肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位方法

黃斯陽　　蘭碧洋

[關(guān)鍵詞] 肺小結(jié)節(jié);電視胸腔鏡手術(shù);術(shù)前定位;CT;亞甲藍(lán)溶液

[中圖分類號] R814.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0163-05

Positioning method of small lung nodules before thoracoscopy

HUANG Siyang? ?LAN Biyang

Department of Cardiothoracic Surgery， The Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University， Nanning? ?530021， China

[Abstract] With the popularization of chest CT examination， the diagnosis of small lung nodules is increasing， especially when CT screening is performed in patients with high-risk factors for lung cancer. With the continuous development of the social economy and the improvement of medical standards， video-assisted thoracoscopic surgery provides a minimally invasive treatment for the diagnosis and treatment of pulmonary nodules. The methods of accurately locating and marking the lesions before surgery to help the video-assisted thoracoscopic resection of the lesions are endless. Clinical studies have shown that when the diameter of a small nodule in the lung is 5mm， the probability of malignant transformation is 1%. As the diameter increases， the probability of malignant disease will increase. When the diameter is greater than 20mm， the probability of malignant transformation can be as high as 85%. Early diagnosis has positive significance for improving clinical efficacy. This study mainly focuses on several positioning methods commonly used in clinical practice， such as CT-guided percutaneous puncture medical glue positioning， methylene blue positioning， radioisotope positioning， metal material-mediated positioning， etc.， to analyze and summarize the advantages and disadvantages of its application， and to provide guidance value for later clinical diagnosis.

[Key words] Small lung nodules; Video-assisted thoracoscopic surgery; Preoperative positioning; CT; Methylene blue solution

我國近10年來肺癌增加了60%，病死率增加了46.5%，預(yù)計在未來30年，中國將成為世界肺癌第一大國[1]。肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能有效地改善肺癌治療的整體預(yù)后。2007 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會報告直徑11～20 mm小結(jié)節(jié)惡性率為33%～60%，直徑>20 mm小結(jié)節(jié)惡性率為64%～82%[2]。肺癌術(shù)后的5年生存率只有15%左右，但是Ⅰ期肺癌術(shù)后5年的生存率能達(dá)到60%～80%[3]，以GGO（磨玻璃樣病變）結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌的術(shù)后5年生存率幾乎高達(dá)100%[4]，所以肺部小結(jié)節(jié)的早期診斷對于肺癌早期治療具有重要的臨床意義。

肺部小結(jié)節(jié)（Small pulmonary nodule，SPN）是肺實質(zhì)內(nèi)直徑小于2 cm的密度增高影[5]，局灶性云霧狀密度增高影稱為磨玻璃樣病變（Ground glass opacity，GGO）[6]。電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）是明確SPN性質(zhì)首選的診療手段。但是，由于無法對SPN進(jìn)行準(zhǔn)確定位而中轉(zhuǎn)開胸的幾率達(dá)到46%左右[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位肺內(nèi)病灶極其重要。本文對近年來各種SPN術(shù)前定位方法的利弊進(jìn)行總結(jié)及分析。

1 液體材料介導(dǎo)定位的方式以及各種優(yōu)缺點

SPN的胸腔鏡術(shù)前定位方法可分為液體材料介導(dǎo)，固體材料介導(dǎo)及影像介導(dǎo)定位3類方法。盡管當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，但在液體材料介導(dǎo)到位中仍會面臨一系列問題，常見的為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺亞甲藍(lán)定位及放射性同位素定位等方面問題?，F(xiàn)針對以上3種診斷方法診斷優(yōu)缺點探究，希望提高病灶準(zhǔn)確度，為患者臨床治療措施制定提供更有價值理論依據(jù)。

1.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位優(yōu)缺點

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位不準(zhǔn)確會對病灶檢出率造成影響，降低診斷價值。醫(yī)用膠遇到人體內(nèi)的血液、體液或組織液時，固化成膜并與接觸的組織表面緊密鑲嵌。

