單側(cè)輕中度傳導性聽力損失對言語識別能力影響的臨床觀察

孫進 孫文浩，2 陳向平,3 陳建勇 張勤 楊軍

單側(cè)聽力損失（unilateral hearing loss，UHL）或單側(cè)聾（single-sided deafness,SSD）是非對稱性聽力損失的一種特殊表現(xiàn)，指聽力較好側(cè)耳0.5、1、2、4 kHz平均純音聽閾≤30 dB HL，較差側(cè)為重度或極重度聽力損失[1]。世界衛(wèi)生組織2021年《世界聽力報告》聽力損失分級標準將單側(cè)聽力損失的定義為健側(cè)耳的純音聽力閾值<20 dB，患側(cè)耳≥35 dB，對單側(cè)聽力損失提出了新的概念[2]。近年來，單側(cè)聽力損失患者的總體發(fā)病率逐年升高，兒童單側(cè)聽力損失的發(fā)病率為0.1%～3%，成人的發(fā)病率相對較高，老年患者甚至可以達到18%[3]。

單側(cè)聽力損失對兒童的言語和語言發(fā)育以及認知能力產(chǎn)生不利影響[4,5]。單側(cè)聽力損失兒童言語識別達到同齡健聽孩子的一致水平需要更高的信噪比（2.5～8 dB）[6]。此外，單側(cè)聽力損失同樣會影響兒童的聲源定位能力,正常兒童的定位誤差在4°～6°[7]，而對于中重度單側(cè)聽力損失兒童的定位誤差可達28°[8]，影響兒童出行安全。中重度單側(cè)聽力損失患者雙耳聽覺效應(yīng)的喪失導致其在噪聲環(huán)境下的聲源定位能力及言語識別能力相較于正常人有明顯降低[9]。重度單側(cè)聽力損失在噪聲環(huán)境下的言語識別閾值高于正常人[10]。許多單側(cè)聾患者報告自己存在明顯的溝通困難，對工作生活產(chǎn)生負面影響[11]。

本研究通過正常人模擬輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失聽力損失，進行自身對比、準確反映輕中度單側(cè)聽力損失對言語識別的影響，更好地幫助患者理解自身情況，以提升患者對于干預(yù)方式的依從性。

1 研究方法

1.1 研究對象

選取18～35歲健聽者為研究對象，納入標準：①近期無耳科疾病史；②耳鏡檢查外耳道及鼓膜無異常；③226 Hz鼓室聲導抗圖為A型（靜態(tài)聲順值在0.3～1.6 ml）；④純音聽閾測試雙側(cè)氣導250～4000 Hz平均聽閾（pure tone average,PTA）<20 dB HL。符合納入標準者20例，男14例，女6例，平均年齡23.15±3.50歲。左側(cè)PTA=4.81 dB HL，右側(cè)PTA=6.19 dB HL。

1.2 模擬方法

所有受試者統(tǒng)一以右耳為模擬耳，輕度單側(cè)聽力損失的模擬采用海綿耳塞[10]（3MTM-1100-防護耳塞）。耳塞剪短一半，保留前部，將其前端塞在耳道的第二處狹窄，用耳樣膏將耳塞后的耳道及耳甲腔填滿，以模擬中度單側(cè)聽力損失。

1.3 測試材料及設(shè)備

噪聲環(huán)境中的言語識別測試采用普通話噪聲下言語測試（mandarin hearing in noise test,MHINT），共12個句表，每張句表包含20個短句，每句10個字。短句材料均選用日常用語，各句表符合難度一致性標準[12]。測試采用由首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院與美國House耳科學研究所合作開發(fā)的BLIMP（bilateral implant test system）軟件系統(tǒng)[13]。使用筆記本電腦運行Otometrics和BLIMP軟件，言語及噪聲信號由其內(nèi)置聲卡經(jīng)音頻轉(zhuǎn)接頭轉(zhuǎn)接到Conera純音聽力計的外接刺激信號端口。給聲方式采用校準過的外置音箱。為模擬實際日常面對面交流場景，音箱放置位置選擇0°入射角，距受試者前頭顱正中距離1米處。所有測試對象分別在3天分次完成未堵耳前正常、輕和中度單側(cè)聽力損失情況下的測試，所有受試平均完成時間約2小時。

1.4 測試方法

1.4.1 純音測試 選用CONERA純音聽力計，在符合國家標準的隔聲屏蔽室內(nèi)使用GB/T16296.1-2018國標法對受試者進行純音聽力測試。

1.4.2 安靜環(huán)境下言語測聽方法 固定言語級識別率（speech recognition score,SRS）測試：固定聲級在日常交談通常的65 dB (A)[14]播放1張完整的測試表，共計20句，每句10個字，計算言語識別率。

言語識別閾值（speech recognition threshold,SRT）：MHINT測試，選擇固定言語級模式，起始聲級為好耳PTA+20 dB；播放兩個測試項若全部正確，以-5 dB降低聲級，直至全部錯誤；在全部錯誤的聲級上播放一張句表，軟件計算識別率，若＞50%則繼續(xù)降低5 dB，若＜50%則升高5 dB。將得出的50%正確率最接近的聲級采用線性內(nèi)插法計算安靜下的SRT。

