后頂穴搓針導(dǎo)氣法治療后循環(huán)缺血的臨床研究

何玉偉，周 煒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035）

后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦，丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血包括后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占缺血性腦血管病的比率高達(dá)20%[1]。該病常見的表現(xiàn)是眩暈[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，針灸治療后循環(huán)缺血取得了一定的進(jìn)展[3～7]，但針灸處方不一，且缺乏頭皮針對該病的臨床研究，本研究以常規(guī)針刺聯(lián)合后頂穴搓針導(dǎo)氣法治療該病，效果優(yōu)于常規(guī)針刺，且搓針導(dǎo)氣法相較于傳統(tǒng)頭皮針手法，操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)。現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2018-01~2019-12于我院針灸病房住院的患者中選取滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)缺血眩暈患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組（40例）和對照組（40例）。治療組中男性24例，女性16例；平均年齡（59.40±8.99）歲；病程7～90天，平均（29.20±20.24）天。對照組中，男性28例，女性12例，平均年齡（58.70±8.32）歲；病程7～88天，平均（28.50±19.10）天。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。80例患者均自愿接受治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[1]制定：（1）以眩暈或頭暈為主訴，伴頭面部或肢體麻木、走路不穩(wěn)、四肢無力、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、頭痛、復(fù)視、嘔吐；（2）經(jīng)顱多普勒超聲檢查結(jié)果提示后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)存在異常，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示后循環(huán)有管腔狹窄或閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，或和頭顱影像學(xué)提示腦干或和小腦梗死；（3）具腦血管病危險(xiǎn)因素；（4）排除其他原因造成的眩暈，包括BPPV、低血壓、精神性眩暈、偏頭痛性眩暈等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）35歲≤年齡≤75歲；（3）簽署知情同意書，同意接受本研究治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠期或哺乳期；（2）交流困難或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ鐕?yán)重貧血，肝、心、腎等功能不全等）；（4）有針刺禁忌癥；（5）過去2周接受過對眩暈產(chǎn)生療效的相關(guān)治療。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）資料缺失或未嚴(yán)格遵從本研究治療方案的患者；（2）治療期間有聯(lián)合應(yīng)用對結(jié)果影響較大的藥物，或自行中斷治療的患者；（3）治療期間病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的患者。

2 治療方法

兩組均常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集、降壓、降脂等治療措施。針刺操作所用針具均選一次性華佗牌針灸針。針刺前醫(yī)者用75%的酒精棉球涂擦雙手，并且在所選定的穴位上，用酒精棉球從中心向外繞圈拭擦消毒。

2.1 對照組

參照梁繁榮主編，上海科技出版社出版的《針灸學(xué)》[8]中針刺治療眩暈的取穴，以風(fēng)池、百會(huì)為主穴，實(shí)證加用內(nèi)關(guān)、太沖，均用瀉法，虛證加用肝俞、腎俞、足三里，主穴用平補(bǔ)平瀉法，配穴用補(bǔ)法；針具選0.25mm×40mm針灸針。操作方法[7]：實(shí)證者，體位取仰臥位，風(fēng)池向?qū)?cè)眼球刺，進(jìn)針約25mm；百會(huì)向后沿頭皮斜刺，使針感向四周放散；內(nèi)關(guān)直刺，進(jìn)針約25mm，針感向手指方向放射；太沖向下斜刺，針感傳至足背，所有穴位均采用捻轉(zhuǎn)瀉法；虛證者，體位取俯臥位，風(fēng)池、百會(huì)用平補(bǔ)平瀉法，肝俞、腎俞向后正中線斜刺，進(jìn)針約35mm，進(jìn)針角度與皮膚約呈45°夾角；足三里直刺，進(jìn)針約35mm，肝俞、腎俞、足三里均采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日1次，留針30min，5次為一療程，間隔兩天，共計(jì)2個(gè)療程。于2個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評估。

2.2 治療組

在對照組常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合后頂穴搓針導(dǎo)氣法。后頂穴搓針導(dǎo)氣法操作方法：患者端坐于無靠背的板凳上，雙下肢分開，與肩同寬，雙手置于大腿上方，手掌朝下，自然放松。針具選0.35mm×40mm針灸針。從后頂穴上2~3分處向該穴斜刺，進(jìn)針后改沿皮下平刺，深不能傷骨膜，淺不能在皮內(nèi)，進(jìn)針約35mm，后醫(yī)生用右手拇指捏緊固定針柄，用左手拇指按壓針穴處，上下退、壓、搓動(dòng)頭皮，使穴下頭皮往返摩擦針體，做60下（1min左右）。行搓針導(dǎo)氣法同時(shí)要求患者后背保持正直，自骶尾部向頸項(xiàng)部椎體逐節(jié)拉伸，頭向上拔伸，收下頜，沉肩，保持1min后放松。此穴長留針8h。每日1次，5次為一療程，間隔兩天，共計(jì)2個(gè)療程。于2個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評估。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1證候積分 治療前后評定患者后循環(huán)缺血證候積分（見表1）。

