高血壓等因素與主動脈重構(gòu)的相關性研究

陳 瑩,黃榮杰

(1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院心血管內(nèi)科,天津 300308;2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 南寧 530021)

血管重構(gòu)已被證實與高血壓及其并發(fā)癥密切相關，是近些年來高血壓血管分子生物學研究的重要進展之一[1-2]，而且是高血壓導致循環(huán)功能紊亂的病理生理基礎。高血壓引起的血管重構(gòu)幾乎可發(fā)生在所有的組織器官，最終使患者易出現(xiàn)動脈硬化、心肌缺血、卒中以及腎功能衰竭等并發(fā)癥，因此逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，能夠?qū)⑴c高血壓相關的心腦血管疾病的發(fā)生率降低。目前，大血管的重構(gòu)研究多數(shù)選擇頸動脈作為靶血管，頸動脈重構(gòu)的形態(tài)學特點為壁厚/腔徑比值增高、順應性下降[3]。多數(shù)研究證實了高血壓患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度較健康者增厚,并且隨高血壓分級的增加,內(nèi)膜中層厚度增厚越顯著，其平均頸總動脈內(nèi)徑雖然增加，但與血管壁增厚不同步[4-5]。從2004年起《中國高血壓防治指南》增加頸動脈超聲頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9 mm作為高血壓靶器官損害的一項標準[6]。主動脈根部是體循環(huán)動脈系統(tǒng)的最近端，是主動脈瓣環(huán)與近端升主動脈之間的部分，包括主動脈瓣環(huán)、主動脈竇部及竇管交界處在內(nèi)，是左室與周圍血管連接的重要環(huán)節(jié)，而升主動脈是介于主動脈根部與主動脈弓、頭臂干發(fā)出之前的部分[7]。目前對主動脈尤其起始部各節(jié)段的重構(gòu)研究較少。本文統(tǒng)計分析血壓、高血壓病程、年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,BMI)、生化指標等影響因素與主動脈不同部位內(nèi)徑的相關性。

1 對象與方法

最終收集有效資料的507人中，根據(jù)高血壓診斷標準[8]分為高血壓組及正常血壓組。每個血壓組按年齡再分為3個亞組，35～54歲為低齡亞組，55～74歲為中齡亞組，75～94歲位高齡亞組。全部507人中，高血壓組171人，其中男72人，女99人；其中低齡亞組24人，中齡亞組117人，高齡亞組30人；正常血壓組336人，其中男93人，女243人，其中低齡亞組154人，中齡亞組162人,高齡亞組20人。

1.2方法

1.2.1一般資料收集：通過問卷調(diào)查的形式進行。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員完成，調(diào)查內(nèi)容包括每位調(diào)查對象的基本信息，如姓名、性別、出生日期、吸煙史、高血壓病史等情況。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2.2體格檢查：測量身高、體重。所有使用的測量儀器均由課題組統(tǒng)一配備并經(jīng)過校正，測量員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓并確認合格，并計算BMI。

1.2.3血壓的測量方法：按規(guī)范的血壓測量方法，靜息狀態(tài)10 min以上，用歐姆龍電子血壓計(HBP-1300)測量右上臂坐位血壓，連續(xù)測量，每次間隔2 min，記錄連續(xù)3次測量相差不超過10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的舒張壓、收縮壓平均數(shù)值。脈壓差為收縮壓和舒張壓之差。

1.2.4實驗室檢查：留取空腹靜脈血，分離血清后冷凍，集中統(tǒng)一檢測總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、空腹血糖、肌酐水平。

1.2.5主動脈內(nèi)徑測量：超聲心動圖檢查設備在允許使用年限范圍內(nèi)。超聲心動的檢查操作者為接受過正規(guī)培訓者，且有工作經(jīng)驗，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法。檢查過程必須按照規(guī)定的順序進行檢查，至少在以下切面觀中進行觀察：胸骨旁左室長軸觀、大血管根部短軸觀、二尖瓣水平短軸觀、乳頭肌水平短軸觀、心尖四腔觀、心尖五腔觀、心尖兩腔觀和心尖長軸觀。在每一個切面觀中，應一次啟動各種超聲模式。在測量主動脈內(nèi)徑時，囑被檢者取左側(cè)臥位，以HP-5500超聲儀心臟探頭(頻率2～4 MHz)檢測主動脈，選擇胸骨旁左心長軸切面，根據(jù)超聲心動圖標準及測量規(guī)范[9]，采用二維超聲于收縮期分別測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇內(nèi)徑、主動脈竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑(竇管交界部上1 cm)，并記錄數(shù)值，結(jié)果以mm計量。所有超聲心動圖檢查圖像資料均要求及時完整保存。一般需要保存6～8張4～5個常用標準切面的二維圖像和2～3張4～5個常用標準切面的動態(tài)血流圖像。動態(tài)血流圖像時長大約為2 min。二維靜態(tài)圖像轉(zhuǎn)換成jpg格式，動態(tài)血流圖像保存為avi格式。有經(jīng)驗的專業(yè)人員作為質(zhì)控員，每天檢查操作人員的操作是否規(guī)范，并每天隨機抽查5%的圖像資料。

