中藥涂擦預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的療效觀察

朱恩蘭　　孫利華　　鄭紅　　周云霞

[關(guān)鍵詞] 中藥涂擦;醫(yī)療器械;壓瘡;預(yù)防

[中圖分類號] R471? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0174-05

Observation on curative effect of Chinese medicine rubbing in preventing pressure ulcer associated with medical equipment

ZHU Enlan? ?SUN Lihua? ?ZHENG Hong? ?ZHOU Yunxia

Encephalopathy Center，Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou 310003，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of Chinese medicine rubbing in preventing pressure ulcers associated with medical devices. Methods A total of 120 patients with pressure ulcer Braden risk assessment ≤18 points admitted to the encephalopathy center of our hospital from January 2018 to June 2019 were selected. According to the order of hospitalization，the subjects were divided into observation group and control group by random number table method， with 60 cases in each group. Two groups were given routine care measures for preventing pressure ulcers. The observation group applied Huoxue Huayu Recipe Chinese medicine on the compression site of medical devices， and the control group applied hydrocolloid dressing on the medical device compression site. The number of medical devices used， the incidence of medical device-related pressure ulcers，the time of occurrence，the pressure ulcer stage，nursing satisfaction and compliance were observed and compared. Results The observation group used medical devices for 272 times and the control group used medical devices for 275 times. The total incidence of medical device-related pressure ulcers and the severity of pressure ulcers in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total nursing satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The compliance rate? in the observation group was 100.0%， which was higher than that of 89.2% in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Chinese medicine rubbing can effectively reduce the incidence of medical device-related pressure ulcers and has good clinical application value.

[Key words] Chinese medicine rubbing; Medical device; Pressure ulcer; Prevention

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）發(fā)布的最新壓力性損傷指南，提出醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（Medical device related pressure ulcers，MDR Pus）指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1]。有研究表明，MDR Pus占醫(yī)院獲得性壓瘡的27.9%[2]。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡會導(dǎo)致患者皮膚潰爛，并產(chǎn)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死[3]。神經(jīng)外科造成患者壓瘡首位的醫(yī)療器械是頭托及體位架，其次為氣管導(dǎo)管、心電導(dǎo)聯(lián)線[4]。國外研究發(fā)現(xiàn)[5]，當(dāng)患者存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、表達(dá)障礙、語言功能障礙等情況時，MDR Pus發(fā)生風(fēng)險升高。而神經(jīng)內(nèi)科收治的患者多存在肢體運(yùn)動感覺障礙、意識障礙、癱瘓、吞咽困難等，MDR Pus發(fā)生風(fēng)險高。本研究以腦病中心患者為研究對象，使用中藥“活血化瘀方”預(yù)防MDR Pus，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年6月在本院腦病中心住院，入院時壓瘡Braden風(fēng)險評估≤18分的120例患者。根據(jù)2014國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用不同醫(yī)療器械、意識清晰、表達(dá)流暢、無認(rèn)知功能障礙者;②壓瘡Braden評分≤18分;Braden評估量表由 Braden 和 Bergstrom 制定，是目前應(yīng)用最廣泛的壓瘡預(yù)防評分量表[7]，該量表包含6個壓瘡發(fā)生最主要的危險因素，即感覺、皮膚潮濕、活動情況、運(yùn)動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力。此6個項目，每項評分為1～4分，僅摩擦力和剪切力分為3個分值，量表總分為6～23分。分?jǐn)?shù)越低表示發(fā)生壓瘡的危險性越高，累計得分≤9分為壓瘡發(fā)生極高危者，10～12分為高危者，13～14分為中危者，15～18分為低危者;③年齡18～80歲，愿意配合檢查、治療及療效評定者;④自愿加入本研究并簽訂“知情同意書”者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、腎功能衰竭、心功能衰竭等者;②血糖水平不穩(wěn)定者[8];③某些特征人群如孕婦等者。剔除、終止、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按試驗方案規(guī)定治療者為剔除病例;②治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或并發(fā)其他疾病，不能堅持治療者為終止病例;③經(jīng)知情同意、并篩選合格進(jìn)入試驗的患者，因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期為脫落病例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)《赫爾辛基宣言》要求，本研究所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各60例。因患者未完成觀察而出院，觀察組失訪5例，對照組失訪4例，最終觀察組獲得有效數(shù)據(jù)55例，對照組獲得有效數(shù)據(jù)56例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