定位方法：CT掃描后，根據(jù)腫瘤的位置依據(jù)“垂直就近”的原則進(jìn)行穿刺，在腫瘤上方或者腫瘤旁1 cm處緩慢注射醫(yī)用膠水，注射后可以在CT肺窗上看到新出現(xiàn)的高密度陰影。付小偉團(tuán)隊[8]在收集了2013～2016年間用此方法標(biāo)記的患者共21例，結(jié)節(jié)大小在5～20 mm之間，距臟層胸膜≥10 mm，無定位相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有定位結(jié)節(jié)均經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除，定位準(zhǔn)確率100%。宋鐵牛等[9]收集了從2013年4月至2015年3月期間25例用此方法標(biāo)記的患者，結(jié)節(jié)大小在4～13 mm之間，距臟層胸膜平均為23.1 mm，定位成功率100%，發(fā)生少量氣胸5例，均未行胸腔閉式引流術(shù);胸膜反應(yīng)引起疼痛2例;未見肺栓塞、血胸及咯血。

CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位SPN優(yōu)點有：（1）醫(yī)用膠固化后形成的結(jié)節(jié)硬度極高，與肺組織緊密鑲嵌，不易脫落移位，胸腔鏡下用手指或器械可觸及，具有良好的可辨識性;（2）醫(yī)用膠固化后的結(jié)節(jié)短時間內(nèi)不會被組織吸收，能獲得更長的手術(shù)銜接期。劉鵬等報道醫(yī)用膠定位后手術(shù)間隔時間最長為65 h[10]。王挺等研究對比顯示醫(yī)用膠定位的銜接期時間明顯長于Hook-Wire（肺部結(jié)節(jié)帶鉤金屬導(dǎo)絲）定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）[11]。（3）醫(yī)用膠定位相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，主要是氣胸和肺出血。文獻(xiàn)報道氣胸發(fā)生率為7.5%～49.1%，肺出血發(fā)生率為14.9%～29.8%[12]。醫(yī)用膠可滲入組織中迅速固化，粘堵血管斷端，促進(jìn)血管收縮、血液凝固，起到立即止血的效果，減少穿刺出血和漏氣的并發(fā)癥。

注射醫(yī)用膠速度過快或用量過大時，可引起刺激性嗆咳。支修益團(tuán)隊研究報告[13]，以0.05 mL/s的速度緩慢注入0.3～0.5 mL的醫(yī)用膠，可形成足夠體積的硬結(jié)，并能最大程度的避免引起刺激性嗆咳。有文獻(xiàn)報道[14]穿刺前給予患者2%利多卡因5 mL霧化吸入，可明顯的減輕呼吸道反應(yīng)。

1.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺亞甲藍(lán)定位優(yōu)缺點

定位不準(zhǔn)確會增加漏診與誤診發(fā)生率，不利于患者臨床治療措施制定。其優(yōu)勢主要為：1994年Lenglinger等[15]首先使用亞甲藍(lán)進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位。定位方法與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位相同，術(shù)中在亞甲藍(lán)染色的區(qū)域用食指觸診探查病灶。亞甲藍(lán)溶液是一種臨床廣泛使用醫(yī)用材料，曾廣泛應(yīng)用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位操作。但亞甲藍(lán)定位也存在不足之處：（1）亞甲藍(lán)溶液彌散速度較快，術(shù)中難以辨認(rèn)病灶的具體位置，限定了標(biāo)記定位后手術(shù)銜接的時間。Vandoni等[16]報道從定位到手術(shù)的時間不能超過3 h，以避免因亞甲藍(lán)彌散吸收而導(dǎo)致術(shù)中不能看到染料定位的區(qū)域。（2）對于年齡較大、長期吸煙、多年從事采礦工作或長期接觸粉塵的患者，由于肺泡內(nèi)炭末沉積，導(dǎo)致肺表面呈黑色改變，亞甲藍(lán)不容易被識別。