1.3相關指標定義及診斷標準

1.3.1吸煙：包括目前吸煙及停止吸煙≤6個月者。

1.3.2BMI=體重(Kg)/身高2(m2)。

1.3.3高血壓：連續(xù)三次血壓測量平均收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg[8]。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料對比:與正常血壓組相比，高血壓組的男/女人數(shù)比例、年齡、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖明顯增高，且主動脈竇部內(nèi)徑、竇管交界部內(nèi)徑和升主動脈內(nèi)徑明顯增寬，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 正常血壓組與高血壓組一般資料,生化指標及主動脈不同部位內(nèi)徑比較

2.2亞組間按年齡分組后主動脈內(nèi)徑的比較:按年齡分組比較，主動脈竇部、竇管交界部內(nèi)徑，升主動脈內(nèi)徑在中齡亞組均較低齡亞組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高齡亞組較中齡亞組未見明顯升高。見表2。

表2 按年齡分組后主動脈內(nèi)徑的比較

2.3各組間血壓分級后主動脈內(nèi)徑的比較：按血壓級別分組，高血壓1級組較正常血壓組的主動脈竇部、竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑增寬。高血壓2級組較正常血壓組的竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑增寬，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高血壓2級組與高血壓1級組、高血壓3級組與高血壓2級組相比主動脈內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 血壓分級后主動脈內(nèi)徑的比較

2.4主動脈不同內(nèi)徑的單因素相關分析發(fā)現(xiàn)：主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與女性呈負相關(r=-0.338，P<0.05)，與吸煙、舒張壓水平呈正相關(r=0.269、0.125，P<0.05)；主動脈竇部內(nèi)徑與女性呈負相關(r=-0.38，P<0.05)，與吸煙、舒張壓水平、年齡呈正相關(r=0.244、0.136、0.095，P<0.05)；主動脈根部內(nèi)徑與女性呈負相關(r=-0.351，P<0.05)，與吸煙、收縮壓水平、舒張壓水平、年齡呈正相關(r=0.281、0.162、0.194、0.170，P<0.05)；升主動脈內(nèi)徑與女性呈負相關(r=-0.28，P<0.05)，與吸煙、收縮壓水平、舒張壓水平、年齡呈正相關(r=0.162、0.213、0.226、0.174，P<0.05)。

2.5不同部位主動脈內(nèi)徑的影響因素的多重逐步線性回歸分析：對507人調(diào)查對象以BMI、舒張壓、收縮壓、高血壓病程、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、肌酐、性別、年齡、吸煙等影響因素作為自變量，不同部位主動脈內(nèi)徑為因變量，進行多重逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示：性別是主動脈不同部位內(nèi)徑的影響因素，舒張壓是主動脈竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑的影響因素。見表4。

表4 不同部位主動脈內(nèi)徑的影響因素的多重逐步線性回歸分析

3 討論

血管重構(gòu)是一個動態(tài)過程，它包括基質(zhì)成分合成、降解及重新排列和細胞的增殖、遷移、凋亡等內(nèi)容，同時又是血管對刺激引起的包括調(diào)節(jié)因子的合成和釋放、信號的感受和轉(zhuǎn)導在內(nèi)的動態(tài)反應，最后產(chǎn)生結(jié)構(gòu)變化[3]。

血管結(jié)構(gòu)可能受諸多因素的影響，高血壓會引起血管結(jié)構(gòu)、功能的改變，根據(jù)重構(gòu)過程中血管腔徑的變化可將高血壓引起的血管重構(gòu)主要分為：①管壁/管腔比值增大型:主要見于小動脈。管壁增厚,管腔內(nèi)徑減小,管壁/管腔比值增高,血管內(nèi)阻力增加；②管壁/管腔比值減小型:主要見于大動脈。該型在持續(xù)性高流量狀態(tài)下,血管擴張,血管內(nèi)外徑增大而管壁增厚不明顯,導致管壁/管腔比值減小[10]。由此可見大小動脈重構(gòu)截然不同。有研究在高血壓大鼠模型中發(fā)現(xiàn)小動脈以基質(zhì)增多, 特別是外膜Ⅲ型膠原蛋白增多為主, 血管壁細胞凋亡增加;大動脈以血管壁細胞增生, 特別是中層平滑肌細胞增生、肥大為主，血管壁細胞增殖指數(shù)增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓組人群的主動脈內(nèi)徑大于正常血壓組人群，證實了高血壓是主動脈內(nèi)徑增寬的影響因素，且主動脈竇部、竇管交界部、升主動脈的重構(gòu)是以管腔擴張為主的外向性重構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn)與正常血壓相比，1級高血壓時的主動脈竇部內(nèi)徑、竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑增寬，但是隨著血壓增高至2級、3級，主動脈內(nèi)徑并無明顯差異。提示高血壓的程度未對主動脈內(nèi)徑進一步影響。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓2級及高血壓3級的升主動脈內(nèi)徑升高比例較高血壓1級明顯增多，但高血壓2級及3級間卻無明顯差別[12]，這也提示主動脈內(nèi)徑并不完全與血壓值高低呈正相關，考慮可能血壓值的進一步升高并未增加血管壁成分的變化、炎性反應因子的介導等改變。

