糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核治療結(jié)核性腦膜炎的臨床研究

賀時(shí)磊

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濮陽457000）

結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis,TBM）為臨床常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%，起病隱匿，易發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象，疾病發(fā)展至中晚期，臨床多見頭痛、盜汗、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心嘔吐、認(rèn)知力減退、意識(shí)障礙等癥狀，預(yù)后較差，且病死率較高[1]。臨床常聯(lián)合采用2~4種抗結(jié)核藥物治療TBM，以改善患者臨床癥狀，但部分患者治療效果欠理想。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，能減輕TBM患者腦水腫，降低患者病死率[2]。本研究擬從腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)變化、臨床療效等方面入手，探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物在TBM治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月~2019年3月我院收治的78例TBM患者，根據(jù)治療方案不同分為常規(guī)組和研究組，各39例。常規(guī)組女23例，男16例；年齡24~68歲，平均（45.79±8.30）歲。研究組女18例，男21例；年齡26~70歲，平均（46.57±8.26）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)影像學(xué)檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)等檢查確診結(jié)核性腦膜炎；（2）未合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（3）知情本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有精神系統(tǒng)疾病，不配合本研究者；（2）伴有凝血功能障礙者；（3）伴有先天免疫缺陷者；（4）心功能嚴(yán)重不全者；（5）合并腦部腫瘤及其他惡性腫瘤者；（6）過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，強(qiáng)化期：異煙肼片（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020195）0.60 g、利福平片（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020199）0.45 g、吡嗪酰胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H15020260）1.50 g、鹽酸乙胺丁醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021140）0.75 g，口服，1次/d，連續(xù)用藥2個(gè)月；鞏固期：異煙肼0.60 g+利福平0.60 g口服，1次/d，連續(xù)用藥4個(gè)月。

1.3.2 研究組 在上述基礎(chǔ)上采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136）治療，甲潑尼龍500 mg+生理鹽水500 ml靜脈滴注，1次/d，沖擊治療7 d后減量至80 mg，并根據(jù)癥狀改善情況逐漸減量至20 mg/d，待癥狀完全消失、腦脊液恢復(fù)、病情穩(wěn)定后改為甲潑尼龍片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224）8 mg/d口服治療，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）療效。（2）臨床癥狀改善情況：退熱時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。（3）治療前、治療3個(gè)月后腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)（蛋白質(zhì)、氯化物），采集患者腦脊液5 ml，采用潘氏實(shí)驗(yàn)、硝酸汞滴定法檢測(cè)腦脊液中蛋白質(zhì)、氯化物含量。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括肝功能異常、消化道出血、關(guān)節(jié)疼痛、腹瀉。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腦脊液檢查正常，發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐等癥狀消失，無后遺癥；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，腦脊液檢查輕度異常，無后遺癥發(fā)生；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)率、顯效率之和為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（臨床癥狀改善情況、腦脊液指標(biāo)等）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（療效、不良反應(yīng)發(fā)生率等）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率94.87%高于常規(guī)組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較 研究組退熱時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

?

2.3 兩組腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組蛋白質(zhì)、氯化物含量比較無顯著差異（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，研究組蛋白質(zhì)含量低于常規(guī)組，氯化物含量高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率12.82%與研究組的7.69%比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

TBM患者經(jīng)影像學(xué)檢查可見腦內(nèi)炎性滲出液、結(jié)核灶或結(jié)合瘤樣改變，其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與結(jié)核分枝桿菌致病力、數(shù)量及宿主細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)，若未及時(shí)給予有效治療，可引起肢體癱瘓、腦積水、顱腦神經(jīng)損害等多種并發(fā)癥[3]。此外，機(jī)體受結(jié)核桿菌影響發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致遲發(fā)超敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)，引起患者死亡率增加。因此臨床應(yīng)采取科學(xué)合理的治療方案，以減輕患者炎癥反應(yīng)，降低病死率。

四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療為臨床治療TBM的常用方案，其中異煙肼可阻礙結(jié)核桿菌DNA合成，吡嗪酰胺殺菌作用較強(qiáng)，利福平可殺滅細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌，乙胺丁醇能抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，四種藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者病情[4]。相關(guān)研究表明，TBM患者機(jī)體敏感性下降、免疫力下降或合并其他慢性疾病時(shí)，對(duì)結(jié)核藥物臨床作用的發(fā)揮具有一定影響[5~6]。因此在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)采用糖皮質(zhì)激素輔助治療，有望提高疾病治療效果。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，具有良好抗病毒、抗炎、免疫抑制的作用，有助于腦膜炎癥吸收、消散，抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮、纖維結(jié)締組織增生，防止腦脊液循環(huán)阻塞，同時(shí)改善患者中毒癥狀，促進(jìn)昏迷患者意識(shí)恢復(fù)[7]。本研究數(shù)據(jù)可知，與對(duì)照組相比，研究組治療總有效率明顯提升，退熱時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核治療應(yīng)用于TBM患者療效確切，可改善患者臨床癥狀。相關(guān)研究指出，TBM發(fā)生時(shí)機(jī)體血腦屏障受損，通透性改變，大分子蛋白質(zhì)經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，可造成腦脊液中蛋白質(zhì)含量升高，氯化物含量下降，二者可用于反映血腦屏障受損程度[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，與常規(guī)組相比，研究組腦脊液蛋白質(zhì)含量降低，氯化物含量升高，表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核治療TBM，可促進(jìn)機(jī)體血腦屏障損傷修復(fù)。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），說明聯(lián)合用藥方案安全可靠。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核治療TBM療效確切，可在改善患者臨床癥狀的同時(shí)，促進(jìn)機(jī)體血腦屏障損傷修復(fù)，且安全性良好。