持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率

【摘要】目的：通過對我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率。方法：現(xiàn)場調(diào)研質(zhì)控我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀，對不規(guī)范的原因進(jìn)行分析，從實(shí)施護(hù)理人員培訓(xùn)，邀請康復(fù)醫(yī)師入病房，理論培訓(xùn)加床邊模擬示范；科室制定良肢位擺放規(guī)范化流程，細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)；對患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識宣教等方面，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，跟蹤落實(shí)。結(jié)果：科室良肢位擺放規(guī)范化流程制作完善；護(hù)理人員培訓(xùn)考核全部落實(shí)；患者及家屬能夠接受良肢位擺放相關(guān)知識宣教。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，良肢位擺放規(guī)范率由48.9%提升至90.9%。結(jié)論：對腦卒中偏癱患者良肢位擺放持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，能夠提高患者良肢位擺放規(guī)范率，取得較好地實(shí)施效果。通過早期良肢位的正確擺放，達(dá)到幫助患者預(yù)防各種并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；偏癱；良肢位；質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號]R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0221-03

腦卒中是一組以腦組織缺血、出血損傷為主要癥狀的腦血管疾病，存活者中80%留有不同程度的后遺癥，包括偏癱、失語和認(rèn)知障礙等[1-3]，患者在生理、心理和社會等方面均存在巨大壓力，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的心理健康，日常生活離不開家里人的幫助，也給照護(hù)者帶來承重負(fù)擔(dān)[4-5]。偏癱患者早期進(jìn)行良肢位擺放可以預(yù)防肌肉攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥、足內(nèi)翻和足下垂等偏癱肢體并發(fā)癥[6-9]，最大限度地恢復(fù)肢體功能。實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)偏癱患者良肢位擺放受多種因素影響，其規(guī)范率低，不能達(dá)到有效的康復(fù)效果。我科通過對腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使良肢位擺放得到及時、正確地執(zhí)行，取得較好地實(shí)施效果，利于患者出院后康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步康復(fù)護(hù)理，得到患者及家屬的認(rèn)可，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1調(diào)研對象 選取2019年11月至2019年12月期間入住我科的腦卒中偏癱患者45例。其中意識清醒31例、意識不清醒14例，男性31例、女性14例，年齡36～74歲，平均年齡（46.5±6.5）歲，平均住院（21.5±5.5）d。陪護(hù)者年齡27～71歲，平均年齡（49.5±8.5）歲，有良好的視聽能力，可正常交流，是出院后的主要照護(hù)者。文化程度：31例清醒患者具有大學(xué)及以上學(xué)歷9例、中學(xué)14例、小學(xué)及以下8例；51例陪護(hù)者中具有大學(xué)及以上學(xué)歷12例、中學(xué)31名、小學(xué)及以下8名。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征、病情平穩(wěn)；存在肢體偏癱；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重器官功能障礙者；照顧患者的家屬更換頻繁，不能協(xié)助患者持續(xù)完成?，F(xiàn)場調(diào)研質(zhì)控患者良肢位擺放45例92次，結(jié)果顯示良肢位擺放規(guī)范率僅為48.9%（良肢位擺放規(guī)范率=患者良肢位擺放規(guī)范總?cè)舜?患者良肢位擺放總?cè)舜巍?00%）。分析原因：護(hù)理人員良肢位擺放知識欠缺10次（10.6%）；患者煩躁無法有效維持良肢位9次（9.7%）；患者及家屬重視程度低8次（8.6%）；未及時更換臥位7次（7.6%）；保護(hù)性約束不當(dāng)5次（5.4%）；輔助工具不足4次（4.3%）；責(zé)任護(hù)士宣教不全面4次（4.3%）。改進(jìn)前后入選對象在性別、年齡、文化程度、病種資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2改進(jìn)方法 ①護(hù)理人員培訓(xùn)：邀請康復(fù)醫(yī)師入病房，理論培訓(xùn)加床邊模擬示范，具體培訓(xùn)內(nèi)容如下。良肢位的定義及意義：良肢位又稱抗痙攣體位[10-11]，是指為保持患者肢體的良好功能而安置的體位或姿勢，早期、規(guī)范的良肢位擺放能夠減輕患者功能上的殘疾，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用。良肢位擺放開始時間：患者在開始良肢位擺放之前，醫(yī)護(hù)人員對患者的疾病情況進(jìn)行全面檢查和評估，生命體征平穩(wěn)、病情無進(jìn)展48 h內(nèi)進(jìn)行。良肢位的設(shè)計與擺放：正確執(zhí)行各種良肢位擺放，使用翻身枕、海綿墊、軟枕頭等，每2 h更換臥位。對于體力較差的老年患者相對縮短擺放時間，調(diào)整軀體各部位壓力；掌握翻身技巧，避免拖、拉、推動作，當(dāng)患者能在床上翻身或主動移動時，可適當(dāng)改變間隔時間；煩躁患者予以妥善約束。常見良肢位擺放誤區(qū)[12-13]：仰臥位可能誘發(fā)異常的反射活動，加重皮膚護(hù)理問題如壓瘡的發(fā)生，仰臥位時間不宜過長，一般只作為過渡性體位，下肢伸肌張力高的患者尤其不宜采取仰臥位，側(cè)臥時間可適當(dāng)延長。落實(shí)過程對于個人無法解決的問題，及時向?qū)I(yè)醫(yī)師請求幫助。②科室制定良肢位擺放規(guī)范化流程，細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任組長對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)及檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)改進(jìn)。③對患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識宣教，了解良肢位擺放的目的，消除緊張情緒，提高依從性。宣教形式包括發(fā)放科室自制的良肢位擺放彩頁健康宣教單；播放節(jié)選的良肢位擺放相關(guān)視頻；組織家屬座談會，現(xiàn)場示范答疑、成功分享等。