1.4.3 噪聲環(huán)境下言語測試 噪聲中SRT測試采用信噪比（signal-noise ratio,SNR）表示，使用BLIMP軟件，起始信噪比SNR=0 dB，言語聲級固定65 dB (A)；播放一個測試項，若全部正確，以-4 dB降低聲級；若出現(xiàn)錯誤，以4 dB增加聲級；播放20句句子，計算言語識別閾值[12]。

固定信噪比言語識別率測試方法為：設(shè)置信噪比SNR=5 dB，SNR=0 dB，SNR=-5 dB，模擬日常環(huán)境中不同情況下的信噪比[12,15]，測試者對受試者所附屬的字按照順序逐一對照測試材料，對的字進行勾選，錯的不勾選，播放1張完整的測試表，共計20句，每句10個字，計算言語識別率。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析，對20個受試者的數(shù)據(jù)進行分組，言語識別閾值均用dB (A)表示，言語識別率均用百分數(shù)表示，由軟件給出數(shù)據(jù)精確到個位。采用單因素方差分析3種聽力損失程度患者安靜或噪聲情況下的言語識別閾值、言語識別率差異。采用LSD-t檢驗進行多重比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。本次實驗數(shù)據(jù)均滿足方差齊性。

2 結(jié)果

正常組與模擬單側(cè)傳導性聽力損失各組的聽力情況見圖1，模擬輕度單側(cè)聽力損失的PTA=34.93 dB HL，模擬中度單側(cè)聽力損失的PTA=47.77 dB HL。

圖1 正常組與模擬單側(cè)聽力損失組純音聽閾

各組在安靜和噪聲環(huán)境中的言語識別測試結(jié)果見表1。

表1 安靜和噪聲環(huán)境中的言語識別測試結(jié)果（n=20）(±s)

表1 安靜和噪聲環(huán)境中的言語識別測試結(jié)果（n=20）(±s)

正常組輕度單側(cè)聽力損失組中度單側(cè)聽力損失組安靜SRT (dB)20.70±3.1120.50±1.9123.00±2.04噪聲SNR (dB)-3.20±1.84-2.46±1.07-1.25±1.24 SNR=5 dB (%)99.40±1.5398.80±2.3198.80±2.65 SNR=0 dB (%)95.50±4.5592.20±4.5392.10±5.59 SNR=-5 dB (%) 63.80±8.3057.85±7.5348.20±8.47

2.1 安靜環(huán)境中的言語識別表現(xiàn)

在安靜環(huán)境中，本組受試者模擬輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失在言語聲級固定為65 dB(A)時的言語識別率均為100%，表明在安靜環(huán)境中，如果言語聲級響度足夠，僅憑健側(cè)耳也能獲得足夠的言語識別效果。

SRT主效應(yīng)顯著（F=6.623，P=0.003），多重比較結(jié)果見表2，正常組和輕度單側(cè)傳導性聽力損失組均與中度單側(cè)傳導性聽力損失組的言語識別閾值存在顯著差異，正常組與輕度單側(cè)傳導性聽力損失組的言語識別閾值無顯著差異。這表明在安靜環(huán)境下，輕度單側(cè)傳導性聽力損失患者的言語識別閾值沒有出現(xiàn)明顯下降，而中度單側(cè)傳導性聽力損失患者出現(xiàn)了下降。

表2 不同聽力組安靜環(huán)境下言語識別閾值多重比較

2.2 噪聲環(huán)境下言語識別結(jié)果

噪聲環(huán)境下言語識別SNR主效應(yīng)顯著（F=9.566，P<0.001）。多重比較結(jié)果見表3，正常組和輕度單側(cè)傳導性聽力損失組分別與中度傳導性單側(cè)聽力損失組的言語識別閾值存在顯著差異；正常組與輕度單側(cè)傳導性聽力損失組的言語識別閾值無顯著差異。結(jié)果表明中度單側(cè)傳導性聽力損失相較于輕度單側(cè)聽力損失以及正常人，在噪聲中的言語敏感度下降。

表3 不同聽力組噪聲環(huán)境下SNR 的多重比較

SNR=5 dB（F=0.490，P=0.615）和SNR=0 dB（F=3.101，P=0.053）時各組的言語識別率主效應(yīng)不顯著。表明在SNR≥0 dB時，輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失患者的言語識別率沒有顯著下降。SNR=-5 dB下的言語識別率結(jié)果顯示主效應(yīng)顯著（F=18.847，P<0.001）。多重比較結(jié)果見表4，正常組分別與輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失組的言語識別率存在顯著差異，輕度單側(cè)聽力損失組與中度單側(cè)傳導性聽力損失組的言語識別率存在顯著差異。

