情景模擬演練在連臺飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)中的應(yīng)用

葉翠芬 黃恩娥 蘇麗端

[摘要]目的探討術(shù)前情景模擬演練在連臺飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院眼科于2017年5—7月進行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的患者200例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分組，98例為對照組，102例為觀察組。對照組采用常規(guī)護理方法;觀察組采用情景模擬演練，即術(shù)前30 min 在等待手術(shù)間進行手術(shù)情景模擬演練，包括手術(shù)各環(huán)節(jié)配合和注意事項的講解、固視訓練和深呼吸放松訓練等。比較兩組患者術(shù)中配合情況、術(shù)后視力矯正效果、手術(shù)時間、患者對護理工作滿意度、術(shù)后1個月與6個月患者裸眼視力、眼壓改變率、中央角膜厚度改變率的變化及角膜地形圖變化情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)中配合情況、術(shù)后視力矯正效果、手術(shù)時間、患者對護理工作滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組和對照組各時間點裸眼視力差異均無統(tǒng)計學意義（均 P >0.05）;術(shù)后1個月，觀察組眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較對照組低（均 P <0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較術(shù)后1個月減少，差異有統(tǒng)計學意義（均 P <0.05）。結(jié)論情景模擬演練應(yīng)用于連臺飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)，確實提高患者手術(shù)配合依從性，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，進而提高患者對護理工作的滿意度。

[關(guān)鍵詞]飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);情景模擬演練;連臺手術(shù);眼壓改變率;中央角膜厚度

[中圖分類號] R779.63? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0129-05

Application of scenario simulation exercise in continuous femtosecond laser small incision lenticule extraction operation

YE? Cuifen1????? Huang? En'e1????? SU? Liduan2

1.Department of Ophthalmology， Quanzhou Women's and Children's Hospital， Fujian， Quanzhou 362000， China;

2.Department of Pediatric Respiratory Medicine， Quanzhou Women's and Children's Hospital， Fujian， Quanzhou 362000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative scenario simulation exercise in continuous femtosecond laser small incision lenticule extraction （SMILE） operation. Methods A total of 200 patients who underwent SMILE in the Department of Ophthalmology of Quanzhou Women's and Children's Hospital from May to July 2017 were selected as the research objects. They were divided into 98 cases as the control group and 102 cases as the observation group by the random number table method. The control group used routine nursing methods， while the observation group used scenario simulation exercise， that is， 30 minutes before operation， surgery simulation exercise in the operating room， including the operation cooperation at various links and the explanation of precautions， fixation training and deep breathing relaxation training. The intraoperative cooperation， postoperative visual acuity correction effect， operation time， patients' satisfaction with nursing work， as well as the changes of naked eye visual acuity， intraocular pressure change rate， central corneal thickness change rate and corneal topography at 1 month and 6 months after operation were compared between the two groups. Results The intraoperative cooperation， postoperative visual acuity correction effect， operation time and patients' satisfaction with nursing work in the observation group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference in naked eye visual acuity between the observation group and the control group at each time point （all P >0.05）. At 1 month after operation， the change rates of intraocular pressure and central corneal thickness in the observation group were lower than those in the control group （all P <0.05）. At 6 months after operation， the change rates of intraocular pressure and central corneal thickness in the two groups were lower than those at 1 month after operation， with statistically significant differences （all P <0.05）. Conclusion The application of scenario simulation exercise in continuous SMILE operation can indeed improve the compliance of patients' intraoperativecooperation， shorten the operation time， raise the operation efficiency， and then enhance the satisfaction of patients with nursing work.

[Key words] Femtosecond laser small incision lenticule extraction; Scenario simulation exercise; Continuous operation; Intraocular pressure change rate; Central corneal thickness

