黃小民

摘? 要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是提供老齡化群體的高質(zhì)服務(wù)和個性化服務(wù)以及實現(xiàn)幸福晚年的重要途徑。本文總結(jié)我國主要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成效，分析了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制約因素，對提升我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展提出了完善制度體系，建立協(xié)調(diào)機(jī)制、整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源，協(xié)同合作運(yùn)營、完善老年群體的醫(yī)保、保險制度及加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)的思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合? 養(yǎng)老? 模式? 對策

中圖分類號：R197.1;D669.6? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1674-098X（2021）05（b）-0231-04

Research on the Mode and Countermeasures of Combination of Medical Care and Pension

HUANG Xiaomin

（ Jinggangshan University， Ji'an， Jiangxi Province， 343009 China）

Abstract： The combination of medical care and pension is an important way to provide high-quality and personalized services for the aging population and to achieve a happy old age. This paper summarizes the effectiveness of the main pension mode of combination of medical care and pension in China， analyzes the restrictive factors of the development of the combination of medical care and pension in China， and puts forward the ideas of improving the system， establishing the coordination mechanism， integrating the resources of the combination of medical care and pension， cooperating in operation， improving the medical insurance and insurance system of the elderly group， and strengthening the construction of the talent team of the combination of medical care and pension.

Key Words： Combination of medical care and pension; Pension; Mode; Countermeasures

2019年3月李克強(qiáng)總理在政府工作報道中明確指出：我國60歲以上人口已達(dá)2.5億。要大力發(fā)展養(yǎng)老特別是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、改革完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，讓老年人擁有幸福的晚年，后來人就有可期的未來。2019年10月，為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合12部門印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，從強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接等5個方面提出了15項推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展的政策措施。在全球都面臨老齡化問題中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項非常體現(xiàn)中國國情的政策制度，是提供老齡化群體的高質(zhì)服務(wù)和個性化服務(wù)以及實現(xiàn)幸福晚年的重要途徑。

1? 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念由來

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是中國解決老齡化急劇增多壓力的重要舉措。顧名思義，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的結(jié)合，這樣才符合社會資源利益分配的最大化原則[1-2]。醫(yī)不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生，還包括大康復(fù)保健及老年醫(yī)學(xué);養(yǎng)主要有物質(zhì)和精神層面的關(guān)懷和服務(wù)等。這與西方整合照料理念具有一致性。整合照料指各機(jī)構(gòu)通過聯(lián)合的方式將基本照料、社區(qū)照料和社會照料以被照料者為中心相統(tǒng)一，提供不間斷的、高質(zhì)量的照料[3-4]，實際上起源于以美國為代表的歐美發(fā)達(dá)國家針對老年公共服務(wù)中健康照料和社會照料割裂造成的高昂醫(yī)療成本與低質(zhì)量護(hù)理問題而進(jìn)行資源整合的實踐[5-6]。隨后，日本、英國等國家都在推行老年服務(wù)整合，如英國牛津在管理和治理、需求和結(jié)果目標(biāo)、服務(wù)利用者路徑、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人力資源和工作場所管理等方面對老年人服務(wù)進(jìn)行整合[7]，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖有國外整合服務(wù)理念，但國情有別，體制有別，具有中國特色。

2? 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式

自2000年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式在太原市嘗試實施后，隨后國家出臺一系列的有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，促進(jìn)各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的形成和發(fā)展，目前我國主要有以下幾種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

2.1 醫(yī)養(yǎng)簽約合作模式

即醫(yī)院和養(yǎng)老院之間按雙方約定的內(nèi)容、費(fèi)用等簽約規(guī)范，本著互惠互利原則，開展多種形式的合作。這種模式又細(xì)分為各種不同方式：一是以養(yǎng)老為主的，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)單個醫(yī)務(wù)室和門診部等，只有門診服務(wù)的醫(yī)療為輔方式;二是以醫(yī)療為主的，即在大型醫(yī)院里建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，利用醫(yī)院本身豐富優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障物質(zhì)、人力護(hù)理資源及環(huán)境兼職養(yǎng)老或者康復(fù)服務(wù);三是醫(yī)療、養(yǎng)老齊頭并進(jìn)，一般是新開發(fā)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選址同時會設(shè)計大型綜合醫(yī)院的配套建設(shè)，也是當(dāng)今的一個發(fā)展方向;四是外包或托管方式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院、康復(fù)護(hù)理中心等簽訂合作協(xié)議，承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要的連續(xù)的、全流程的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。