目前亞甲藍(lán)更多的是與其他定位材料聯(lián)合使用進(jìn)行肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位，如（1）與碘油的混合液定位法。延緩了亞甲藍(lán)彌散時間，能獲得寬裕的手術(shù)銜接時間。但碘油存在肺動脈栓塞的風(fēng)險。碘油定位后手術(shù)醫(yī)師需要在X線透視下進(jìn)行手術(shù)操作，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險。此外，對于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤、有嚴(yán)重心、肝、肺疾患、急性支氣管炎癥和發(fā)熱患者也要慎用。（2）聯(lián)合Hook-Wire定位法。根據(jù)Hook-Wire定位初步判斷病灶的深度，結(jié)合亞甲藍(lán)染色范圍，準(zhǔn)確的進(jìn)行病灶區(qū)域的楔形切除。然而該方案依然未能解決定位后手術(shù)銜接時間過短的問題，且和其他定位方法比較，氣胸、血胸的發(fā)生率較高。（3）聯(lián)合醫(yī)用膠定位法。術(shù)中在亞甲藍(lán)染色的胸膜區(qū)域探查醫(yī)用膠所形成的硬結(jié)，便能準(zhǔn)確鎖定SPN的位置。劉鵬等[17]的對比研究顯示術(shù)前CT引導(dǎo)定位注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)，能明顯的縮短手術(shù)當(dāng)中對SPN的探查時間。但由于醫(yī)用膠接觸空氣后容易凝結(jié)并阻塞穿刺針管道，所以在配置混合液時需要注意快配快用的原則。

1.3 放射性同位素定位優(yōu)缺點

肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位受多種方面因素影響，在CT引導(dǎo)下將放射性核素粒子在經(jīng)皮穿刺注射到肺內(nèi)病灶周圍，術(shù)中通過探針來定位肺結(jié)節(jié)。這種方法對于較表淺的病灶定位較準(zhǔn)確，但設(shè)備要求特殊，價格昂貴，存在職業(yè)暴露的風(fēng)險，且對于較深的肺結(jié)節(jié)定位模糊，限制其在臨床上的使用。

2 金屬材料介導(dǎo)定位的方式

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺Hookwire針定位技術(shù)與Hookwire定位技術(shù)為兩種主要定位方式，在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用，且臨床應(yīng)用越來越廣泛。

2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺Hookwire針定位技術(shù)的優(yōu)勢及存在的不足

優(yōu)勢：沙阿（Shah）首先將其應(yīng)用于周圍孤立性肺結(jié)節(jié)的胸腔鏡術(shù)前定位[18]。Hookwire定位針前端為倒鉤，后連接金屬線。在CT下通過套針經(jīng)皮穿刺后釋放鉤子固定在結(jié)節(jié)周圍。Hookwire最早應(yīng)用在乳腺定位，是由外面套管針和帶金屬線的金屬鉤組成的，在手術(shù)中能夠依據(jù)定位鋼絲快速地辨別出病灶的位置和深度。術(shù)者在術(shù)中將定位鋼絲提起后，有利于確定切緣位置。依據(jù)定位針引導(dǎo)，讓醫(yī)師能夠快速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短術(shù)中等待時間。黃浩哲等[19]對2013年1至6月行VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位患者170例研究中，170例患者共有191個SPN，病灶平均最大徑（13.5±6.4）mm，191個SPN全部成功定位，2例患者發(fā)生鉤子脫落，定位時間平均為11 min，且191個結(jié)節(jié)均獲得病理診斷，惡性率為75.9%。李冬等[20]報道對98例肺部小結(jié)節(jié)的患者行術(shù)前CT引導(dǎo)HookWire穿刺定位，共定位114顆肺部小結(jié)節(jié)，定位成功率98.2%，肺部結(jié)節(jié)直徑（6.9±2.1）mm;胸膜下距離（9.5±6.9）mm。定位時間19～30 min。其中22例患者出現(xiàn)少量氣胸（22.4%）;11例患者出現(xiàn)少量出血（11.2%），3例患者出現(xiàn)鉤線脫落（3.1%），2例患者中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率2.0%?？梢奌ookwire定位方法操作簡單，快捷，定位精確，有效，定位成功率在58.0%～97.6%[21]，因此成為目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法。