觀察組給予預(yù)防壓瘡一般護(hù)理：①保持床單清潔、整齊、無碎屑，及時更換污染的床單，取舒適臥位。②保持皮膚清潔、干燥，每日早晚擦身，擦洗時不可用力，以免損傷皮膚。及時清理大小便，及時更換潮濕的被服。③避免局部受壓，實(shí)施有效的翻身，每2小時翻身一次，臥氣墊床，使用三角枕、軟枕等輔助工具起到局部懸空、減輕壓力的作用。④加強(qiáng)營養(yǎng)，給予營養(yǎng)價值高、高蛋白易消化的食物。進(jìn)食困難者盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時使用靜脈高營養(yǎng)。⑤使用的醫(yī)療器械均遵照廠商意見，保證器械型號與患者匹配，且佩戴松緊度適宜[9]，在不造成額外壓力的情況下防止脫落。⑥局部壓力超過69.75 mmHg，持續(xù)受壓時間大于2 h將引起不可逆性的皮膚損害[10-11]。每4小時評估1次醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚，觀察有無壓瘡的發(fā)生。⑦每4小時調(diào)整一次醫(yī)療器械壓迫的位置，保持壓迫部位皮膚的清潔干燥。⑧定期、定人進(jìn)行醫(yī)療器械的檢查、維修及校驗。將醫(yī)療器械下面的皮膚先用0.9%氯化鈉溶液清洗，待干燥，用干棉簽涂抹“活血化瘀方”，超過醫(yī)療器械受壓面積2 cm，每天兩次。對照組除一般護(hù)理外，將醫(yī)療器械下面的皮膚先用0.9%氯化鈉溶液清洗，待干燥，根據(jù)受壓部位和面積裁剪水膠體敷料后貼上，超過醫(yī)療器械受壓面積2 cm，5～7 d更換1次，遇到潮濕或脫落隨時更換。兩組實(shí)施護(hù)士均接受相關(guān)培訓(xùn)， 保證實(shí)施過程中兩組患者接受不同的護(hù)理措施，避免兩組之間的沾染因素。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

有研究發(fā)現(xiàn)[12]，治療時間2周以上的患者M(jìn)DRPI發(fā)生風(fēng)險更高。觀察并記錄兩組患者使用醫(yī)療器械第7天、第14天、第21天，使用醫(yī)療器械例次、醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率、 相關(guān)性壓瘡發(fā)生時間、壓瘡分期、患者滿意度及依從性等情況。

①根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）公布的最新分期[1]：1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑;2期：部分皮層缺損伴真皮層外露，創(chuàng)面是有活性的、粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰;3期：皮膚全層缺損，可見肉芽組織或創(chuàng)緣內(nèi)卷，局部也可有腐肉和（或）焦痂;4期：全層皮膚和組織缺損形成的潰瘍，可見筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露，也可有腐肉和（或）焦痂。不明確分期被掩蓋的全層皮膚和組織缺失。深部組織損傷持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐紅色或紫色變色。根據(jù)指南，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。②滿意度：治療結(jié)束時對患者及其家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括認(rèn)知程度、舒適程度、護(hù)士服務(wù)共15分，分值越高表明滿意度越高。③依從性：依據(jù)患者在住院期間預(yù)防措施應(yīng)用情況分為完全依從（能遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防護(hù)理）、部分依從（部分執(zhí)行醫(yī)囑，能間斷進(jìn)行預(yù)防措施）、不依從（不能主動積極配合治療，需反復(fù)溝通安撫）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;兩組預(yù)防效果比較用廣義估計方程分析;計量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組具體使用醫(yī)療器械的種類及例次比較

觀察組55例，共使用醫(yī)療器械272例次，對照組56例，使用醫(yī)療器械275例次。見表2。

2.2 兩組患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生1期壓瘡12例次（4.41%），2期壓瘡7例次（2.59%），3期壓瘡0例次（0.00%），總發(fā)生率為6.98%;對照組發(fā)生1期壓瘡14例次（5.09%），2期壓瘡4例次（1.45%），3期壓瘡10例次（3.63%），總發(fā)生率為10.18%。觀察組醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生時間比較

兩組患者使用醫(yī)療器械第7天、第14天、第21天，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組患者滿意度及依從性比較

