶媒選用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)渾濁、變色等現(xiàn)象，有的可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。例如，不合理醫(yī)囑例1：注射用奧沙利鉑180mg溶解到250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。不合理分析及建議：奧沙利鉑與氯化鈉會(huì)發(fā)生取代反應(yīng)和水解反應(yīng)，生成類似順鉑的二胺二氯鉑及水化后的雜質(zhì)，從而會(huì)產(chǎn)生沉淀，降低奧沙利鉑的療效，增加不良反應(yīng)[1]。建議醫(yī)師將奧沙利鉑溶解到250mL5%葡萄糖滴注射液中靜脈滴注。環(huán)磷酰胺的環(huán)酰胺基在酸性條件時(shí)不穩(wěn)定，容易分解失去生物烷化作用，因此不能選用5%葡萄糖注射液溶解[5]。依托泊苷在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀，建議選用氯化鈉注射液溶解[1]。多柔比星脂質(zhì)體應(yīng)用5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化鈉注射液溶解脂質(zhì)體將會(huì)破壞，出現(xiàn)分層、混濁現(xiàn)象[6]。有些特別的藥物需要兩步稀釋法，即先用滅菌注射用水初溶后，再溶解到氯化鈉或葡萄糖注射液中，醫(yī)囑容易遺忘滅菌注射用水。例如，洛鉑，應(yīng)先用滅菌注射用水初溶后，再溶解到5%的葡萄糖注射液中，不合理醫(yī)囑為沒有開具滅菌注射用水。在審核醫(yī)囑時(shí)卡鉑、奈達(dá)鉑、吡柔比星、達(dá)卡巴嗪、洛鉑，多柔比星脂質(zhì)體等容易出現(xiàn)溶媒選用不合理的處方，這些不合理處方與醫(yī)師溝通后得到糾正。下面是常見抗腫瘤藥物溶媒選擇表以供參考（見表2）。

表2 常見抗腫瘤藥物溶媒選擇表

3.2 溶媒用量不合理

藥物說明書中對(duì)一些抗腫瘤藥物的溶媒用量有明確規(guī)定。有些藥物對(duì)輸注時(shí)間或配置后最終濃度有要求，從而限制了溶媒用量。有些藥物因穩(wěn)定性限制了溶媒用量，若穩(wěn)定性較差，則其溶媒量不宜過多[7]。例如，吉西他濱半衰期短，體內(nèi)清除率大，需要短時(shí)間輸注，其溶媒用量為100～250mL，不合理醫(yī)囑0.9%氯化鈉選用500mL。不合理醫(yī)囑例1：注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）200mg溶解到100mL0.9%氯化鈉注射液中。不合理分析及建議：說明書規(guī)定注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）100mg用20mL0.9%氯化鈉注射液溶解，建議將醫(yī)囑修改為用40mL0.9%氯化鈉注射液溶解200mg注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）。不合理醫(yī)囑例2：依托泊苷0.1g溶解到250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。不合理分析及建議：依托泊苷注射液稀釋后濃度不應(yīng)超過0.25mg/mL，即0.1g需要0.9%氯化鈉注射液400mL，滴注時(shí)間不少于30min，若不符合規(guī)定的溶媒用量，易引起輸液時(shí)疼痛，皮膚潮紅等[8]。不合理醫(yī)囑例3：氟尿嘧啶注射液（規(guī)格10mL：0.25g）3.0g，溶解到150mL0.9%氯化鈉注射液中，用化療泵48h靜脈滴注（化療泵滴速：5mL/min）。不合理分析及建議：3.0g氟尿嘧啶注射液的溶液量是120mL，滴注48 h需要總?cè)芤毫渴?40mL，建議用120mL0.9%氯化鈉注射液。使用化療泵要考慮化療泵的最大溶積，化療藥物總?cè)芤毫坎荒艹^化療泵的最大溶積，有的不合理醫(yī)囑為溶媒用量大，超出化療泵裝量。

3.3 給藥劑量不合理

有時(shí)醫(yī)師在根據(jù)患者體重或體表面積計(jì)算藥物用量時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，導(dǎo)致給藥劑量不合理。有的藥物有過敏不良反應(yīng)，第一次輸注此類藥品需先配置小劑量滴注，醫(yī)囑應(yīng)把總劑量分成兩組，一組小劑量，一組大劑量，先配置小劑量，若滴注時(shí)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，再配置大劑量，醫(yī)師有時(shí)忽略這個(gè)問題，醫(yī)囑開具成一次性輸注，如果輸液時(shí)有過敏反應(yīng)，剩余藥液棄掉造成藥品浪費(fèi)。我院常見的先小劑量再大劑量配置方式的藥物有多西他賽、紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體等。

3.4 醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤

在審核的醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確，出入大，經(jīng)溝通是醫(yī)師電腦輸入時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。有的不合理醫(yī)囑是藥品與生產(chǎn)廠家不一致，有的不合理醫(yī)囑是到了停止用藥的時(shí)間沒有及時(shí)停止醫(yī)囑或提前停止醫(yī)囑，導(dǎo)致用藥時(shí)間發(fā)生差錯(cuò)，和醫(yī)師溝通后，是電腦輸入時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。這類不合理醫(yī)囑是醫(yī)院調(diào)整HIS系統(tǒng)時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)HIS系統(tǒng)操作不熟練或工作繁忙時(shí)容易出現(xiàn)。

以上是此次調(diào)查的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的分析和總結(jié)，目的在于提高抗腫瘤藥物成品輸液質(zhì)量，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查結(jié)果也表明藥師在促進(jìn)抗腫瘤藥物合理用藥方面發(fā)揮著重要作用，能針對(duì)性地給臨床醫(yī)師提出合理化建議，充分發(fā)揮藥師在藥理學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，與臨床醫(yī)師形成互補(bǔ)[9]，使藥物發(fā)揮最佳效能，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。為了讓抗腫瘤藥物的應(yīng)用更加安全有效，還應(yīng)對(duì)藥師定期進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高藥師自身專業(yè)素質(zhì)，及時(shí)掌握藥物信息的更新。還要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，藥師走進(jìn)臨床，與臨床醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面交流，改進(jìn)工作方法。構(gòu)建智能化合理用藥審方系統(tǒng)，輔助藥師審方，提高審方效率。配置中心從成立到現(xiàn)在，通過藥師和臨床醫(yī)師不斷的溝通、交流與合作，不合理醫(yī)囑的比率逐年下降，藥師與醫(yī)師工作積極配合，醫(yī)師接受藥師審核建議，不合理醫(yī)囑都得到糾正且修改。