表1 后循環(huán)缺血證候評分標(biāo)準(zhǔn)

3.1.2雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度采用SONARA型經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（武漢維迪醫(yī)療科技有限公司），應(yīng)用2MHz脈沖探頭探測治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度。

3.1.3眩暈殘障程度評定量表（DHI）（1990Jacobson和Newman創(chuàng)制）入選患者治療前及治療后均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行DHI量表問卷填寫。共25個(gè)問題：（1）DHI-F（功能）：眩暈影響社會(huì)活動(dòng)能力；（2）DHI-E（情感）：由于眩暈產(chǎn)生的心理障礙；（3）DHI-P（軀體）：在快速活動(dòng)頭部時(shí)眩暈是否加重。每個(gè)問題分別有“是、有時(shí)、無”三個(gè)選項(xiàng)，計(jì)分分別為“4、2、0”分。根據(jù)分值高低可劃為輕度障礙（0～30分），中度障礙（31～60分）和重度障礙（61～100分）三個(gè)等級[9]。

3.1.4改良巴塞爾指數(shù)（MBI）評分[10]治療前及治療后均對改良巴塞爾指數(shù)量表進(jìn)行評估；MBI分值0～100分，得分越高，自主活動(dòng)能力越高。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：眩暈、頭痛、頸肩酸痛、肢體麻木及視覺障礙癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：以上癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但＜70%；無效：以上癥狀體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 19.0軟件對后循環(huán)缺血患者治療前后的證候總積分、雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、眩暈殘障程度評定量表（DHI）及改良巴塞爾指數(shù)（MBI）評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)；對治療組與對照組之間的年齡、病程、證候總積分、雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、眩暈殘障程度評定量表（DHI）及改良巴塞爾指數(shù)（MBI）評分進(jìn)行成組t檢驗(yàn)。對治療組與對照組之間的男女比例、有效率采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1兩組患者治療前后證候總積分比較治療前兩組患者證候總積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后證候總積分均比治療前明顯下降（P<0.05）；且治療組下降較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效緩解后循環(huán)缺血眩暈患者的臨床癥狀（見表2）。

表2 兩組患者治療前后證候總積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后證候總積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

3.4.2兩組患者綜合療效比較治療組的總有效率為97.5%，明顯高于對照組的75%（P<0.05），說明治療組較對照組更為有效（見表3）。

表3 兩組后循環(huán)缺血患者綜合療效比較（n，%）

3.4.3兩組患者治療前后左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組可改善后循環(huán)缺血眩暈患者的左側(cè)椎動(dòng)脈供血（見表4）。

表4 治療前后兩組患者左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

表4 治療前后兩組患者左側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

3.4.4兩組患者治療前后右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組可有效改善后循環(huán)缺血眩暈患者的右側(cè)椎動(dòng)脈供血（見表5）。

表5 治療前后兩組患者右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

表5 治療前后兩組患者右側(cè)椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（±s，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

3.4.5兩組患者治療前后基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較 治療前兩組患者基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度均明顯升高（P<0.05）；與對照組比較，治療組治療后基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度升高更明顯（P<0.05），說明治療組有效改善后循環(huán)缺血眩暈患者的基底動(dòng)脈供血（見表6）。

表6 治療前后兩組患者基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（，cm/s）

表6 治療前后兩組患者基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比較（，cm/s）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

3.4.6兩組患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）評分比較 治療前兩組患者DHI評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組DHI評分均明顯下降（P<0.05）；且治療組下降較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效降低后循環(huán)缺血眩暈患者的眩暈障礙程度（見表7）。

表7 兩組患者治療前后DHI評分比較（±s，分）

表7 兩組患者治療前后DHI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

3.4.7兩組患者治療前后改良巴塞爾指數(shù)（MBI）評分比較 兩組患者治療前MBI評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組MBI評分均明顯升高（P<0.05）；且治療組升高較對照組更明顯（P<0.05），說明治療組可有效提高后循環(huán)缺血眩暈患者的日常生活能力（見表8）。

表8 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

表8 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較（P<0.05）；與對照組治療后比較（P<0.05）。

?