1.3評價指標(biāo) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 科室自制質(zhì)控單結(jié)果收集，SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率，比較采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

良肢位擺放規(guī)范化流程制作完善；護(hù)理人員培訓(xùn)考核全部落實(shí)；患者及家屬能夠接受良肢位擺放相關(guān)知識宣教。2020年1～2月調(diào)研我科腦卒中偏癱患者45例90次良肢位擺放，規(guī)范率為72.2%，其中護(hù)理人員良肢位擺放知識欠缺6次（6.6%）；患者煩躁無法有效維持良肢位4次（6.6%）；患者及家屬重視程度低4次（4.4%）；未及時更換臥位3次（3.3%）；保護(hù)性約束不當(dāng)3次（3.3%）；輔助工具不足3次（3.3%）；責(zé)任護(hù)士宣教不全面2次（2.2%）。對存在的問題持續(xù)跟蹤落實(shí)，2020年3～4月調(diào)研我科腦卒中偏癱患者45例99次良肢位擺放，結(jié)果顯示規(guī)范率達(dá)90.9%，較改進(jìn)前明顯提高（P<0.01），詳見表1。

3 討論

偏癱作為腦卒中患者常見后遺癥狀，嚴(yán)重而持久的功能障礙將給患者、家屬帶來明顯的傷害，這種傷害幾乎是無法估量的，康復(fù)的目標(biāo)是患者能夠最大程度的恢復(fù)肢體功能。針對偏癱患者良肢位的擺放是早期被動康復(fù)訓(xùn)練最重要的措施之一。早期正確的良肢位擺放可以改善患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)[14-15]，有效促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，降低潛在的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。

護(hù)理人員向患者及其家屬傳遞早期良肢位擺放和護(hù)理的理念、知識和信息，臨床治療為主，康復(fù)訓(xùn)練為輔，康復(fù)與治療并進(jìn)，良肢位的設(shè)計與擺放前充分考慮患者的病情、情緒狀態(tài)及接受程度，病情穩(wěn)定，就應(yīng)該盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。良肢位擺放實(shí)施過程，注意觀察患者的面部表情及其他反應(yīng)，清醒患者傾聽其不適主訴，動作輕柔，避免過度牽拉患側(cè)引起患者的疼痛；觀察局部情況：皮膚顏色、感覺、關(guān)節(jié)活動及遠(yuǎn)端血運(yùn)；各種導(dǎo)管妥善放置，避免擺放體位時牽拉、打折、受壓，甚至導(dǎo)管的滑脫；注意患者的隱私保護(hù)及保暖，必要時根據(jù)季節(jié)備保暖用物；改變體位的過程注意觀察無生命體征的變化。針對煩躁患者良肢位難以維持，患者容易滑至床位，護(hù)理人員巡視過程及時給予調(diào)整臥位，床尾加置枕頭，即可保持患者足呈向上直立，防止足下垂，又可有效阻止患者下滑。對于保護(hù)性約束的患者，嚴(yán)格掌握使用指征，只有當(dāng)患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，才能使用約束性措施，做好解釋工作，取得家屬配合，及時檢查約束部位皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛等異常情況，每班評估約束的必要性，及時解除約束，提高患者舒適度[16-17]。關(guān)注患者對營養(yǎng)的需要量，以患者營養(yǎng)攝入是否平衡為標(biāo)準(zhǔn)，在評估時需查看患者的血常規(guī)及血清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如低蛋白血癥患者，加強(qiáng)患者的皮膚檢查。對患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識宣教，期間的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題及處理方法，需要治療對象良好的康復(fù)行為來保證恢復(fù)效果，鼓勵患者和家屬能夠循序漸進(jìn)，持之以恒的配合康復(fù)治療[18-19]。

康復(fù)是一個持續(xù)的過程，護(hù)士是普及康復(fù)知識，宣傳康復(fù)治療的重要承擔(dān)者，我科在對腦卒中偏癱患者良肢位擺放實(shí)施過程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了良肢位擺放規(guī)范率。通過早期良肢位的正確擺放，達(dá)到幫助患者預(yù)防各種并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的[20]。利于患者出院后康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理，為進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。護(hù)理人員在良肢位擺放的指導(dǎo)和落實(shí)過程，與患者、家屬頻繁、親密接觸，促進(jìn)了護(hù)、患之間的情感交流，有效提高了護(hù)理滿意度。且實(shí)施過程充分調(diào)動患者及家屬主動參與意識，由“被動護(hù)理”變“主動照護(hù)”，也利于部分輕型患者出院后的居家照護(hù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

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作者簡介：朱婷，護(hù)師，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科。E_ mail：swimdancer@sina.com