表4 不同聽力組信噪比SNR=-5 dB 下的言語識別率的多重比較

3 討論

以往研究更多關(guān)注重度、極重度單側(cè)聾患者的言語識別情況，本研究關(guān)注的對象是輕度、中度單側(cè)聽力損失患者。臨床中難以獲得單側(cè)聾患者發(fā)病前的情況，無法對比發(fā)病前后的言語識別能力來反映單側(cè)聽損的影響。本研究采用正常人模擬輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失，通過自身對比，準確反映單側(cè)聽力損失對言語識別的影響。同時為表現(xiàn)單側(cè)聾患者日常生活中不同交流環(huán)境中的言語識別情況，在SNR=-5 dB、0 dB、5 dB時測試被試的言語識別率。

本研究發(fā)現(xiàn)，安靜環(huán)境下，言語聲級在日常交談聲級65 dB(A)，輕中度單側(cè)聽力損失受試者的言語識別率與正常人無異，但中度單側(cè)聽力損失受試者的言語識別閾值顯著升高。說明在安靜環(huán)境中，正面言語聲源無頭影效應(yīng)影響且言語聲強度足夠的情況下，憑借聽力正常一側(cè)耳言語識別率不會顯著下降。但中度單側(cè)聽力損失由于缺少雙耳中樞放大效應(yīng)，識別閾值會有顯著升高[16]。這一結(jié)果支持了Asp等[10]對于模擬輕度、中度單側(cè)聽力損失患者在安靜環(huán)境下的言語識別閾值好于噪聲環(huán)境下的觀點。

在噪聲環(huán)境中，本研究結(jié)果表明中度單側(cè)傳導性聽力損失的言語識別信噪比相較于輕度單側(cè)聽力損失以及正常人明顯升高，輕度單側(cè)傳導性聽力損失患者閾值相較于正常人無明顯變化。中度單側(cè)傳導性聽力損失在噪聲環(huán)境中SNR升高，主要是因為受試者的雙耳整合效應(yīng)功能受損。當同一聲信號同時到達雙耳時，傳入的信號經(jīng)中樞整合后強度疊加，能提高人耳的敏感度，雙耳相比于單耳，聽閾至少改善3 dB[16]。單側(cè)聽力損失患者雙耳收到的聲音信號強度并不一致，中樞對兩側(cè)信號整合無法達到最佳程度的疊加，因此在接近聽閾的刺激聲強度下，患者的言語識別能力會有顯著下降[17]。輕度單側(cè)聽力損失噪聲環(huán)境中SNR沒有顯著升高可能提示雙耳整合效應(yīng)損失在單側(cè)聽損達到中度時會有所表現(xiàn)。

固定信噪比在SNR=5 dB和SNR=0 dB時，輕、中度單側(cè)傳導性聽力損失受試者的言語識別率相較于正常人差異不顯著，表明輕、中度單側(cè)傳導性聾患者在聆聽環(huán)境較理想（信噪比較高）情況時，在日常交流時正面言語信號聲源情形中，言語識別沒有顯著下降。當SNR=-5 dB時，輕度、中度單側(cè)傳導性聽力損失患者的言語識別率相較于正常人顯著下降，中度單側(cè)傳導性聽力損失相較于輕度單側(cè)聽力損失下降更顯著。說明了在較為嘈雜的交流環(huán)境中，特別是言語強度低于噪聲強度時，輕、中度單側(cè)傳導性聽力損失患者存在交流困難問題[11]。這是因為雙耳靜噪效應(yīng)的損失，使得單側(cè)聽力損失的患者無法利用雙耳間信號的時間差和強度差以及雙耳信噪比的差別，通過中樞系統(tǒng)的分析整合提高言語信號信噪比，從而提高言語識別能力[17,18]。本研究結(jié)果符合WHO世界聽力報告中對單側(cè)聽力損失言語識別的描述[2]，在日常對話和聽講座時存在障礙。并且證明即使是輕、中度單側(cè)聽力損失也會出現(xiàn)噪聲中言語識別能力下降。本研究結(jié)果與王夢等[19]對于聽力尚可滿足日常生活需要的單側(cè)聽力損失患者可以選擇不干預(yù)的觀點有差異。

綜上所述，輕度和中度單側(cè)傳導性聽力損失患者在安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的言語識別能力顯著降低，尤其在噪聲環(huán)境中表現(xiàn)較差，對其溝通能力產(chǎn)生負面影響。堵塞外耳道產(chǎn)生的傳導性聽力損失偏向高頻聽力下降，與臨床中常見的由中耳病變造成的低頻下降傳導性聽力損失略有不同。0.5～2 kHz平均聽閾可以預(yù)測言語識別閾值SRT，低、中頻率的聽閾對言語識別有重要意義[20]。因此臨床中常見的低頻下降單側(cè)傳導性耳聾患者在實際生活中的言語識別表現(xiàn)可能更不樂觀。應(yīng)當為該群體選擇合適的聽力干預(yù)方式。

本研究存在一定的局限性。通過阻塞聽力正常的受試者單側(cè)外耳道以模擬輕、中度單側(cè)聽力損失，因此研究的結(jié)果只能反映單側(cè)傳導性聽力損失，而在臨床中更多的患者是感音神經(jīng)性單側(cè)聽力損失。在后續(xù)研究中，將納入臨床中傳導性和感音神經(jīng)性單側(cè)聽力損失患者，將分等級研究不同類型聽損的言語識別是否存在差異。