4 討論

后循環(huán)缺血以頭暈或眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒為主要臨床表現(xiàn)。作為臨床常見的缺血性腦血管疾病，其致殘率高，危險(xiǎn)性大，若失治或誤治，均可造成嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至危及生命[13]。而前庭神經(jīng)通路與人體平衡息息相關(guān)，廣泛存在于腦干和小腦（后循環(huán)供血區(qū)），對缺血缺氧特別敏感，如若發(fā)生后循環(huán)缺血，前庭神經(jīng)通路功能極易受影響而出現(xiàn)眩暈[14]。故而眩暈又是后循環(huán)缺血的最典型癥狀。西醫(yī)方面針對后循環(huán)缺血的治療主要是動(dòng)靜脈溶栓、抗血小板聚集、改善循環(huán)等，同時(shí)配合高血壓病、高脂血癥等基礎(chǔ)病的控制管理。

后循環(huán)缺血眩暈屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，病位屬“腦病”?！鹅`樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”可見對本病而言，“上虛”往往是主要病因，明代著名醫(yī)家張景岳亦持有“無虛不作?！钡挠^點(diǎn)。本病好發(fā)于中老年人，大多因年老體虛，臟器功能減退，清陽不升，濁陰不降，令腦竅失于濡養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。所以凡是有助于補(bǔ)益陽氣、提升陽氣、升清降濁作用的方法均對該病有良性調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)方面有很多關(guān)于后循環(huán)缺血眩暈的臨床研究，其中也包括調(diào)理督脈治療該病的方法[3，15]，有一定的臨床效果。

關(guān)于督脈的循行，《針灸大成》記載“脈起下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之?！?。本經(jīng)主干行于背部正中，“背為陽”，上頭入絡(luò)于腦，而“頭為諸陽之會(huì)”，并在循行過程中于大椎與手足三陽經(jīng)交會(huì)，又與陽維脈交會(huì)在啞門、風(fēng)府，督脈這樣的循行特點(diǎn)決定了它有統(tǒng)率督領(lǐng)諸陽的作用，故稱之為“陽脈之?！??！端貑枴わL(fēng)論》：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)，風(fēng)入系頭，則為目風(fēng)，眼寒?！惫识《矫}穴位可補(bǔ)益陽氣及提升陽氣，對于包括頭暈?zāi)垦Ｔ趦?nèi)的腦病疾患均有著良好作用。從現(xiàn)代解剖學(xué)觀點(diǎn)來看，督脈其主干和支脈的循行路線與頸部神經(jīng)血管的解剖位置有密切聯(lián)系。因此督脈的相關(guān)病機(jī)變化與后循環(huán)缺血眩暈發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)相符合。

“經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，作為身體內(nèi)外的聯(lián)絡(luò)結(jié)構(gòu)，其本身會(huì)在身體病變發(fā)生過程中或發(fā)病前后表現(xiàn)出變動(dòng)異常，如壓痛、結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)、空虛感、澀滯感等等，這些變動(dòng)異常既可以作為我們判斷病位的依據(jù)，同時(shí)又可以為我們臨床針灸取穴提供參考，也是疾病的重要施治穴位所在。后頂穴屬督脈，因該穴位置在顱頂?shù)暮蠓?，故名后頂，其穴有清頭散風(fēng)、健腦安神、祛風(fēng)通絡(luò)之功效。作為督脈重要臨床常用經(jīng)穴之一，后頂穴不僅能反應(yīng)督脈發(fā)生的變動(dòng)異常，從治療上更是能激發(fā)督脈之經(jīng)氣，提升身體之陽氣，所以凡是病機(jī)為督脈變動(dòng)異?；蜿枤馓澨?、清陽不升所致的病證，臨床上均可以選取后頂穴作為主要治療用穴。且從穴位位置而言，后頂穴居于頭上，并且位置居于后循環(huán)供血區(qū)上方，從穴位的近治作用上面來說，它亦可用于治療腦病，尤其是后循環(huán)缺血。《針灸甲乙經(jīng)》記載“風(fēng)眩目眩，顱上痛，后頂主之，癲疾，瘈疭，狂走，頸項(xiàng)痛，后頂主之”。《針灸大成》記載“后頂一名交沖，位于百會(huì)后一寸半，枕骨上，主治項(xiàng)強(qiáng)急，惡風(fēng)寒，風(fēng)眩，目慌慌，額顱上痛，歷節(jié)汗出，狂走癲疾不臥，癇發(fā)瘈疭頭偏痛”。由此可見，后頂穴是古人治療眩暈病的常用經(jīng)穴。而在現(xiàn)代研究中，亦有針刺后頂穴對后循環(huán)系統(tǒng)供血有良性調(diào)整作用的報(bào)道。王麗平等在研究中發(fā)現(xiàn)，傍刺后頂穴不僅可以改善高血流速型椎-基底動(dòng)脈供血不足患者的臨床癥狀，而且可以擴(kuò)張腦血管，解除血管痙攣，使高流速降低，趨于正常化，增加血管彈性，改善有效血流量，從作用時(shí)間上看，效果可持續(xù)24h，說明對于高血流速型椎-基底動(dòng)脈供血不足患者而言，傍刺后頂穴是一個(gè)行之有效的方法。王貫民等應(yīng)用齊刺后頂穴雖對椎基底動(dòng)脈供血不足患者的血管彈性指數(shù)無影響，但可明顯增加椎基底動(dòng)脈血流速度，從而改善各種臨床癥狀。楊敏等也在研究中發(fā)現(xiàn)針刺后頂穴可以通過改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)來緩解椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀。