Hookwire定位技術(shù)也存在著不足之處包括：（1）金屬絲移位甚至脫落是HookWire穿刺定位失敗的主要原因，有報道Hookwire針脫位移動率高達(dá)20%，錨針脫位的相關(guān)因素包括定位的深淺，患者的體位、咳嗽、氣胸、肺萎陷等，黃小燕等[22]通過研究認(rèn)為采用雙鉤HookWire定位可明顯的降低定位脫落的風(fēng)險。（2）術(shù)中過度提拉金屬絲，錨鉤銳利的邊緣對肺組織的切割作用，也會導(dǎo)致錨鉤脫落，甚至損傷血管引起肺內(nèi)血腫的發(fā)生，因而在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)避免過度提拉金屬絲。（3）術(shù)中在使用切割閉合器行病灶部位的楔形切除時，應(yīng)避免切斷金屬絲，黃偉釗等[23]報道術(shù)中使用切割縫合器時意外切斷Hookwire，斷端回縮于肺組織內(nèi)，須中轉(zhuǎn)開胸取出。（4）氣胸、出血和疼痛也是HookWire定位后常見的并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行HookWire定位操作過程中，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備胸腔閉式引流包，尤其是對于有肺氣腫病史的患者應(yīng)避免反復(fù)的進(jìn)出針，減小氣胸發(fā)生的幾率，對于緊貼主動脈弓等大血管的結(jié)節(jié)，應(yīng)避免損傷到血管。穿刺成功后，限制患者活動，避免劇烈咳嗽的反應(yīng)，盡量縮短手術(shù)銜接期，在翻身擺體位時注意保護(hù)帶鉤鋼絲，以免帶鉤鋼絲脫落移位。

2.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微彈簧圈定位

CT引導(dǎo)下經(jīng)穿刺針向肺部小結(jié)節(jié)病變位置放置金屬彈簧圈，彈簧圈是一種能夠安全用于人體內(nèi)的材料，以周圍的人造纖維毛構(gòu)成，在置入肺中時需要呈螺旋狀進(jìn)行置入。在CT引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確定位出病變部位，而且彈簧圈具有固定可靠、不易脫落等優(yōu)點，在術(shù)中依據(jù)不透X線的彈簧圈實時定位病灶位置，降低在探查時受到的損傷，而且還能夠依據(jù)術(shù)中病理情況決定手術(shù)方式，減少了大面積地切除，對機(jī)體創(chuàng)傷比較小，患者容易接受。國外研究等[24]顯示首次使用微彈簧圈定位肺內(nèi)病灶。微彈簧圈的定位方法通常采用“兩步釋放法”，即CT定位后將微彈簧圈的前半段在肺內(nèi)結(jié)節(jié)周圍（<5 mm）釋放定位，余下部分在臟層胸膜外釋放，這樣術(shù)中可以看到臟層胸膜表面的線圈、定位穿刺點。陳應(yīng)泰等[25]于2015年2月至2017年10月間對235例肺小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位，根據(jù)結(jié)節(jié)是否為單發(fā)分為：單發(fā)結(jié)節(jié)組184例，多發(fā)結(jié)節(jié)組51例，多發(fā)結(jié)節(jié)組對126枚結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位，平均定位時間30.6 min，46例患者成功（90.2%），5例微彈簧圈脫位;單發(fā)結(jié)節(jié)組平均定位時間19.9 min，174例患者成功（94.6%），6例微彈簧圈脫位?？梢奀T引導(dǎo)下微彈簧圈定位也是有效的定位方法。然而，微彈簧圈價格較貴，大大增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)學(xué)者的大量研究證實，自制一級微銅圈作為微彈簧圈的替代品，對機(jī)體的影響比較小，且具有明確的抗栓塞效果和良好的生物相容性[26]。

