標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試中的應(yīng)用研究

胡春媚 諶志超 黃四碧 熊哲

【摘要】通過(guò)將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到江西中醫(yī)藥大學(xué)2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試中，更好地檢驗(yàn)了學(xué)生的臨床基本功，獲得了考生及監(jiān)考教師的高度認(rèn)可和好評(píng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人在分階段考試中的應(yīng)用，不僅檢驗(yàn)了醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生的溝通能力和人文素養(yǎng)也進(jìn)行了檢驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，使得考試過(guò)程更加專(zhuān)業(yè)、客觀，對(duì)醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)生臨床動(dòng)手能力差的現(xiàn)狀，增進(jìn)理實(shí)一體化教學(xué)，及醫(yī)學(xué)教育考試模式的改變等方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人 臨床技能 考試

[中圖分類(lèi)號(hào)]R-4；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0152-02

通過(guò)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是中醫(yī)類(lèi)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入中醫(yī)行業(yè)的必備要求。自2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段實(shí)證研究實(shí)施以來(lái)，全國(guó)累計(jì)共有30多所高校共組織9000余名學(xué)生參加分階段實(shí)證研究。我校自2018年參加該實(shí)證研究，并根據(jù)考試要求招募標(biāo)準(zhǔn)化病人并將其應(yīng)用于日常教學(xué)和實(shí)證研究中，取得了較好的成果，現(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段實(shí)證研究中的相關(guān)應(yīng)用研究情況總結(jié)如下。

1 我校標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍的建設(shè)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SP）是指從事非臨床醫(yī)療工作的，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬病人臨床癥狀與體征的健康人[1]。在扮演病人的同時(shí)，作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象的表現(xiàn)做出合理評(píng)判。

1.1招募對(duì)象 學(xué)校及附屬單位教職工；熱心醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的社會(huì)人員；在校大學(xué)生。以上人員均要求為非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。采取自愿報(bào)名，經(jīng)面試考核、體檢合格后，從中選出30名符合標(biāo)準(zhǔn)的志愿者作為標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)對(duì)象，標(biāo)準(zhǔn)化病人的性別根據(jù)病例實(shí)際需求招募。

1.2招募的基本條件 在招募標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)，我們要求志愿者在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化病人基本要求之外，還要做到以下幾點(diǎn)：①愛(ài)心。標(biāo)準(zhǔn)化病人的日常培訓(xùn)及考核大部分安排在晚上或者周末，需要我們的標(biāo)準(zhǔn)化病人犧牲自己的休息時(shí)間，來(lái)投身到這個(gè)事業(yè)當(dāng)中，這就需要我們的標(biāo)準(zhǔn)化病人擁有一顆對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人事業(yè)的熱愛(ài)之心來(lái)奉獻(xiàn)自己。②細(xì)心。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試是國(guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改革的重要組成部分，考核內(nèi)容細(xì)致，尤其是中醫(yī)病案，往往一個(gè)小細(xì)節(jié)，就會(huì)導(dǎo)致受試對(duì)象對(duì)病人的整體情況才生錯(cuò)誤判斷，這就要求我們標(biāo)準(zhǔn)化病人在扮演病人的時(shí)候，認(rèn)真仔細(xì)，記住病案的每一個(gè)細(xì)節(jié)，并嚴(yán)格遵守。③耐心。標(biāo)準(zhǔn)化病人工作時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，且問(wèn)診內(nèi)容要反復(fù)進(jìn)行，需要標(biāo)準(zhǔn)化病人保持前后一致，且考生問(wèn)診過(guò)程可能存在反復(fù)，毫無(wú)條理，對(duì)我們標(biāo)準(zhǔn)化病人是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，所以要求標(biāo)準(zhǔn)化病人要有耐心。④自信?？忌谶M(jìn)行病史采集的過(guò)程，就是醫(yī)患雙方交流互動(dòng)的過(guò)程，既是對(duì)受試對(duì)象的考驗(yàn)，也是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的考驗(yàn)，這就要求我們標(biāo)準(zhǔn)化病人要有強(qiáng)大的自信心，能夠根據(jù)實(shí)際交流情況隨機(jī)應(yīng)變，邏輯清楚、語(yǔ)句通順的回答受試對(duì)象提出的問(wèn)題，以幫助受試考生順利完成考試過(guò)程。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