本研究治療組采用常規(guī)針刺聯(lián)合后頂穴搓針導(dǎo)氣法治療后循環(huán)缺血眩暈，發(fā)現(xiàn)該方法可有效緩解后循環(huán)缺血患者癥狀，改善椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，降低眩暈障礙程度，提高日?；顒?dòng)能力，且效果優(yōu)于常規(guī)針刺。后頂穴搓針導(dǎo)氣法為本人恩師王居易教授所授。王居易教授為北京市針灸名醫(yī)，堅(jiān)持熟誦經(jīng)典，并深入挖掘理論內(nèi)涵，曾師從楊甲三、王樂亭、賀普仁等針灸大家，潛心從事針灸臨床和教學(xué)工作數(shù)十年，臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富?；谥嗅t(yī)經(jīng)典的研究及反復(fù)的實(shí)踐摸索，提出了經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的針灸臨床，講求施針之前，應(yīng)通過“審、切、循、捫、按”手法對經(jīng)絡(luò)進(jìn)行詳盡地診察，發(fā)現(xiàn)異常變動(dòng)的經(jīng)絡(luò)，然后再通過證候結(jié)構(gòu)分析判斷與本次病變相關(guān)的異常經(jīng)絡(luò)，選經(jīng)配穴，穴少而力專。應(yīng)用后頂穴治療眩暈病亦是王教授通過這樣的方法篩查而出的經(jīng)驗(yàn)所得。關(guān)于后頂穴定位，該穴位于強(qiáng)間穴直上1.5寸，這是我們在中醫(yī)院校課程學(xué)到的普遍取法。腧穴定位強(qiáng)調(diào)骨度分寸，然頭顱本身解剖結(jié)構(gòu)不同于軀干四肢等，表面呈弧線，因此骨度分寸的準(zhǔn)確性僅靠肉眼很難做到。而王教授強(qiáng)調(diào)諸穴均在皮、脈、肉、筋、骨所成的縫隙結(jié)構(gòu)中，因此均有其獨(dú)到的解剖定位?！鹅`樞·經(jīng)水》中說：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……”每個(gè)人體都是不同的個(gè)體，解剖上都有著些許的差異，基于此，王教授認(rèn)為，要想穴位定位準(zhǔn)確，除“度量”外，“切循”顯得更為重要。如后頂取穴，應(yīng)從后正中線上沿枕骨粗隆向上推行，至枕骨上端（與左右兩頂骨相接處）的凹陷處便是此穴，還可以通過顱骨人字縫進(jìn)行驗(yàn)證，兩側(cè)人字縫與頭部正中線的交點(diǎn)處即是該穴。而傳統(tǒng)的頭皮針針刺手法捻轉(zhuǎn)要求頻率高，臨床醫(yī)師特別是初級臨床醫(yī)師很難達(dá)到，操作規(guī)范難以實(shí)施，搓針導(dǎo)氣法臨床可操作性較傳統(tǒng)的頭皮針針刺手法明顯提高，且臨床應(yīng)用多年，效果顯著，需要注意的是在針刺過程中一定要注意患者的體位擺放、動(dòng)作配合，以此達(dá)到最佳療效。