觀察組滿意52例（94.5%），較滿意3例（5.5%），不滿意0例（0.0%）;對照組滿意43例（76.8%），較滿意7例（12.5%），不滿意6例（10.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組依從性為100.0%，明顯高于對照組的89.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

美國國家壓瘡咨詢委員會2016年提出了MDR Pus的概念，臨床對MDR Pus的關(guān)注度逐漸增加，國內(nèi)外研究得出MDR Pus患病率為0.85%～34.00%[13]。目前臨床應(yīng)用的醫(yī)療器械種類眾多，材質(zhì)不一，雖然廠商盡可能的選用舒適度高、彈性好的軟性材質(zhì)，但仍有部分醫(yī)療器械采用或必須采用鋼性材質(zhì)，并且需要緊密佩戴，增加了MDR Pus發(fā)生的危險因素。且醫(yī)療器械造成的壓瘡解剖位置特殊，多見于頭面、頸部等缺少皮下脂肪保護(hù)的部位[14-15]。有證據(jù)表明，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡帶來的醫(yī)源性傷害發(fā)生率呈不斷上升趨勢，且被國際重視[16]，74%的MDR Pus在發(fā)現(xiàn)時已成為3期、4期或不可分期壓瘡，僅有5%的MDR Pus能在1期被發(fā)現(xiàn)，63%的MDR Pus記錄沒有關(guān)于每班護(hù)理干預(yù)的記錄[17-18]。所以，早期干預(yù)措施尤為重要。國內(nèi)外研究報告[19-23]，通過臨床早期干預(yù)可以促使MDR Pus更早被發(fā)現(xiàn)，有利于MDR Pus的轉(zhuǎn)歸。通過患者全身狀況及使用器械的種類、使用時間等危險因素的評估，針對伴有MDR Pus高風(fēng)險因素的患者，使用預(yù)防敷料是目前普遍采用的護(hù)理措施。但預(yù)防敷料的選擇和推廣存在困難[24]：①使用預(yù)防性敷料易使護(hù)士產(chǎn)生一勞永逸的心理而缺乏對器械使用部位皮膚的觀察;②患者及家屬對敷料性能缺乏了解，且預(yù)防性使用敷料有醫(yī)保限制，給患者及家屬增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其滿意度及依從性不佳;③使用水膠體敷料無法觀察局部皮膚情況，且揭開敷料易發(fā)生皮膚撕脫;④醫(yī)療器械種類多樣，一些特殊部位（如鼻梁、耳廓）存在敷料剪裁及粘貼困難。

中醫(yī)認(rèn)為，壓瘡多因患者久病氣血耗傷，久臥傷氣，氣虛而血行不暢，或受壓部位氣血失于流通，肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，皮肉壞死而成[25]。隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)中藥在傳統(tǒng)壓瘡的預(yù)防中應(yīng)用廣泛，療效顯著[26-27]。聶紅等[28]使用中藥外敷有效降低無創(chuàng)機(jī)械通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生率。本研究在傳統(tǒng)壓瘡防治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥涂擦預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。采用的活血化瘀方為本院中藥制室統(tǒng)一制作，組方：白及45 g，細(xì)辛15 g， 蜂房15 g，麥冬30 g，柴胡30 g，防風(fēng)30 g，牡丹皮30 g，制草烏15 g，赤芍30 g，孩兒茶30 g，紅花15 g。取方中11味中藥加水煎煮，在濾液中加入三乙醇胺、甘油適量，另取硬脂酸、凡士林適量溶化，將兩份溶液混合均勻至乳膏狀，冷卻后分裝。方中白及味苦、甘、澀，性寒，有收斂止血，消腫生肌之功;細(xì)辛、紅花、防風(fēng)味辛，性溫，蜂房味甘，性平，有活血通經(jīng)，祛風(fēng)止痛之功、諸藥合用共奏活血通絡(luò)、溫通血脈、祛風(fēng)止痛之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用活血化瘀方中藥涂擦預(yù)防MDR Pus，其MDR Pus發(fā)生率、壓瘡分期、患者滿意度及依從性均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），壓瘡發(fā)生時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示中藥涂擦能有效預(yù)防MDR Pus的發(fā)生。該方法操作簡便易行，患者滿意度高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效確切、副作用小，彌補(bǔ)了預(yù)防性敷料的不足，增加護(hù)士及患者的選擇面，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-05-15）