2.1建立標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)題庫(kù) 根據(jù)《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究實(shí)踐技能考試大綱（第一階段）》要求[2]，選取寒熱、汗出、咳喘、胸痛、心悸、失眠、水腫、惡心與嘔吐、嘔血與咯血、便血、胃脘痛、腹痛、腹瀉與便秘、小便異常、頭痛、眩暈、抽搐、肢體關(guān)節(jié)疼痛等十七種疾病，組織教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師編寫(xiě)病例做為培訓(xùn)資料。病例內(nèi)容按照住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)病例編寫(xiě)，內(nèi)容包括問(wèn)診、體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查部分，標(biāo)準(zhǔn)化病人要根據(jù)病例配合受試者完成問(wèn)診及體格檢查部分的考核內(nèi)容。

2.2設(shè)計(jì)編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化 病人劇本組織教師選取中醫(yī)內(nèi)科、中 醫(yī)外科、中醫(yī)婦科及中醫(yī)兒科的臨床常見(jiàn)典型病例，編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本，劇本文本包括患者的一般情況、主 訴、現(xiàn)病史、診療過(guò)程、既往史、個(gè)人史、體格檢查及輔助檢查等相關(guān)資料，加入真實(shí)病人的情緒、表情及 動(dòng)作，力求還原臨床場(chǎng)景，SP 根據(jù)劇本內(nèi)容進(jìn)行回答和表演。

2.3標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行[3]：①標(biāo)準(zhǔn)化病人的基本內(nèi)涵：讓招募的標(biāo)準(zhǔn)化病人充分理解自身職責(zé)及意義；②中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)：雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人大都沒(méi)有臨床背景，但考慮到標(biāo)準(zhǔn)化病人涉及到醫(yī)學(xué)知識(shí)并不深入，故只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的臨床解剖、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)四診基本內(nèi)容的學(xué)習(xí)；③表演溝通能力：一個(gè)優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)化病人要根據(jù)不同的劇本扮演不同的角色，根據(jù)實(shí)際病例來(lái)表現(xiàn)出病人的表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作和情緒等，這就要求標(biāo)準(zhǔn)化病人能很好的表現(xiàn)病例[3]。④職業(yè)道德：對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)說(shuō)，在培訓(xùn)考核過(guò)程中應(yīng)避免使用判斷性、提示性語(yǔ)句，亦不可帶入個(gè)人情感，更不能擅自修改培訓(xùn)、考核內(nèi)容[3]。這是標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)有的最基本的職業(yè)道德。⑤腳本培訓(xùn)：腳本的培訓(xùn)主要采取PBL教學(xué)方式，將標(biāo)準(zhǔn)化病人分為若干小組，每組抽取一個(gè)病例，小組成員通過(guò)集體討論分析來(lái)確定問(wèn)診的細(xì)節(jié)和具體內(nèi)容，然后選出代表扮演醫(yī)生，面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診，過(guò)程中其他成員可以補(bǔ)充，學(xué)生通過(guò)問(wèn)診獲得所需資料后，按照考試要求回答病名、證型及治法方藥。最后，教師和標(biāo)準(zhǔn)化病人從不同角度對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的表現(xiàn)給予評(píng)價(jià)，幫助標(biāo)準(zhǔn)化病人更好的成長(zhǎng)。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試中的應(yīng)用

根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心關(guān)于繼續(xù)開(kāi)展2019年醫(yī)師資格考試中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段實(shí)證研究的通知》，根據(jù)病例要求選擇并確定標(biāo)準(zhǔn)化病人，考生根據(jù)分組情況進(jìn)入考站，通過(guò)接診標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)獲取相關(guān)資料，即考生模擬醫(yī)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行診療，并根據(jù)診療需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科檢查。

4 應(yīng)用研究

4.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)學(xué)和針灸推拿學(xué)學(xué)生348人。

4.2研究方案 ①通過(guò)發(fā)放醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表，對(duì)348名同學(xué)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)及考核前中醫(yī)問(wèn)診技能得分。②通過(guò)發(fā)放醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表，對(duì)348名同學(xué)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)及考核前中醫(yī)問(wèn)診技能得分。

4.3醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 在整個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我們均采用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE）及醫(yī)患溝通技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評(píng)分。

