音樂治療的應用領域（四）
——認知癥領域的音樂治療

王索婭 于菓

認知癥的醫(yī)學命名即癡呆癥(dementia)。癡呆癥源于拉丁語詞根demens，意思是精神錯亂。雖然“癡呆癥”一詞從13世紀開始使用，但醫(yī)學界在18世紀才有關于該病的報道。在19世紀，癡呆癥患者被認為應該得到精神病專家的醫(yī)療護理，老年癡呆癥成為一種醫(yī)學疾病。隨后，神經(jīng)病理學的進展使其分裂成不同的神經(jīng)病理學狀態(tài)。1906年，首個阿爾茨海默病例被報道，1位患有癡呆癥狀的50歲婦女去世后，研究者在她的大腦中看到了顯微鏡下的斑塊和纏結(jié)，被稱為該病的特征。與此同時，Oskar Fischer研究了老年人的大腦，也看到了斑塊和纏結(jié)。這兩個文獻進一步加深了人們對阿爾茨海默病的理解[1]。

有關癡呆癥的去污名化工作從來沒有停止，認知癥這一名詞就是癡呆癥去污名化運動的產(chǎn)物。目前，全球約有5500萬人患有認知癥，中國約有1400萬患者。認知癥與其他疾病不同，大部分認知癥是不可逆的，對于認知癥患者，主要以日常照護與康復相結(jié)合。音樂治療干預有助于提高認知癥患者的生活質(zhì)量及幸福感，使其回憶記憶，戰(zhàn)勝抑郁情況，同時延緩該疾病進程。

1 什么是認知癥

認知癥是一種由導致神經(jīng)細胞丟失而損害大腦的疾病引起的多種高級皮質(zhì)功能紊亂綜合癥，多發(fā)于老年人群，但其伴隨的認知功能衰退現(xiàn)象并不屬于正常衰老。認知癥有很多種類，最多的兩種是阿爾茨海默病和血管性癡呆，阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD）是最常見的一種認知癥，其特征在于大腦中的淀粉樣斑塊和蛋白纏結(jié)的異常堆積使神經(jīng)元間失去聯(lián)系，最終導致神經(jīng)元細胞死亡。阿爾茨海默病是一種退行性大腦病變，它會慢慢破壞一個人的記憶、學習、推理、判斷、交流和日?；顒幽芰ΑｋS著病程的進展，個體也可能經(jīng)歷人格和行為變化，如焦慮、猜疑或激動，以及妄想或幻覺等精神行為癥狀。血管性癡呆是另一種常見的認知癥，是由于大腦神經(jīng)細胞血流量減少所致。阿爾茨海默病和血管性癡呆可能同時存在，稱為混合性癡呆。導致認知癥的其他原因包括額顳部癡呆、路易體癡呆、克雅氏病和帕金森病[2]。

2 認知癥領域的音樂治療

1992年，音樂治療被添加到《美國老年人法案》中，成為一項預防性健康服務，法案提出應優(yōu)先考慮提供音樂治療服務，以滿足老年人的特殊需求，并提高其生活質(zhì)量。近年來，作為認知癥的非藥物干預療法，音樂治療越來越受歡迎。音樂對認知癥有不可忽視的積極影響。在音樂治療臨床工作中，治療師可使用音樂幫助維持或提高認知癥患者的身體、心理、社交和情感功能水平。同時，音樂被用作感官和大腦的刺激物，維持甚至改善認知癥患者的認知功能和生活質(zhì)量。

音樂治療主要針對認知癥的兩類癥狀進行干預：（1）認知功能衰退；（2）部分精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms），如抑郁、焦慮、激越、妄想、社交回避、游走、睡眠障礙及日落綜合癥等。音樂治療在認知癥領域的干預目標是：（1）促進記憶喚起；（2）提高積極情緒；（3）提高生活的掌控感；（4）促進情緒表達；（5）促進社交互動；（6）提高環(huán)境感知能力等。接受式音樂治療對認知癥的精神行為癥狀效果顯著，互動式音樂治療對認知癥的認知能力有積極影響[3]。

2.1 延緩認知功能衰退

認知癥表現(xiàn)出的記憶力、注意力、思維邏輯能力等認知功能衰退是不可逆的。通過針對性的音樂互動干預，治療師可以調(diào)動人的各個腦功能區(qū)，延緩腦功能衰退[4]。音樂的記憶網(wǎng)絡與傳統(tǒng)的顳葉記憶網(wǎng)絡是分開的，在疾病進程中，音樂記憶是相對不受疾病破壞的部分記憶。因此，治療師利用患者音樂記憶中的內(nèi)容，把音樂作為一種提示，喚起個體非自愿的自傳體記憶，這種特定的記憶將引發(fā)積極的情緒反應。

這種“現(xiàn)實定向”技術可用于為定向能力障礙的認知癥患者傳達與其周圍環(huán)境一致的信息。例如，通過音樂治療師設計特定的包含聽覺、視覺、觸覺的音樂互動體驗，促進個體對當下環(huán)境的感知，或通過歌曲改編，幫助個體記憶日期、人名、地名等信息。類似的音樂體驗有助于個體與周圍環(huán)境建立聯(lián)結(jié)，增強認知癥患者的環(huán)境感知能力。

互動式音樂治療能夠改善認知癥患者的整體認知能力[5]。此外，音樂作為一種大腦的超級刺激物，能夠廣泛地激活多個腦區(qū)。音樂治療師設計的互動性音樂體驗可涉及聽、唱、看、奏多種形式的參與性互動，大腦中的許多功能腦區(qū)被調(diào)動起來。