關于收縮壓、舒張壓對主動脈內(nèi)徑的影響目前說法不一，有研究表明收縮壓與舒張壓對主動脈竇擴張都是呈正相關[13]。有研究認為舒張壓對主動脈竇是獨立的影響因素，但相關性不大,而且也不是主動脈竇擴張的決定性因素[14]。本研究進一步分析舒張壓、收縮壓與主動脈內(nèi)徑的相關性，在單因素相關分析中發(fā)現(xiàn)，舒張壓與測量的四個部位主動脈內(nèi)徑均相關(P<0.05)，收縮壓與竇管交接部、升主動脈內(nèi)徑相關，且舒張壓r值明顯高于收縮壓，提示舒張壓與主動脈內(nèi)徑相關性高于收縮壓。多重逐步線性回歸分析進一步發(fā)現(xiàn)舒張壓與竇管交接部、升主動脈內(nèi)徑相關。提示舒張壓、收縮壓與主動脈不同部位內(nèi)徑相關，舒張壓是主動脈內(nèi)徑的顯著影響因素?？紤]到血壓對主動脈內(nèi)徑的影響，影響血壓的因素如心功能等對主動脈內(nèi)徑亦有影響?？傊?，醫(yī)務人員應該權衡更多因素，來綜合考慮血壓對主動脈內(nèi)徑的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)按年齡分組比較，主動脈竇部、竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑在55～74歲年齡段改變尤為明顯，75歲后主動脈內(nèi)徑?jīng)]有出現(xiàn)進一步擴張現(xiàn)象。Cassottanal在研究中對134名意大利正常人群的主動脈瓣環(huán)、竇部及主動脈嵴三個不同的位置測量，多變量回歸分析顯示性別和年齡是主動脈根部內(nèi)徑大小獨立決定因素，而且得出的主動脈根部生長曲線顯示在30歲以前內(nèi)徑是增加的，到55歲前是相對穩(wěn)定的，然后再逐漸變大[14-15]，這與本研究結(jié)論55～75歲主動脈內(nèi)徑增寬明顯的部分相吻合。同時有研究證明不論是男性還是女性受試者的60～69歲組及70歲以上組升主動脈內(nèi)徑統(tǒng)計學無差異。與本研究提示75歲后主動脈內(nèi)徑無擴張的部分相吻合。這可能與高齡老年人升主動脈僵硬度明顯增加，導致主動脈可擴張性下降有關[16]。

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙與主動脈各節(jié)段內(nèi)徑呈正相關，提示吸煙是導致主動脈擴張性重構(gòu)重要影響因素之一。2014年歐洲心臟病學會更新的主動脈疾病指南中提出戒煙對主動脈疾病患者意義重大[17]。煙草里含有大量的尼古丁等有毒物質(zhì)，可通過促進炎性反應和氧化應激反應[18-19]、血管內(nèi)皮功能紊亂[19]、血脂代謝異常[20]、促血栓作用[21]、基因表達[22]等途徑破壞血管壁，進而加劇主動脈出現(xiàn)擴張性重構(gòu)。

主動脈根部是心臟與體循環(huán)動脈系統(tǒng)連接最緊密的部位，也是左心室與周圍動脈作用的中心部分[17]。主動脈根部及升主動脈的內(nèi)徑擴張常預示著發(fā)生主動脈瓣反流、馬凡綜合征、主動脈瘤及主動脈夾層的風險[23-24]，若不能得到有效的防治，心血管事件發(fā)生率將有所升高。本研究提示吸煙、性別、高血壓、年齡是主動脈不同部位內(nèi)徑增寬的影響因素，舒張壓與主動脈內(nèi)徑的相關性大于收縮壓?？責熀脱獕核降目刂瓶梢愿纳浦鲃用}擴張性重構(gòu)，同時監(jiān)測主動脈內(nèi)徑水平的變化，防止或糾正心血管重構(gòu)，改善高血壓靶器官損害情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終有效提高患者的生活質(zhì)量。

本研究有待繼續(xù)追蹤高血壓患者規(guī)范治療后主動脈各部位內(nèi)徑情況，可進一步了解血壓及規(guī)范治療對主動脈擴張性重構(gòu)的影響。