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small? incision lenticule extraction， SMILE）是目前精準性、安全性和預(yù)測性較高的先進微創(chuàng)屈光手術(shù)，該手術(shù)利用飛秒激光在角膜基質(zhì)根據(jù)患者術(shù)前檢查的數(shù)據(jù)做不同形狀的掃描，使其形成透鏡后將其從邊緣小切口取出的一種屈光手術(shù)方式，從而達到矯正近視或近視散光的效果。因術(shù)中不用制作和掀開角膜瓣，保證了角膜組織結(jié)構(gòu)的完整性，對角膜正常生理和生物力學影響較小，避免角膜瓣引起的一系列相關(guān)并發(fā)癥，使近視手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量更完美，深受廣大醫(yī)學工作者以及患者的認可[1-2]。該手術(shù)借用飛秒激光立體切割掃描時間短的特點，臨床需求手術(shù)量大。泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院（我院）在連臺飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)中實施情景模擬演練，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院眼科于2017年5—7月進行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的患者200例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分組，98例為對照組，102例觀察組。該手術(shù)技術(shù)成熟，且以上患者具有手術(shù)臨床指征，同意手術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者知情同意。對照組98例（共192眼），其中男50例，女48例，最佳矯正視力0.8～1.2。觀察組102例（共202眼），其中男49例，女53例，最佳矯正視力0.8～1.2。兩組患者性別、年齡、最佳矯正視力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：所有手術(shù)患者年齡在18歲以上、具有2年以上的屈光度穩(wěn)定周期、角膜透明無薄翳或斑翳、形態(tài)正常、正常角膜厚度且角膜地形圖無明顯異常。排除標準：眼部活動性炎癥、眼周化膿性病灶、嚴重的干眼癥、圓錐角膜、嚴重干眼癥、青光眼以及視網(wǎng)膜病變;患有全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帶狀皰疹等[3]。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護理方法，檢查當天由一名護士負責發(fā)放宣教手冊，集體宣教手術(shù)注意事項，常規(guī)手術(shù)護理配合，手術(shù)當日進入手術(shù)室等待區(qū)，常規(guī)進行雙眼沖洗消毒后等待手術(shù)。觀察組在完成以上護理后，利用術(shù)前30 min 時間，采用情景模擬演練進行強化練習，具體如下。

①讓患者躺臥于醫(yī)院自制的模擬簡易手術(shù)床和固視燈裝備中，身臨其境體驗手術(shù)仿真過程;②護士按手術(shù)步驟，耐心為患者講解手術(shù)各環(huán)節(jié)，并叮囑需配合要點;③告知患者該手術(shù)為眼表手術(shù)，手術(shù)時間短，激光掃描飛速，常規(guī)采用局部麻醉方式，減輕患者焦慮、恐懼心理;④協(xié)助患者躺于床上，將其頭部固定在正確位置，處于最放松舒適的仰臥體位;⑤讓患者保持自己眼球位置與固視燈一致，告知患者注視綠色指示燈，訓練持續(xù)時間1 min[4];⑥指導患者術(shù)中若心理緊張，可配合使用深呼吸放松減壓法，具體方法為鼻子慢慢吸氣，讓腹部呈現(xiàn)自然鼓起的狀態(tài)，然后停留幾秒鐘再慢慢呼出，呼氣的時候讓腹部慢慢的松下去[5];⑦告知患者手術(shù)消毒面部范圍，消毒后雙手不能碰觸無菌區(qū)域，演示手術(shù)開始時鋪蓋無菌手術(shù)巾的方式，手術(shù)巾鋪蓋后雙手不能碰觸;⑧指導患者術(shù)中有任何不適，只能用語言表達，不能移動身體或頭部，以免引起激光偏中心切削，激光過程中若有控制不住的咳嗽，指導患者用張口呼吸或者舌尖抵住上顎的方法抵制[6]，以免引起不良后果。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1手術(shù)情況觀察觀察兩組患者手術(shù)后1個月和6個月裸眼視力、眼壓改變率、中央角膜厚度改變率的變化及角膜地形圖變化情況。

1.3.2兩組患者術(shù)中配合情況由手術(shù)醫(yī)生評價，護士記錄，內(nèi)容包括術(shù)中患者能否按主刀醫(yī)生的指導正確回應(yīng)、術(shù)中雙眼是否同時睜開、是否正確注視指示燈、角膜透鏡是否一次性制作成功，根據(jù)上述4個指標的結(jié)果分為配合良好4分，配合一般3分，配合差2分及以下[2]。

1.3.3患者術(shù)后矯正效果比較情況患者術(shù)后矯正效果以術(shù)后一周裸眼視力是否大于或等于術(shù)前顯然驗光的矯正視力為標準[7]。

1.3.4兩組患者手術(shù)時間比較情況從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束為止，患者配合依從性越高，消耗手術(shù)時間越短，反之相反[8]。

1.3.5兩組患者對護理工作滿意度情況滿意度調(diào)查包括手術(shù)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、主動服務(wù)、是否及時為患者解決問題等5個方面共計20項進行調(diào)查，滿分共100分，總分≥90分為滿意，總分<90為不滿意。

1.4統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，同時間點組間比較采用單向方差分析的 Bonferroni 多重比較法，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后情況觀察比較

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無危害視力的并發(fā)癥發(fā)生。觀察組和對照組各時間點裸眼視力差異均無統(tǒng)計學意義（均 P >0.05）;術(shù)后1個月及6個月，觀察組眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較對照組低（均 P <0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較術(shù)后1個月減少（均P <0.05），說明眼壓和中央角膜厚度有一定回升趨勢，見表2。