針對認知癥患者的認知功能干預技術可以使用部分神經(jīng)音樂治療（neurologic music therapy，NMT）技術，如音樂記憶訓練（musical mnemonics training，MMT）、音樂定向力感知訓練（musical sensory orientation training，MSOT）、音樂注意力控制訓練（musical attention control training，MACT）、音樂執(zhí)行功能訓練（musical executive function training，MEFT）等。

2.2 滿足社會心理需求，提升人格體驗

認知癥患者存在一定程度的間斷性自我意識[6]。雖然晚期認知癥患者會失去對環(huán)境的感知能力，不知道當下周圍環(huán)境中發(fā)生的事情,從而失去個人身份，沒有人格色彩，但這并不代表其失去了自我意識。他們能夠意識到自己的記憶力變差，腦子變笨，失去了原有的身份，產(chǎn)生一系列情緒問題，如抑郁、焦慮、自我否定等。即使是晚期認知癥患者也存在社會心理需求。

音樂治療師可通過提供有組織、有設計的治療干預，滿足患者的社會心理需求，利用各種音樂元素及干預方式設計音樂互動體驗，滿足認知癥患者的社會心理需求（舒適、依戀、包容、職業(yè)、身份和愛），達到提升認知癥患者人格體驗的目的[5]。例如，通過音樂合唱隊或小組樂器合奏等形式,促進積極、成功的音樂體驗，成功的經(jīng)歷會增加自尊感和滿足感。此外，治療性歌唱是一種非常有潛力的干預手段，涉及社交、情感、認知和身體功能的參與[7]。通過歌唱的方式演唱著名歌曲或具有個人意義的歌曲，可以打破社交孤立，滿足患者的心理社會需求。

2.3 提供社會交往機會，滿足表達需求

隨著認知癥患者認知功能逐漸喪失的還有個體的社交互動能力。當認知癥患者的語言功能慢慢喪失，個體基本表達和被理解的需求變得非常強烈[5]，嚴重影響該個體的社會交往能力。當認知癥患者的社會心理需求得不到滿足時，該個體會產(chǎn)生恐懼、悲傷和憤怒等情緒問題，進一步產(chǎn)生精神行為癥狀。以人為本照護理念認為，認知癥的精神行為癥狀（如激越）是對未被滿足的社會心理需求的暗示和傳達[5]。因此，音樂治療師需要為認知癥患者創(chuàng)造在安全環(huán)境下的表達機會及能力范圍內(nèi)的社交互動機會，運用積極互動（如協(xié)助、支持和認可）滿足患者的社會心理需求。這種干預理念可以用在任何音樂治療中。如治療師可以利用音樂作為媒介，幫助患者與其配偶進行有意義的互動交流，或在音樂治療小組環(huán)境中使用歌曲達到促進互動與交流，刺激、調(diào)節(jié)并促成對話的目的。唱歌作為一種聲音的表達，對于認知癥患者來說是一種基礎的音樂交流。此外，歌曲演唱可以創(chuàng)造良好的氛圍和愉悅感。

音樂治療能有效減緩言語和語言功能退化?；诠?jié)奏與詞語搭配的練習可以提高語言流暢度。雖然語言功能會隨認知癥的進展慢慢喪失，但大部分認知癥患者仍然能夠演唱或哼唱喜愛的歌曲。因為大腦的左右半球都會對音樂進行處理，音樂可以作為一種工具，以言語無法達到的方式接觸語言[8]。通過音樂宣泄的情緒能夠很大程度滿足認知癥患者的表達需求。音樂治療可以緩解認知癥患者的孤獨感，幫助其釋放特殊記憶，與親人建立聯(lián)系，表達其他交流方式無法表達的情感和感受。

2.4 緩解精神行為癥狀，提高生活質(zhì)量

音樂治療被認為是最能緩解認知癥精神行為的非藥物療法[2]。音樂可以降低皮質(zhì)醇的壓力水平，幫助認知癥患者調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)，減少激越和焦慮[6]。涉及聆聽音樂的音樂治療在減少精神行為癥狀方面有更為顯著的效果[2]，使用患者喜好的音樂能有效提高其積極情緒，降低焦慮情緒和激越行為的發(fā)生率。治療師可以為認知癥患者提供接受式音樂治療，根據(jù)其喜好提供現(xiàn)場演奏或已錄制的個體喜好音樂。在臨床操作中，音樂治療師可根據(jù)患者狀態(tài)，靈活調(diào)整音樂治療的干預方式。歌曲選擇、音樂回憶喚起、歌唱、樂器演奏等方式都能夠激發(fā)愉快的記憶并有效減少焦慮情緒。治療性歌唱，著名歌曲可建立結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性或作為喚醒調(diào)節(jié)的手段；具有個人意義的歌曲能夠了解自己的情緒，打破社會孤立，滿足音樂治療參與者的心理社會需求。

總之，無論是接受式音樂治療還是互動式音樂治療，對認知癥的精神行為癥狀都有明顯的積極影響[9]。個性化音樂聆聽作為一種接受式音樂治療相較于互動式音樂治療實施難度較低，養(yǎng)老院或日托機構(gòu)可以嘗試根據(jù)患者的音樂喜好為其制作個性化的音樂清單，以耳機播放的形式對認知癥患者提供音樂治療服務。

在認知癥照護領域中，音樂治療可以發(fā)揮重要作用，此外，音樂治療師的加入也可以很大程度上減輕認知癥照護團隊的壓力。音樂應被視為認知癥患者的必需品而非奢侈品，音樂治療師可確保高水平地發(fā)揮音樂的效用。因此，音樂治療越來越多地被運用于國內(nèi)外認知癥臨床照護中。