2.2 社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

這種模式就是對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革和能力提升工程。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般都有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，比如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，可以利用現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等進(jìn)行改造和擴(kuò)建，通過各種資源整合及服務(wù)銜接，使得他們通過改建后能力提升，具有完善的硬件設(shè)施和充足的專業(yè)人員隊伍，因而達(dá)到符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的設(shè)施條件和服務(wù)能力。通過統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)后進(jìn)行一體化管理，可以因地制宜的為周邊社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的老年群體提供高質(zhì)的老年養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理等一系列的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.3 智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式就是利用信息化支持的一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，是利用云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)產(chǎn)品建立的一個智慧健康養(yǎng)老信息平臺，使得“互聯(lián)網(wǎng)+”在養(yǎng)老服務(wù)中的得以充分應(yīng)用。這個智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺通過網(wǎng)絡(luò)能覆蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及家庭，以大數(shù)據(jù)為終端，收集所覆蓋群體的各種數(shù)據(jù)傳入云端后對各種資料進(jìn)行云分析和處理，并能夠?qū)嵤└黜椥畔⒌墓蚕砗屠?。平臺不僅能夠?qū)θ粘＝】?、運(yùn)動和飲食進(jìn)行監(jiān)測和建議，還能對高血壓、糖尿病等特殊群體進(jìn)行特別的全天候監(jiān)測，并出具個性化健康指導(dǎo)和對高風(fēng)險人群的及時救援。智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺整合健康管理、設(shè)備管理、健康報告、報警功能、體檢功能、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，集管理、運(yùn)營、服務(wù)于一體。為養(yǎng)老院、社區(qū)等提供高科技的智能化手段，實現(xiàn)高效、快捷的超值服務(wù)與管理;為老年群體提供安全、舒適、便捷、智能的居住環(huán)境，為家屬提供完善、放心的老人健康數(shù)據(jù)，適用于各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、街道辦等單位。通過智慧平臺，醫(yī)養(yǎng)運(yùn)營機(jī)構(gòu)可將各職能部門、服務(wù)單元及外部市場連成一個有機(jī)整體，進(jìn)行快速、高效的信息收集和業(yè)務(wù)處理，為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)提供適時、準(zhǔn)確、可靠的決策依據(jù)，提高經(jīng)營管理效能，增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3? 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制約因素

3.1 制度不健全，行政管理多頭

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療護(hù)理是關(guān)鍵，長期護(hù)理保險制度缺失成為嚴(yán)重影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效供給的深層次結(jié)構(gòu)性因素[8]。雖近些年政府出臺一系列政策，但都缺乏各政府部門的配套和銜接。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展不光需要衛(wèi)生部門協(xié)作，還需民政部以及人社部等其他部門配合。目前管理制度還是存在條塊分割，相關(guān)部門的有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部分責(zé)權(quán)不明朗，有許多還是職能交叉重疊，形成要么不管要么多頭管理局面，這就造成協(xié)調(diào)的難度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中涉及醫(yī)保、金融、土地、消防安全等方面的問題，而這些相關(guān)的政策和部門之間的銜接和管理也存在問題，此外，由于多重管理導(dǎo)致職能分散，扶持優(yōu)惠政策難以落實到位，政策監(jiān)管工作難度大[9]，多部門管理因而就產(chǎn)生管理混亂，不利發(fā)展。

3.2 醫(yī)養(yǎng)資源融合度不高

在深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展背景下，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式仍處在初步發(fā)展時期，雖有成功案例，但大多在起步階段，名義上是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，但實際形式還是醫(yī)療和養(yǎng)老資源的形式上簡單的合并，并沒有達(dá)到深層次和細(xì)化的有效合作，形式大于內(nèi)容的合作中，對雙方合作的內(nèi)容、利益分配、合作方式及制約保障等沒有深入具體的協(xié)議，導(dǎo)致資源不能合理配置，使得醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有效整合和使用效率都削弱，制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)越性。

3.3 各種投入資金不足、支付限制問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項利國利民的社會服務(wù)事業(yè)，但因涉及面廣資金需求量大，且資金投入回報周期長，所以一直存在資金短缺問題。傳統(tǒng)的專門養(yǎng)老院建設(shè)和發(fā)展都有國家財政專項資金支持，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合增加的醫(yī)療這塊卻并不在財政補(bǔ)貼這塊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)有硬性指標(biāo)要求，加大建設(shè)投入成本。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠自身醫(yī)療服務(wù)就能取得更大的收益，因而不愿分流它的資金放在投資大收益慢的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，這就更阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)營困難，而且他們又有部分盈利性質(zhì)，醫(yī)保政策還沒有包括這些醫(yī)養(yǎng)消費(fèi)，這些支付限制直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的一些健康管理功能及其他服務(wù)。

3.4 人才隊伍建設(shè)難

專業(yè)化的隊伍建設(shè)是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員存在很大缺口。一方面是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員普遍收入低、社會認(rèn)可程度低、工作強(qiáng)度大，形成強(qiáng)大的心理落差，因而工作積極性低，導(dǎo)致人員流失嚴(yán)重，新人難以招聘。另一方面沒有專門的人才培養(yǎng)體系，高校的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足市場需求，國家政策規(guī)定只有正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員才能報考各級衛(wèi)生職稱考試和晉級，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)目前不屬于此列，所以更加劇醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人才流失。