3 影像學(xué)介導(dǎo)的優(yōu)缺點

3.1影像學(xué)介導(dǎo)包括電磁導(dǎo)航支氣管鏡及術(shù)中超聲定位技術(shù)兩種定位方法，盡管如此，臨床對以上兩種定位方法沒有明確介紹，現(xiàn)診斷其優(yōu)缺點進(jìn)行講述

電磁導(dǎo)航支氣管鏡為胸部CT檢查主要方式，其應(yīng)用范圍以及存在的不足的內(nèi)容包括：電磁導(dǎo)航支氣管鏡（Electromagnetic Navigation Bronchoscopy，ENB） 是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，通過計算機(jī)軟件將患者高分辨胸部CT檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建產(chǎn)生虛擬支氣管樹圖像，引導(dǎo)可曲式支氣管鏡到達(dá)病灶精確定位。2005年該項技術(shù)首次在美國應(yīng)用于臨床[27]。目前，ENB技術(shù)臨床應(yīng)用范圍包括：①肺部周圍型疑難病灶的診斷;②縱隔及氣管旁淋巴結(jié)腫大的診斷;③肺周圍型病灶的介入治療;④胸腔鏡手術(shù)中的病灶定位。KRIMSKY等[28]成功實施了ENB引導(dǎo)下染料標(biāo)記病灶，然后在胸腔鏡下對標(biāo)記的病灶進(jìn)行切除。Sun等[29]報道了1例ENB導(dǎo)航下聯(lián)合Hook-wire進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)的亞甲藍(lán)染色定位。可見ENB技術(shù)在肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位上是具有一定的實用性的。作為一項支氣管內(nèi)的介入診療技術(shù)，在支氣管分布稀疏的肺外周區(qū)域依然是ENB的“盲區(qū)”。ENB檢查術(shù)過程中患者的咳嗽反射和呼吸運(yùn)動會干擾導(dǎo)航操作，影響導(dǎo)航的成功率。此外ENB設(shè)備高額的購置成本和耗材價格，復(fù)雜的操作技術(shù)限制了該項技術(shù)在臨床應(yīng)用中的普及。

超聲定位技術(shù)是一種低費用及無額外疼痛的定位手段，在萎陷的肺組織中對周圍型肺組織及肺門的實性病灶能獲得較好的超聲影像。王玉濤等[30]報道術(shù)前胸部CT診斷肺部小結(jié)節(jié)86枚，其中最大直徑<5 mm的結(jié)節(jié)3枚，5～10 mm的結(jié)節(jié)52枚，10～30 mm的結(jié)節(jié)31枚;63枚結(jié)節(jié)深度為≤2 cm，23枚>2 cm。經(jīng)術(shù)中超聲檢查明確其確切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因肺部彌漫性肺氣腫或肺大皰的影響導(dǎo)致定位失敗，超聲定位操作時間5～10 min，平均7.3 min?？梢娦g(shù)中超聲定位技術(shù)也是一個可行的定位手段，但對超聲檢查操作技術(shù)要求高，受患者肺部情況的影響大。

綜上，肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位可縮短胸腔鏡術(shù)中探查病灶時間，可把握最佳治療時機(jī)，同時具有準(zhǔn)確定位優(yōu)點?？勺畲蟪潭缺苊庵修D(zhuǎn)開胸，能夠?qū)κ中g(shù)切除范圍擴(kuò)大，臨床應(yīng)用價值較高。盡管如此，術(shù)前定位也存在缺陷，因此，在進(jìn)行臨床操作時應(yīng)依據(jù)患者具體狀況選擇合適定位方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率。相信隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，會有越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)臨床診斷中。

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（收稿日期：2020-11-10）