宮頸環(huán)形電切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的手術(shù)殘留、復(fù)發(fā)率分析

宋紅紅

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221700)

宮頸癌排在女性腫瘤的第二位，每年新發(fā)病例高達(dá)13.15萬并日趨年輕化[1]，自健康意識、醫(yī)療技術(shù)的提高使宮頸癌前病變篩查率明顯增加。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌發(fā)生的必經(jīng)階段，低級別病灶經(jīng)相關(guān)處理可自然減退，可高級別病變有惡變或者癌變風(fēng)險，此時需要早期診斷、及時處理。電切除術(shù)是治療該病癥的主要方法，操作簡便、手術(shù)醫(yī)師容易掌握。但術(shù)后切緣陽性、組織殘留及病變復(fù)發(fā)均會增加病變診斷難度，可能是該手術(shù)會相應(yīng)限制組織切除的面積、深度影響，且術(shù)者操作水平、病變程度不一等情況，均會影響手術(shù)效果[2]。因此電切除術(shù)的應(yīng)用仍有較大爭議性，選用何種手術(shù)方法，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷時減少組織殘留及病變復(fù)發(fā)顯得尤為重要。故本研究分析電切術(shù)對CIN的影響效果，探討對組織殘留、復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析于2018年1月～2019年10月我院收治的需行宮頸電切術(shù)的150例CIN患者按不同術(shù)式進(jìn)行分組，電切除組80例，年齡24～65歲，平均(39.41±5.68)歲；孕次1～5次，平均(2.51±0.56)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.15±0.36)次；分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級38例。錐切術(shù)組70例，年齡24～66歲，平均(40.12±5.73)歲；孕次1～5次，平均(2.63±0.55)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.20±0.35)次；分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級30例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除條件

1.2.1納入條件：①患者術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)、陰道鏡等綜合檢查符合CIN標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無惡性腫瘤病變；③檢查、手術(shù)及隨訪資料完整；④無重大手術(shù)史；⑤對研究的目的、事宜知情并簽署同意書。

1.2.2排除條件：①伴宮頸癌變、宮頸手術(shù)史者；②患有重大內(nèi)科疾??；③多臟器衰竭；④急性、慢性感染。

1.2.3倫理要求：研究無倫理糾紛，遵循研究的透明、公開、實事求是的原則，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

1.3.1電切除組:手術(shù)時機：月經(jīng)干凈后的第3～7天開始，在手術(shù)前3 d內(nèi)無性生活。術(shù)時排空膀胱，截石位，充分暴露外陰部及宮頸部，結(jié)合術(shù)前陰道鏡圖像確定宮頸病變的面積及浸潤程度。電切除治療儀為Aaron 1250型(美國Bovie公司)，組織的切割功率40～50 W，宮頸病變切割組織：超過正常外緣的2～3 mm，深度切割1.5～2.0 cm。病變組織要一次性切除，順時針旋轉(zhuǎn)，必要時進(jìn)行方形電切或小刀頭補切，創(chuàng)面使用電凝止血，切除組織送往病理活檢。

1.3.2錐切術(shù)組：手術(shù)時機與電切除組相同，膀胱截石位，消毒，暴露宮頸，對宮頸前唇、后唇進(jìn)行牽引，對陰道穹隆部位進(jìn)行局麻，于宮頸四周注射垂體后葉素(成都市海通藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H51022068)6U+生理鹽水30～50 ml。結(jié)合術(shù)前陰道鏡圖像確定病變的面積，取小尖刀于距離病緣外3～5mm做環(huán)形切口，組織行環(huán)形切除，深度2～2.5 cm，不可抵達(dá)宮頸內(nèi)口。殘端縫合用Sturmdorf法，1-0可吸收線，使宮頸成型。若切除較淺可用紗布止血，或使用明膠海綿壓迫，48 h后取出。術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d。

兩組患者術(shù)后不可性生活、盆浴維持3個月，抗生素應(yīng)用防感染。術(shù)后定期到醫(yī)院進(jìn)行門診隨訪，每3個月進(jìn)行1次隨訪，連續(xù)12個月。

1.4觀察指標(biāo)：①手術(shù)指征：由專人統(tǒng)計患者手術(shù)的耗費時間、出血量，計算其住院時間；②并發(fā)癥：由專人觀察并統(tǒng)計患者術(shù)后宮頸管粘連、狹窄、感染等發(fā)生例數(shù)；③切緣陽性、組織殘留：統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生例數(shù)，其中切緣陽性：標(biāo)本切緣殘留CIN，或切緣與CIN組織距離在1 mm內(nèi);組織殘留：手術(shù)結(jié)束3個月經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有CIN組織；④治愈、復(fù)發(fā)：術(shù)后陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CIN組織殘留，但在手術(shù)6個月后經(jīng)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)CIN組織即為復(fù)發(fā)；反之，術(shù)后6個月未發(fā)現(xiàn)CIN組織則為治愈。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比:電切除組、錐切術(shù)組患者的手術(shù)耗費時間、術(shù)中出血量、住院時間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

2.2兩組患者治愈率對比：電切除組患者總治愈率93.75%低于錐切術(shù)組患者的95.71%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治愈率對比[例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥對比：電切除組并發(fā)癥發(fā)生率1.25%明顯低于錐切術(shù)組患者的11.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