4? 加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的對策建議

4.1 完善制度體系，建立協(xié)調(diào)機(jī)制

完善的制度體系對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展起著規(guī)范運(yùn)行作用，規(guī)范的政策法規(guī)使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上升到立法層面，能夠明確界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的性質(zhì)、內(nèi)容及各級職能部門主體的職責(zé)范圍等，也能對各級機(jī)構(gòu)的運(yùn)營起著監(jiān)督和規(guī)范管理作用，制度化和規(guī)范化的體系制度有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽涉面大因而復(fù)雜，首先應(yīng)由政府牽頭民政部、衛(wèi)健委及民政部等各級單位統(tǒng)籌規(guī)劃，作為組織和策劃的主要部門再去協(xié)調(diào)各方機(jī)構(gòu)和力量，在政府層面的總體政策和實施方案下，秉著一方牽頭多方協(xié)作的指導(dǎo)思想，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的負(fù)責(zé)部門及配合協(xié)作部門，打破條塊分割多重管理局面，實現(xiàn)主體機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)下的橫向聯(lián)合，這樣既有主責(zé)任方又有協(xié)作方，分工明確配合得當(dāng)，這樣淡化部門壁壘統(tǒng)籌協(xié)調(diào)才能使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展。

4.2 整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源，協(xié)同合作運(yùn)營

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要大量的人財物的支持，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置的現(xiàn)狀都是捉襟見肘，非常限制發(fā)展，在充分認(rèn)識主體定位情況下，吸收多方元素和資源的參與，對各方資源充分整合，形成差異化發(fā)展，滿足不同服務(wù)人群的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要。支持大量社會資金的植入，能很大程度緩解各方面的壓力，改善現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施狀況和服務(wù)質(zhì)量的壓力。一方面對不同類型的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要有側(cè)重發(fā)展，對大型醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要側(cè)重擴(kuò)展功能，鼓勵向高端發(fā)展，而對基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)則要不光要完善自身而且要積極轉(zhuǎn)型，對缺乏的醫(yī)護(hù)或者照料服務(wù)力爭做好全面的基礎(chǔ)服務(wù);另一方面根據(jù)老年群體健康層次的不同需求，構(gòu)建多層次多元化的服務(wù)體系，充分利用所整合資源滿足不同層次服務(wù)，實現(xiàn)供給多元化。

4.3 完善老年群體的醫(yī)保、保險制度

不管身體狀況如何的老年群體都將面臨一個醫(yī)養(yǎng)和護(hù)服的需要，但由于老年群體的低收入經(jīng)濟(jì)壓力，需求并不一定能實現(xiàn)，而良好的醫(yī)保、保險制度卻能有效地緩解這種矛盾。我國一貫是醫(yī)保為主，各種商業(yè)保險為輔的醫(yī)療模式，因此，首先，要有針對性地完善老年群體的專門的醫(yī)保制度，不光要向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年醫(yī)保的全覆蓋，而且要加大老年醫(yī)保的報銷優(yōu)惠種類和金額，醫(yī)保報銷范圍不僅在病中，而且更要囊括老年病前預(yù)防及康復(fù)等項目，通過拓展老年醫(yī)保報銷范圍，增加病前預(yù)防和保健等的內(nèi)容，有利于老年群體的健康提升，更可有效降低老年群體醫(yī)保資金的支出。其次，建立老年群體的照護(hù)險制度并提早強(qiáng)制繳納，可以讓老年群體需要照護(hù)階段能享受這種保險的服務(wù)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種提早預(yù)防形式更有利于節(jié)約老年群體的護(hù)理成本，減少各種負(fù)擔(dān)，利于醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)

完備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才體系是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。首先要健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才教育層次，打造學(xué)歷教育為主，職業(yè)教育和在職培訓(xùn)為輔的完善的人才隊伍培養(yǎng)體系，以此滿足不斷發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)需要。高等院校和職業(yè)學(xué)校應(yīng)通過持續(xù)化的有關(guān)康復(fù)、護(hù)理及老年類的專業(yè)設(shè)立，通過系統(tǒng)化的專業(yè)教育和培訓(xùn)，才能源源不斷地為社會輸送高專業(yè)素質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才;還可以鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科有志于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的臨床醫(yī)生，利用他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景再進(jìn)行崗位培訓(xùn)也可以很好充實專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍。其次是要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的待遇保障。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作本身苦累繁重卻社會地位低下而且待遇偏低，導(dǎo)致人才難留，要從根本上改善這種狀況，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人員享受同等的職稱評定待遇、崗位補(bǔ)貼及其他同等待遇的各種鼓勵政策，才能不斷崗位吸引力，留住專業(yè)人才隊伍。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的養(yǎng)老模式的發(fā)展隨著社會和科技的發(fā)展將會有各種可能的形式，而且老齡化必將也是一個長期的現(xiàn)實問題，因此，今后研究更要不斷關(guān)注新的動態(tài)和趨勢，對問題進(jìn)行持續(xù)的跟進(jìn)研究，不斷拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的理論觀點和實踐。

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