4.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用x±s表示。實(shí)驗(yàn)組組間差異用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，顯著性水平為P<0.05。所有數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析。

4.5應(yīng)用結(jié)果 通過(guò)發(fā)放醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表，對(duì)學(xué)生應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)前、后對(duì)中醫(yī)問(wèn)診技能掌握程度的變化，得出使用標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)后，學(xué)生中醫(yī)問(wèn)診水平得到很大提高，醫(yī)患溝通能力得到顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

5 分析研究

5.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有利于醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平的提高 醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平是醫(yī)學(xué)教育的主要內(nèi)容之一。目前我國(guó)醫(yī)類(lèi)院校的教學(xué)方式仍偏重于理論而輕實(shí)踐，不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平及臨床思維能力的提高[4]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用增加了臨床病例教學(xué)的內(nèi)容，有利于教師根據(jù)課程需要設(shè)計(jì)相關(guān)病例并用以教學(xué)，創(chuàng)新了教學(xué)方法，使得學(xué)生成為課堂主人。由于標(biāo)準(zhǔn)化病人的相對(duì)確定性和一致性，可以讓受試對(duì)象測(cè)試過(guò)程更加平等可靠，使得學(xué)生更專(zhuān)注于臨床能力的學(xué)習(xí)與掌握。更加仿真的臨床環(huán)境在避免醫(yī)患糾紛的同時(shí)，讓理論與實(shí)踐相結(jié)合，大大的提高了醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平。

5.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有利于醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷水平的提高 醫(yī)患間不恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞绞窃斐舍t(yī)患糾紛的重要原因，現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育缺乏醫(yī)患溝通的教育，或僅限于書(shū)本，往往缺少實(shí)踐，很難取得良好的效果。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，讓學(xué)生及考生在培訓(xùn)考核過(guò)程中面對(duì)的是“病人”，相對(duì)于冷冰冰的書(shū)籍，更加有利于考生掌握患者心理狀態(tài)，提高自身溝通能力及對(duì)患者的人文關(guān)懷水平。與患者產(chǎn)生共鳴，不斷提高自己的語(yǔ)言表達(dá)能力，成為一個(gè)既能治好患者身體疾病，又能在診療過(guò)程中對(duì)患者的身心狀況進(jìn)行綜合分析的好醫(yī)生。

5.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用，具有多方面的有點(diǎn)，但是在應(yīng)用過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要有以下幾點(diǎn)：①標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)周期長(zhǎng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募要求較高，需要一定的文化素養(yǎng)，且要求無(wú)醫(yī)學(xué)背景，為培養(yǎng)一名合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人，需要從招募、培訓(xùn)再到考核，所需時(shí)間較長(zhǎng)；②標(biāo)準(zhǔn)化病人成本較高。標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍的成本建設(shè)包括前期培訓(xùn)、課時(shí)費(fèi)、考核費(fèi)用、交通費(fèi)用、化妝費(fèi)用及全過(guò)程中產(chǎn)生的培訓(xùn)教師費(fèi)用，且標(biāo)準(zhǔn)化病人每次考核內(nèi)容不一，考試前需重新進(jìn)行病例專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，增加了標(biāo)準(zhǔn)化病人的訓(xùn)練成本；③標(biāo)準(zhǔn)化病人并非真實(shí)病人。很多病的真實(shí)體征無(wú)法表現(xiàn)，且沒(méi)有真實(shí)的病態(tài)，化妝等也無(wú)法解決，故標(biāo)準(zhǔn)化病人不能逼真模擬所有體征；④標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍人數(shù)少，工作體量大，容易導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化病人疲勞，容易迷惑后面的考生。

5.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的展望 雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的問(wèn)題，但標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用利大于弊，是醫(yī)學(xué)教育模式的創(chuàng)新。將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究第一階段考試中，可以緩解教育資源的短缺，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和人文素養(yǎng)水平，為醫(yī)學(xué)教育考核提供新思路新方法，但是標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍的建設(shè)應(yīng)該走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化，應(yīng)該建立一套完善的標(biāo)準(zhǔn)化病人招募、考核、應(yīng)用體系。讓標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍成為醫(yī)學(xué)教育、考試中的重要組成部分，為醫(yī)學(xué)教育、考核提供更好的服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍的明天一定會(huì)更加美好。

參考文獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：江西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革課題（編號(hào)：2018jzyb-39）