2.4兩組患者切緣陽性、組織殘留對比：電切除組患者切緣陽性率15.08%高于錐切術(shù)組患者的2.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者組織殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者切緣陽性、組織殘留對比[例(%)]

2.5兩組患者復(fù)發(fā)率對比：電切除組患者復(fù)發(fā)率3.75%高于錐切術(shù)組患者的1.43%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率對比[例(%)]

3 討論

CIN是宮頸癌的主要發(fā)展階段，一般需要耗費10年左右的時間，早期篩查、及時治療是防治宮頸癌的最為根本的措施。既往臨床治療CIN多選用子宮根治切術(shù)，可隨著疾病日益年輕化，多數(shù)患者要求保留生育功能，此時冷刀錐切術(shù)及宮頸環(huán)形電切除成為治療該病的主流趨勢。前者經(jīng)歷了幾十年時間，切除范圍廣、切除較深，能提供完整、充分的組織標(biāo)本，了解組織病理分級、切除范圍及程度，不僅能充分切除病變組織，也能實現(xiàn)理想的治療目的，且能保留患者的生育功能。后者是近年來發(fā)展的新型術(shù)式，可減輕對周圍組織的破壞，不會影響切口邊緣組織的完整性，便于術(shù)后病理檢查。同時該術(shù)式是利用金屬環(huán)通所產(chǎn)生高頻電流，錐形切除宮頸組織，手術(shù)操作簡單、出血量少，且無需進(jìn)行麻醉，創(chuàng)面無需縫合，安全性高[4]。本研究中電切除組手術(shù)耗費時間、術(shù)中失血量及住院時間均低于錐切術(shù)組，并發(fā)癥比率1.25%低于錐切術(shù)組的11.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療效果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)李俠等報道，電切除術(shù)總治愈率95.0%較錐切術(shù)組96.7%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)指標(biāo)具體值均低于錐切術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[5]。楊亞妮等報道，觀察組總并發(fā)癥比率6.82%低于對照組的22.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[6]。多結(jié)果說明，較錐切術(shù)比較，環(huán)形電切除術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)速度，且治愈率高，并發(fā)癥少，更有應(yīng)用價值。

但有資料報道，與錐切術(shù)相比，電切除術(shù)切除范圍較窄，深度較淺，故術(shù)后病灶組織殘留率高[7]。切緣陽性是病灶組織殘留及疾病復(fù)發(fā)的危險因素，對評估疾病進(jìn)展及治療效果有積極指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，電切除組組織切緣陽性率15.0%高于錐切術(shù)組的2.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組織殘留及病復(fù)發(fā)情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)王則緋等研究[8]，電切術(shù)后病灶殘留、切緣陽性及病變復(fù)發(fā)分別為3.90%、16.56%及3.57%[8]。蔣燕明等證實切緣陽性是影響術(shù)后CIN復(fù)發(fā)的危險因素[9]。結(jié)果說明，切緣陽性是影響病灶復(fù)發(fā)的主要因素，而電切術(shù)術(shù)后切緣陽性高于錐切術(shù)，故需要納入復(fù)發(fā)預(yù)警模型，必要時采用重復(fù)術(shù)式處理。造成這一原因是電切術(shù)切除范圍小，病變范圍廣泛，無法完整一次性切除，宮頸正常形態(tài)被破壞，或病灶連續(xù)性被中斷、組織解剖結(jié)構(gòu)被破壞，均會影響病變組織的切除導(dǎo)致切緣陽性?？稍撗芯颗c本研究的預(yù)期有所沖突，可能是切緣陽性是導(dǎo)致病變組織殘留以及疾病復(fù)發(fā)的主要因素，而本研究中組織殘留及復(fù)發(fā)率并無明顯差異，可能是研究隨訪時間短，僅是評估1年內(nèi)病變復(fù)發(fā)情況，此時需要延長患者的隨訪時間，以此提高臨床收益，確保得到更為合理、科學(xué)的研究數(shù)據(jù)，以此肯定手術(shù)效果，并為術(shù)式的制定及選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，宮頸環(huán)形電切術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果顯著，但術(shù)后切緣陽性率高，理論上會增加病變復(fù)發(fā)率及組織殘留率，影響其遠(yuǎn)期效果。一般CIN病變程度越高，病灶組織容易受多象限影響，宮頸范圍大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。電切除術(shù)的切除深度在1.5～2.0 cm，切除范圍小，此時會限制病灶組織的取材，容易遺留病灶組織，尤其是病情越嚴(yán)重病灶累及范圍越廣，更加不容易根治，導(dǎo)致病灶組織殘留。同時手術(shù)的操作經(jīng)驗、操作水平及操作技巧均會影響其治療效果，因此需要選擇經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)師處理，并需加強手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，提高其操作水平，促使手術(shù)順利開展。

綜上所述，宮頸環(huán)形電切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變有顯著效果，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，但術(shù)后有一定組織殘留及病變復(fù)發(fā)，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。因此臨床需要結(jié)合疾病程度、疾病范圍選擇合理、有效的手術(shù)方法，必要的準(zhǔn)確操作以免組織殘留，降低疾病復(fù)發(fā)率。