術(shù)前和術(shù)后1個月角膜地形圖比較見圖1～2?？梢娦g(shù)后角膜生理改變較小。

2.2兩組患者術(shù)中配合情況比較

觀察組患者術(shù)中配合良好的例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后視力矯正效果比較

觀察組患者術(shù)后達到最佳矯正視力例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

2.4兩組患者手術(shù)時間比較

觀察組患者手術(shù)時間≤10 min 的例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表5。

2.5兩組患者對護理工作滿意度比較

觀察組患者對護理工作滿意的比率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表6。

3討論

3.1提高患者手術(shù)配合技巧和耐受力，醫(yī)患互動配合更加默契

結(jié)果顯示，實施情景模擬演練，使患者更好地配合手術(shù)，達到最佳頭位、眼位的配合狀態(tài)，這一結(jié)果與陳美珠等[2]的研究結(jié)果一致。觀察組患者術(shù)中配合情況和術(shù)后視力矯正效果較對照組顯著提高（ P <0.05）。手術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的醫(yī)療手段， SMILE 手術(shù)同樣也會對眼角膜產(chǎn)生輕微創(chuàng)傷[9]，患者擔心手術(shù)對眼睛會造成不良影響而產(chǎn)生緊張、恐慌和焦慮等心理，影響手術(shù)配合，通過術(shù)前實施情景模擬演練，切身體驗手術(shù)仿真效果[10]，提前讓患者預(yù)知手術(shù)各環(huán)節(jié)、對各環(huán)節(jié)需要配合醫(yī)生的注意事項做到心中有數(shù)、有的放矢運用深呼吸減壓法，減輕了緊張情緒，提高患者術(shù)中配合度，使患者對醫(yī)生的指導正確回應(yīng)、主動采取眼位到位，使角膜透鏡一次性制作成功，輕松快捷地完成手術(shù)，手術(shù)取得最佳預(yù)期效果。

3.2有效縮短手術(shù)時間，手術(shù)效率大大提高

結(jié)果顯示，實施情景模擬演練，觀察組患者手術(shù)時間較對照組顯著縮短（ P <0.05），由于連臺手術(shù)數(shù)量多，時間緊湊、不僅需要手術(shù)護士熟練掌握?？浦R和流程，而且患者的配合也至關(guān)重要，術(shù)前患者實施情景模擬演練，對手術(shù)步驟流程了然于胸，積極放松配合手術(shù)，醫(yī)患配合銜接有序緊湊，不僅規(guī)避了 SMILE 手術(shù)偏中心掃描和錐環(huán)失吸的風險，而且降低術(shù)野污染感染的幾率[11]。

3.3提高術(shù)后矯正效果、降低手術(shù)差錯事故，提高患者護理服務(wù)滿意度

結(jié)果顯示，觀察組患者對護理服務(wù)滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。SMILE 手術(shù)術(shù)中患者配合的好壞直接影響著患者術(shù)后視力恢復(fù)效果，也是間接影響醫(yī)患矛盾的首要原因，本研究結(jié)果顯示觀察組利用術(shù)前采取情景模擬演練，重點關(guān)注患者手術(shù)過程的心理反應(yīng)和配合程度，提前將手術(shù)各環(huán)節(jié)配合要點灌輸給患者，提供給患者模擬真實手術(shù)體驗，一方面有效減輕患者對環(huán)境陌生和手術(shù)恐懼、焦慮的情緒，讓患者手術(shù)時能輕車熟路、輕松上陣。另一方面提高患者術(shù)中的配合度，按手術(shù)步驟與醫(yī)生配合緊湊，確實提高患者手術(shù)成功率，提高患者護理服務(wù)的滿意度。

SMILE 是目前廣泛應(yīng)用的屈光手術(shù)方式[8]，手術(shù)量大且患者手術(shù)時間短，接臺速度快，醫(yī)院大多選擇集中連臺手術(shù)形式[7]，而提前讓患者熟悉手術(shù)環(huán)境和流程，降低患者焦慮、緊張情緒，無疑能大大提高患者術(shù)中配合的準確率，因此術(shù)前實施情景模擬演練對提高手術(shù)效率和安全系數(shù)至關(guān)重要[12]。我院護理人員著重從患者術(shù)中配合度和心理適應(yīng)度入手[13]，實施情景模擬演練，提前讓患者切身體驗手術(shù)感受，提高患者的遵醫(yī)行為、減少醫(yī)護人員重復(fù)語言動作、縮短手術(shù)時間，使連臺手術(shù)銜接更加有序、用時更加緊湊，規(guī)避因情緒緊張和配合不佳導致的手術(shù)風險[14]，有效防止不良醫(yī)療事件的發(fā)生，確保了手術(shù)效率[15]，大大提高了患者對護理工作的滿意度，受到醫(yī)生和患者的廣泛肯定。

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（收稿日期：2021-08-12）